儿童白内障手术时机及术后视功能恢复的研究进展

1、儿童白内障手术时机及术后视功能恢复的研究进展     “视觉2020，全球行动消灭可避免盲，享有看见的 权利”,儿童白内障是世界儿童致盲的主要眼病,是“视 觉2020”的重要部分。儿童白内障治疗的目标不仅是有 效摘除白内障，更是希望能带来良好的视力和双眼视 功能，因此，早期发现并选择合适的手术时机及术后弱 视的综合治疗对于视力恢复至关重要。本文就儿童白 内障手术时机、人工晶体植入及术后视功能恢复的研 究进展做一简要回顾.    国外报道，儿童白内障的患病率约为0.12 0.601，2。而国内普查患病率约为0.50。

2、儿童白内障 是发展中国家儿童致盲的最重要因素,在发达国家,则 是致盲的次要因素。儿童白内障常见有先天性白内障、 发育性白内障、外伤性白内障,较少见的则由辐射、全身 代谢失调、皮质类固醇药物使用等引起.    1.儿童视功能发育 新生儿出生后的视觉发育迅速，新生儿视力大约为 001，6个月时提高到008左右，1岁时大约为01，3岁 左右视力达10，出生3个月的婴幼儿已具有一定的双 眼视功能，至出生6个月时已具有相当好的双眼视功能 和立体视功能；解剖学的研究表明：出生后1年内视皮 层神经原迅速成熟，人类视觉发育的最敏感期是在出生 后6个月至1年3，而敏感期一直维持到9

3、12岁。在视 觉系统发育的敏感期，任何因素的干扰均可引起视功能 发育障碍，导致弱视的形成，最终影响视力和视功能.    2.儿童白内障手术时机选择 目前普遍认同的白内障手术指征是:>3mm的中 央白内障；致密的核性白内障；一眼白内障已摘除，另 一眼白内障影响检查眼底或妨碍患儿进行屈光检查； 与斜视和/或弱视相关的白内障；部分混浊的白内障视 力<0.4。但也要因人而异，因为白内障术后的调节力丧 失比部分白内障更影响视功能.    本世纪70年代的学者认为白内障手术应于患儿 36个月时进行较为合适。目前较为一致的观点认为在允许

4、的条件下应尽早手术。在单双眼白内障手术时机 的判断上，lundvall等4分别对双眼白内障和单眼白内 障手术患儿进行了49年的随访，双眼白内障患者在 出生后68周内经手术后有可能获得较好的视力,但是 出生后1周接受手术者易发生慢性青光眼。wright等5 人也证实了儿童白内障于生后9周内手术的儿童60% 存在融合视力，birch等6人证实6周前行白内障手术治 疗视力可达20/40，但目前国内外多数学者认为对于单 侧白内障来讲，应在出生后612周内手术以最大限度 的减少单眼剥夺的影响，对于双眼白内障，出生后23 个月内进行手术可取得良好的视功能.    眼球震颤是双

5、眼剥夺性弱视的标志，其出现表明 儿童固视反射发育的临界期已过，黄斑的稳定固视将 不再发育，眼球震颤的存在极大降低了双眼视功能恢 复的可能性。在早期双眼白内障，眼球震颤在视功能预 后起着决定作用。robb和petersen7研究证实在手术前 已经存在眼球震颤的儿童白内障术后视力较差.    markham等人8也对37个月婴儿双眼白内障的视力 进行回顾性研究，同样证明早期双眼白内障远期视功 能较差与手术前、手术后的眼球震颤的存在相关.    3.人工晶体（intraocular lens，iol）植入 3.1人工晶体植入时机 人工晶状体

