卵巢子宫内膜异位症（第三部分）.docx

1、卵巢子宫内膜异位症(第三部分)子宫内膜异位到子宫腔以外部位生长,出现反复周期性出血，并形成 疾病，出现症状等，即可诊断内异症。卵巢为子宫内膜最易侵犯的部位, 约80%的子宫内膜异位症为卵巢子宫内膜异位症(Endometriosis of the ovary );临床上俗称卵巢巧克力囊肿”。但卵巢巧克力囊肿和卵巢子宫内 膜异位症不能视为同一个疾病，因黄体囊肿及卵泡囊肿出血也能形成外观 似巧克力样的囊肿，故确切的称呼应为卵巢子宫内膜异位囊肿。第三节病理学子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织异位到子宫腔以 外而言，其主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢苗体激素的变化而 发生周期性的出血,血

2、液、分泌液及组织碎片聚集在组织间隙内，血浆及 血红蛋白缓慢吸收，病灶周围产生类似感染炎性的反应，纤维组织增生、 粘连以致在病变区形成紫褐色斑点或小泡,甚至发展为大小不等的紫蓝色 实质结节或包块，这种在局部形成的一个内容物为经血的囊性肿物，就是 我们常说的子宫内膜异位囊肿。()大体所见子宫内膜种植于卵巢表面时，病变多位于卵巢凸面游离缘和侧面，形 态差异较大。病灶微小时仅针尖、米粒大，早期病灶呈红色至紫蓝色不一， 向表面膨隆或囊性突起，也可直接深入卵巢皮质，在皮质内形成小腔,夕卜 观呈局部棕黄色、褐色,也可无异常改变。老病灶体积增大,表面有皱纹 和纤维粘连，异位的子宫内膜向卵巢内种植，经反复的月经

3、周期反应，促 使血滁留而形成血性囊肿,囊内储存暗紫色粘稠而很少凝固的经血,因而 被称巧克力囊肿。卵巢子宫内膜异位囊肿常多个，剖面呈紫蓝色斑点状, 少数囊肿直径可达15 20cm。陈旧性囊肿表面显示纤维素性粘连，由于 月经期子宫内膜异位囊肿内血液外溢，并释放含铁血黄素及纤维素性渗出， 致使其与临近结构粘连,严重者可与输卵管、阔韧带及子宫紧紧粘连。囊 壁在早期较薄，晚期则因纤维化而明显增厚，剖面常见囊壁粗糙，伴有程 度不等血凝块或充盈粘稠的血液。（二）腹腔镜所见子宫内膜异位症在腹腔镜检查下分为有色素型、无色素型及潜在型3 种，并各有特点。色素型易于识别，深的色素沉着是组织反复出血及血红 蛋白沉着而

4、发生的颜色改变。无色素型病灶在腹腔镜下表现形态多样，分 为白色不透明病变、火红色病变、腺样病变、卵巢周围粘连等。卵巢子宫内膜异位囊肿在腹腔镜下可见囊壁厚，呈蓝白色，或隐约的 咖啡色,与周围组织多有粘连，表面可见蓝色或咖啡色斑块。如镜下见到 卵巢囊肿表面光滑、活动、无粘连，囊肿穿刺可见棕色粘液多可诊断。由 于镜检可直视盆腔病变，并同时行活检及包块穿刺，故为诊断内异症可靠 有效的检查手段。（三）光镜所见内异症病灶在显微镜下可见4种基本结构：子宫内膜上皮、腺体或腺 样结构、内膜间质及出血灶，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿组织中包含3 种形态：囊壁内衬上皮，形态类似子宫内膜腺上皮；子宫内膜间质细胞； 伴有

5、新鲜或陈旧性出血,可见到红细胞、含铁血黄素沉积，或吞噬含铁血 黄素的巨噬细胞。另外可见炎性细胞浸润及不同程度的纤维组织增生，内 膜周围可出现组织水肿、透明变性、纤维化等形态改变。子宫内膜间质与 周围的卵巢间质之间清楚的分界通常明显。这种结构易于诊断。有时子宫内膜上皮减少到不可描述或变形，而形成单层立方细胞,这 种上皮如果萎缩，则可类似于单纯性囊腺瘤。胞质也可能为少见的嗜酸性， 核一般位于细胞的下半部，也可在细胞的中央，可以显示一定的多形性。 若看到子宫内膜间质细胞，即使数量很少，也足以诊断子宫内膜异位症。不典型内膜组织形态常表现为：内衬上皮脱落,或仅见到少数不完整 的上皮,看不到内膜间质或出现

