黄石公共场所卫生行政许可_第1页
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文档简介

1、黄石市公共场所卫生行政许可申 请 书申请单位申请日前黄石市卫生和计划生育委员会制申请单位名称经济类型单位地址组织机构代码法定代表人及联系方式单位负责人及联系方式联系人及联系方式职工人数应体检 人数固定资产万元经营场所面积竣工验收 认可书号原卫生许可证号申请许可项目卫生许可类型 口新发口变更口延续口注销口遗失损毁补证主 管 部 门 意 见（公章）年月日受 理 日 期卫生监督员年月日经 办 卫 生 监 督 员 意 见卫生监督员年月日科 室 意 见年月日分 管 局 长意 见年月日局 长 意 见年月日卫 生 监 督 机 构 审 批 监 督 项 目（公章）年月日发 证 日 期 及 编 号年月日编号有效期

2、限年月日至年月日申 请 材 料 及 保 密 要 求序号材料名称页数保密要求1公共场所卫生许可证申请书2属新、改、扩建工程的，须提供建设项目设计卫生审杳认可书与 建设项目竣工卫生验收认可书3法定代表人或者负责人身份证明复印件（如申请人委托代理人办理卫生许可事项时，还应提供委托代理证明）4经宫场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图和周围环境条件 资料；5公共场所卫生检测或者评价报告6公共场所卫生管理制度、卫生管理组织、卫生管理人员资料7从业人员健康证明和卫生知识培训合格证明复印件或名单8单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件9经营场所场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）10卫生

3、行政部门要求提供的其它有关资料卫生 设施序号项目1消毒设施：2清洗水池设施：3保洁设施：4布草间设施：5预防控制病媒生物设施：6空调设施：7垃圾存放设施：8工作服：9其它设施：申请单位保证书本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料完全真实、合法，所附资料中 的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此产 生的一切后果。申请单位签章申请单位法定代表人：申请单位负责人：年 月曰年 月日填写说明1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象， 空格处以“无”字填写，所提供的资料一律采用A4 纸（图纸除外）打印。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、申请单位名称（字号）按工商行政管理部门预先核准通知填写。5、经济类型填写国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有 限、私有、其它内资、港澳台投资、 中外合作、中外合资、外商独资。6地址填写详细市名、路名、门牌号或乡镇名、路名、门牌号及行 政村名。7应体检人数指从事直接

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