6、的植入使儿童白内障的手术效果明显 提高，可以达到术后屈光矫正、减少物象差、增加视力 的作用。在儿童视觉发育的关键期,及早行白内障摘除及 人工晶状体植入越来越为广大医师和患儿父母所接受9， 然而植入iol手术时机仍是值得探讨的问题，zwaan等 10对276位216岁儿童白内障iol植入术后视功能进 行研究，结果表明术后视功能恢复良好。gimbel11报道3 岁以后儿童双眼植入iol安全有效，对于小于2岁的 儿童考虑到儿童眼球发育及双侧无晶状体，则对其进 行眼镜屈光矫正，患儿可以耐受并且取得了较好的治疗效果。lambert12等人回顾性研究证明儿童单眼先天性 白内障在6个月内行白内障手术后联合人

7、工晶体植入 术和角膜接触镜两组的矫正视力相似，并且在任意一治 疗组都只有约25的儿童取得了20/40或更好的视力， 然而，尽管这些儿童都一次甚至更多次行手术治疗（儿 童在植入人工晶状体组平均行1.1次再手术治疗，角膜 接触镜矫正组平均只有0.36次再次手术），但在六周内 行手术治疗的儿童达到20/40的视力或更好视力比率 明显增高。对小于1岁的双眼先天性白内障患者行iol 植入，crouch等13研究表明这部分患儿可以得到良好的 视功能恢复。对于儿童白内障眼，何时植入iol一直是 受关注的问题。由于儿童年龄越小，其眼球发育越快，因 此多数学者仍然认为i0l应在2岁以后植入. 

8、0;  3.2人工晶体植入度数选择 由于儿童的视觉系统有一个不断发育的过程，其 屈光度在短时间内发生很大变化，而人工晶状体植入 后的屈光度不能随其变化，这就给人工晶状体屈光度 的选择造成很大困难。对于人工晶状体植入眼的屈光 度的选择，国内外作者意见不尽一致。有的作者14认为： 由于术后近视化的原因，术后应保留一定程度的远视， 可选择欠矫的iol屈光度；而另些作者15认为术后还需 积极的弱视治疗，主张给患儿植入高屈光度数的iol， 使患儿获得更好的近视力，尤其是无调节力的iol眼， 这样才有利于患儿的视功能恢复。国内多数作者16主张： <3岁患儿植入人工晶状体应谨慎进行，34岁患

9、儿应 欠矫2.00d，57岁患儿应欠矫1.00d，8岁者应足矫， 单眼白内障患儿适当参考对侧眼的屈光度,使屈光参 差<3.00d，不足部分用框架眼镜矫正以便获得较好的 双眼单视和立体视。flitcroft等17主张给48周婴儿行 人工晶状体时应欠矫6.00d，对于24岁患儿，可在矫 正到相当于对侧眼屈光状态所需的度数上减去1.25d， 对410岁患儿，以矫正到对侧眼屈光状态所需的iol 度数为标准，10岁以上患儿，则在避免造成双眼屈光参 差的前提下尽量矫正到正视.    总之，儿童的视觉系统仍处在发育过程中，所以目 前普遍认为植入人工晶状体度数上应遵守低度欠

10、矫的 原则，根据患儿不同年龄选择人工晶体的屈光度也不 尽一致，术后及时配戴框架眼镜矫正早期的远视，并且 对患儿积极进行弱视和双眼视功能的训练，这样才能 建立良好视力及视功能.    4.术后长期治疗 4.1术后并发症 儿童白内障术后后囊膜混浊为最常见的并发症，也是儿童白内障术后阻碍视力恢复的主要原因，传统 的治疗方法是用yag激光切开后囊，方法虽然简单易 行，但要患儿的固视配合，现在部分学者推荐手术中同 时行后囊连续环形撕囊(posterior continuous cricular capsulorhexis，pccc)加前段玻璃体切除术有效的减少 混浊囊膜对视

