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文档简介

1、广东省食品生产加工小作坊登记证延续申请书（填写范本）申请单位名称地 址负 责 人联 系 电 话填 表 日 期 填写食品小作坊登记证的登记名称 填写小作坊实际生产经营场所的详细地址，应与个体 工商户营业执照上的登记场所一致 负责人姓名 负责人的有效联系电话，包括手机和固定电话 ××年××月××日（提交申请的日期） 广东省食品药品监督管理局制单位名称填写食品小作坊登记证的登记名称生产地址填写小作坊实际生产经营场所的详细地址，应与个体工商户营业执照上的登记场所一致负 责 人负责人姓名联系电话负责人的有效联系电话身份证号码负责人身份证号码联

2、系 人负责人或被委托人姓名联系电话负责人或被委托人的有效联系电话传真电话负责人的有效传真电话登记证编号GD44×××××××××原有效期至××年××月××日食品种类及包装情况糕点道滘裹蒸粽(散装)、沙琪玛；肉制品(道滘肉丸)(食品种类按照食品生产许可的分类原则划分，不能填写列入广东省禁止食品小作坊生产加工和东莞市食品生产加工小作坊禁止生产食品种类目录的食品种类；食品种类后面列出具体食品名称；包装情况如为散装应在食品名称后注明“散装”。食品小作坊不

3、得分装、委托加工及接受委托加工。)执行标准GB/T 20977-2007 糕点通则；SB/T 10610-2011 肉丸（填写执行标准号及名称）生产场所面积×××平方米仓库面积×××平方米从业人员总数主要从业人员姓名身份证号码是否有健康证（如实填写）设施设备明细（可另附页详细说明）参考格式见附件3-1（详细列出小作坊所用主要设施、设备、工具的名称、规格/型号、数量等信息）原辅料、食品添加剂、包装材料明细（可另附页详细说明）参考格式见附件3-2（详细列出小作坊生产加工食品所用原料、辅料、食品添加剂（含食品用香料、食品加工助剂）的标准名称

4、或通用名称；食品添加剂应注明使用范围和使用量；包装材料按材料的材质列出，材质种类包括：纸、竹、木、金属、搪瓷、陶瓷、塑料、橡胶、天然纤维、化学纤维、玻璃、复合包装材料等）生产场所的卫生与安全情况说明（可另附页详细说明）参考格式见附件3-3（小作坊应结合自身卫生与安全情况进行说明，说明内容可参照广东省食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例第八条的要求）提交的资料目录请在所提供资料前的内打：1.广东省食品生产加工小作坊登记证书复印件2.个体工商户营业执照复印件；3.小作坊经营者身份证复印件；4.直接接触入口食品生产加工的从业人员健康证明复印件；5.所生产食品的工艺流程图及生产场所平面图；6.生产加工场所的产权证明或租用合同复印件；7.当地村（社区）组织提供的允许食品小作坊使用场所的证明；8.委托书和被委托人的身份证件复印件（委托小作坊内其他从业人员办理的需提供）。保证申明本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人资质符合食品安全法和广东省食品生产加工

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