感觉过敏型腕管综合征一例的诊治体会

1、感觉过敏型腕管综合征一例的诊治体会廖晓辉腕管综合征(CTS)是周围神经卡压中最常见疾病之一，发病率高达105/10万1。任何急性或慢性原因导致腕管内压力增高或者神经本身的病变，导致正中神经受到卡压而发生的功能障碍。患者年龄40-60岁，女性好发，多为优势手，双侧也不少见。手部麻痛，以桡侧三指半指为主；有夜间麻醒史，甩手后缓解。大鱼际肌萎缩，拇对掌功能受限。Phalen试验、两点辨别觉试验及腕部正中神经Tinel征阳性。腕管综合征通常表现为桡侧3指半的刺痛觉减退或消失，对于正中神经支配区刺痛觉过敏相对少见，顾玉东报道发生率约5%，现就一例感觉过敏型腕管综合征的诊治体会如下：病例简介陈某，女，56

2、岁，患者双手麻痛1年余，右手较重，有夜间麻醒史，活动后减轻，偶有前臂酸痛不适，近2月来症状加重就诊。专科查体：右手大鱼际肌肌萎（+），肌力3+级，拇对掌中度受限；左手大鱼际肌肌萎（-），肌力4级，拇对掌可。双侧桡侧三指半皮肤刺痛过敏，尤以指尖为甚。腕部Phalen试验、腕部正中神经Tinel征阳性。双上肢Hoffman征（-）。肌电图提示双侧腕管综合征电生理表现（右侧为重度，左侧为轻度）；诊断为“双侧腕管综合征（右侧为甚）”。患者在臂丛神经阻滞麻醉下行左侧腕管切开术+正中神经松解术。采取常规腕掌部鱼际纹旁小切口，直视下于切开屈肌支持带，并适当切断前臂浅筋膜。术中切开增厚的腕横韧带后发现正中神经

3、肿胀，局部压迹明显，呈瘤样膨大，与周围神经粘连明显。腕管内无肿块等内容物，滑膜无炎性改变。松解正中神经后，电刺激正中神经腕部，拇短展肌记录CMAP。术前正中神经-拇短展肌CMAP的潜伏期为7.8ms,腕管切开正中神经松解术后潜伏期为5.2ms；正中神经拇短展肌CMAP的波幅为4.8mv,腕管切开正中神经松解术后波幅为7. 36mv。证实减压有效。术中探查正中神经返支有无卡压，正中神经外膜不作切开及束间松解，仅在神经外膜下注射醋酸曲安奈德注射液。术后手麻痛加剧，功能受限，握力减退。专科查体：右手大鱼际肌肌萎（+），肌力3-级，拇对掌受限；腕部正中神经Tinel征阳性。无夜间麻醒史，晨起手部麻木感

4、，尤其掌心，轻轻触碰有触电感，重压按摩有麻痛感。右手触碰物件有针刺样的剧烈麻痛，有时伴肌肉颤抖；平时麻痛部位集中在1-4指尖部及1-5手指近端指横纹处,大鱼际麻痛最剧烈,轻轻触摸触电感。术后高频超声提示正中神经腕管入口处疤痕卡压，卡压处明显变细，两端神经肿胀变粗（水肿或神经瘤）呈葫芦状卡压，近端神经横截面积0.36cm2，远端0.22 cm2，（正常正中神经横截面积0.12cm2，国外报道为0.09 cm2），并且合并正中神经变异，正中神经尺偏，腕横韧带完全开放。进一步证实减压彻底和存在误伤神经可能。术后门诊随访，予以口服四联药弥可保、地巴唑、维生素B1、维生素B6)营养神经、西乐葆止痛对症治

5、疗，同时腕管局部封闭治疗数次未见好转。继续康复治疗6个疗程，方案为：激光照射+动态干扰电疗仪（辅助体外药物，醋酸曲安奈德抗炎）+物理脱敏治疗。辅以心理干预,中医辩证施治等。康复治疗后大鱼际疼痛大于麻木，掌心麻木感，小鱼际麻木但不敏感，天冷麻疼加剧，尤以大鱼际为甚。术后随访2年麻痛症状与手功能比术前更严重。讨论结合本例患者术前、术后临床症状考虑感觉过敏型腕管综合征可能。顾玉东2等报道，过敏型CTS即使重度亦先予保守治疗，无效时再考虑手术治疗。对刺痛过敏型的腕管综合征，需谨慎选择手术治疗。既使应用手术治疗其主要方法是切断屈肌支持带及神经外膜下注射确炎舒松，特别注意对神经及其外膜的保护，包括避免内窥