6、不典型内膜间质,只能见到含铁血黄素物 质沉积。卵巢异位的内膜组织与在位内膜一样有各种不同的功能变化,其 功能主要受卵巢雌、孕激素的调节呈周期性变化。（四）电镜所见Schweppe1981年将内异病灶的超微结构分为3中类型：1. 有囊形成 囊壁由未分化的立方或柱状上皮构成，类似于卵巢生发 上皮性囊肿。特点为：具有胞浆分化极差的扁平腺上皮细胞，核大,无核 膜内折，核通常位于细胞中间，胞浆内有极少的带崎线粒体且异常分布, 内质网有少数管道及小泡，细胞核区有大量溶酶体及嗜饿酸小泡黑体，在 某些较大腺体区，腺上皮胞浆明显减少，有的胞浆内腔隙增大，高尔基复 合体显ZF空泡状变性。2. 有典型的子宫内膜腺体

7、，间质细胞呈现近似正常子宫内膜的周期性 变化。增生早期：内膜上皮分化差，间质细胞胞膜轻微皱褶，线粒体小。 增殖中期：柱状上皮的超微结构完全相似,线粒体较早期发育好。增生晚 期：胞浆丰富，粗面内质网发达。分泌早期：间质细胞核明显弯曲，核膜 呈更多的交叉及"S"型皱褶，此阶段异位内膜组织细胞分化极好，富有线粒 体、粗面内质网及高尔基复合体，细胞核出现典型的核仁管道系统。分泌 晚期：异位内膜组织呈现分泌耗竭的结构特点,线粒体肿胀，腺腔内充满 分泌物。3. 混杂型 同一组织标本不同区域具有不同的结构,有的似第一种类 型，有分化好但无周期性变化，有的呈现增生期的结构特点，但与激素的周

8、期性变化不相应。(五) 免疫组织化学所见异位子宫内膜组织具有与在位内膜一样的固有特性，腺上皮具有苗勒 上皮来源的共有特性，免疫组织化学标记与子宫内膜相似。含有多种酶， 其活性多受卵巢激素所控制。近年来的研究表明，异位内膜与在位内膜在 雌、孕激素受体、免疫细胞、细胞因子及其受体等表达方面存在着一些差 异。1. 一般性特征 异位内膜表达细胞角蛋白(cytokeratine 上皮细胞 膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA )，部分表达癌胚抗原(CEA ) 及不同的黏蛋白。间质细胞表达波形蛋白(vimentin,Vim)。将离体子宫 内膜和异位内膜病灶的内膜腺上皮及

9、间质细胞进行培养,发现正常子宫内 膜存在细胞角蛋白7 ,8 ,18 ,19 ;而异位内膜仅表达低分子量角蛋白18 , 19。异位内膜含有孕激素依赖性的酸性磷酸酶(ACP )及非特异性酯酶 (NSE ),以及雌激素依赖性的碱性磷酸酶(AKP ),但其活性均低于正常 子宫内膜。2. 雌、孕激素受体研究表明异位内膜的ER、PR浓度都明显低于在 位内膜；而且，异位内膜的ER和PR在月经周期中的变化不同于在位内 膜，缺乏周期性变化。在位内膜的ER增生期较分泌期高，而异位内膜正 好相反;异位内膜的PR浓度在增生期虽然低于分泌期，但到分泌期却会 上升至与后者相同的水平。进一步研究发现，ER和PR含量的变化主

10、要表 现在腺体，间质则无明显变化。3. 免疫细胞、细胞因子及受体异位内膜的免疫细胞组成与在位内膜一样，主要由CD45+的T细胞、巨噬细胞、CD56+的大颗粒淋巴细胞、 CD16+的免疫细胞及少量B细胞组成。在月经周期中，这些细胞会发生 周期性变化,从增生期开始逐渐上升，月经期达高峰；而在异位内膜组织 中，这些细胞不发生周期性变化。同时，异位内膜表皮生长因子受体（EGFR ） 浓度比在位内膜低，对EGF的生长刺激作用反应比在位内膜弱。（六）卵巢子宫内膜异位囊肿恶变的病理学近年来,随着临床上越来越多内异症恶变病例的出现，不同病理学家 在掌握标准上不尽相同，使恶变发生率的统计差异较大。Sampson在 1925年提出的卵巢子宫内膜异位症恶变的诊断标准至今仍被公认。即： 在卵巢上见到良性子宫内膜异位症；发生的癌必须是腺癌；必须见到由良 性过渡到恶性的移形区。林密提出的病理诊断必须具有以下依据：标本中