11、力恢复的影响。儿童白内障手术中及术 后炎症反应较成人重，因此术后散瞳、局部及全身给予 激素治疗，可有效控制炎症反应。iol偏位、夹持，术后 虹膜粘连、瞳孔变形，也是由于儿童术后炎性反应重， 虹膜与后囊粘连和纤维增生机化牵引所致。预防的关 键是术中减少损伤，人工晶状体尽量植入囊袋内。其他 的并发症还有眼大泡性角膜病变、虹膜萎缩、眼内炎、 瞳孔阻滞性青光眼、斜视等.    4.2术后弱视训练的综合治疗 人类视觉系统对形觉剥夺可产生敏感反应。这种敏 感反应在出生后的有限时间内出现，这段时间称敏感期， 是弱视发病的危险期，也是治疗弱视的最佳时期18。前文 提到人类视觉发育

12、的最敏感期是在出生后6个月1年 间，而敏感期一直维持到912岁，因而弱视训练是长 期过程，需要患儿及家长的长期配合.    4.2.1术后屈光矫正 弱视治疗中很关键的一步就是屈光矫正，对于无 晶体眼矫正的方法有角膜接触镜、框架镜及压贴镜，角 膜接触镜因患儿年龄小配戴困难、角膜并发症多等问 题已被逐渐淘汰，框架眼镜因有减小周边视野、高度远 视镜片的中心轴不能与患儿视轴完全吻合且不能随眼 球转动而移动等弊端，使得大多数患儿不能坚持配戴 19，由于患儿在视觉发育的敏感期缺少适当的视刺激, 植入人工晶状体均采用欠矫的原则20，术后如不及时验 光配镜,患儿不能获得清晰的视觉

13、，因而，术后早期（2 周）验光配镜是治疗过程中关键的一步，直接影响到弱 视治疗的效果.    4.2.2术后弱视训练 单纯术后屈光矫正，而无恰当的弱视治疗，仍然不 能获得良好的视力。我们还要采取综合的方法治疗弱 视，即传统遮盖法加用红光治疗仪,结合精细作业如穿 针、描图、插板，斜视患儿经治疗双眼视力基本相等后， 可行手术矫正.    儿童白内障术后1周开始治疗。常规遮盖健眼,如 果无斜视,对较小的儿童采用遮盖34d打开1d，对较 大的儿童采用遮盖56d打开1d的方法。如伴有斜视， 采用较小儿童健眼遮盖34d、患眼遮盖1d，较大儿童 健

14、眼遮盖56d、患眼遮盖1d，对伴有眼球震颤的患儿可采用半透明物遮盖。另外对视力较差的患儿应嘱其 家长注意由于视力差造成的安全问题，且每2周复查1 次，复查时检查双眼的视力及注视性质.    由于先天性白内障患儿注视性质多为非中心注 视，所以对每位患儿均采用患眼红光闪烁的方法，每天 3次,每次10min，并根据具体情况进行调整。采用视刺 激疗法治疗时可根据患儿的兴趣全选或选用一种方 法。最终希望患儿在提高视力的同时建立良好的同时 视、融合功能及立体视功能.    5小结随着儿童白内障治疗技术的发展，在全身 情况允许的条件下，尽早行儿童白

15、内障摘除术及选择合 适时机植入人工晶状体，好的视力是产生融合和立体视 觉的必备条件，及时治疗并发症、配戴合适的矫正眼镜 使视网膜能获得清晰的物像；遮盖法使双眼视力接近均 衡，训练单眼注视运动；增视后像疗法、闪烁红光、海丁 格刷等弱视仪治疗，可促进旁中心注视转为中心注视， 综合治疗可以在短期内强化训练，使视觉不断得到刺激 和加强，从而显著提高疗效。因此综合治疗并坚持弱视 训练对于白内障儿童的视功能恢复至关重要.    参考文献 1.lambert sr，drack av.infantile cataracts.surv ophthalmol，1996，40（6）:4

16、27.  6.birch ee，swanson wh，stager dr，et al.outcome after very early treatment of dense congenital unilat eral cataracts.invest ophthalmol vis sci，1993，34 （13）:3687.    2.hosal bm，biglan aw，elhan ah.high levels of binocular function are achievable after removal of monocular catara

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