6、镜插人时对神经干的过重刺激及开放性手术时避免损伤掌皮支，任何破坏神经外膜的完整性都是有害的。顾玉东3等同时提出感觉过敏型腕管综合征的治疗方案为: 早期感觉过敏型腕管综合征:仅有刺痛过敏，无肌肉萎缩，无拇对掌活动障碍，电生理检测为感觉传导异常者。治疗方法应首选腕管内局部封闭；(2)中、晚期感觉过敏型腕管综合征:除刺痛觉过敏外，有肌肉萎缩(中期)，有拇对掌功能障碍晚期)。电生理检测运动传导障碍(中期)或大鱼际肌出现纤颤波(晚期)。治疗方法先进行腕管内注射激素治疗，2次注射无效后可考虑手术治疗。强调术中应保护神经及其外膜的完整性，神经外膜下注射激素是重要的保护措施。回顾治疗环节如下：术前诊断：病史特

7、点：患者中年女性，双手麻痛，有夜间麻醒史。首先考虑腕管综合征。体格检查：右手大鱼际肌肌萎（+），肌力3+级，拇对掌中度受限；左手大鱼际肌肌萎（-），肌力4级，拇对掌可。双侧桡侧三指半皮肤刺痛过敏，尤以指尖为甚。腕部Phalen试验、腕部正中神经Tinel征阳性。考虑正中神经在腕部卡压所致。神经-肌电图提示双侧腕管综合征电生理表现（右侧为重度，左侧为轻度）；CTS的诊断主要根据这三条诊断基本成立。但术前存在双侧桡侧三指半皮肤刺痛过敏，尤以指尖为甚这一重要体征，且术前未采取封闭治疗。鉴别诊断: 本病需与旋前圆肌综合征、肘管综合征、胸廓出口综合征、颈椎病等疾病进行鉴别。颈椎病所致的上肢麻痛表现为根性

8、痛，是由于某一个或数十神经根受压引起的，麻木、疼痛的范围可在腕部以上，臂丛牵拉试验（+），颈部常表现出一定程度的症状和体征，这些临床表现与腕管综合征截然不同。胸廓出口综合征以手部及前臂尺侧麻木为主，可伴有夜间麻醒史，锁骨上Tinel征（+），Wright试验、Adson试验（+）。肘管综合征可伴有夜间麻醒史，尺侧一指半麻痛，腕部Phalen试验（+），肘部Tinel征（+），爪形手畸形，夹纸试验（+），手内在肌萎缩。旋前圆肌综合征可伴有夜间麻醒史，桡侧三指麻痛感，前臂近端Tinel征（+），大鱼际肌萎缩。本综合征常合并旋前圆肌综合征、肘管综合征、胸廓出口综合征、颈椎病等。有两种或两种以上病变重

9、叠时，称为双重挤压综合征或者多卡，电生理学检查的目的之一便是确定损害范围， 同时排除伴有全身疾病，如糖尿病、风湿或类风湿、雷诺现象、痛风、滑膜炎，囊肿等，因此需要进行全面系统的检查，必要时做肌电图检查及其它相关检查，以明确诊断。术中注意事项：手术治疗关键是彻底切开腕横韧带，术中将鱼际肌间健膜及前臂远端深筋膜同时切开。关于正中神经的处理，原则上应不干涉神经血供，除非神经瘤十分明显仅作神经外膜减压，或神经外膜下注射激素类药物以防创伤性水肿及粘连。术中应注意以下几点:(1)正中神经在腕掌部存在变异可能，同时还需要注意正中神经掌皮支，以免误伤造成神经瘤；(2)术中无创操作，避免牵拉、止血等误伤神经。彻

10、底切开腕横韧带，不需切除或者修复；(4)探查腕管内有无肿块及占位；(5)伴有大鱼际肌萎缩的腕管综合征，术中必须探查松解正中神经返支；(6)原则上不切开神经外膜，除非神经瘤特别明显，仅作神经外膜下局部封闭；切口止血引流彻底，以免疤痕再次压迫；切口柱状痛及瘢痕痛的预防及处理。体会：感觉过敏型腕管综合征诊治需要详细专科查体，规范化保守治疗，慎重选择手术，否则后果不堪。对于如何对刺痛过敏感觉的定量定性研究及感觉过敏型腕管综合征的机制，最佳治疗方案等任重道远。参考文献1 Haider N. Mekasha D, Chiravuri S, et al.pulsed radiofrequency of the median Nerve under ultrasound guidance. Pain Physician, 2007. 10(6):765-7702 顾玉东，陈德松，史其林，等.腕管综合征128例分析.中华手外科杂志,2006;22(5):28