雇主、公众险理赔简述

1、一、我国雇主责任险的由来:1、八十年代初期,为满足对外开放政策的需求而开办.2、参考国际上相关保险的做法 劳工险 雇主责任法3、主要特点对照险种险种保障对象保障对象赔偿规定赔偿规定劳工保险雇主（1）整个就业期间内，雇员遭受人伤伤亡，必须赔偿劳工法规定的金额 。（2）不论雇主有否过失（3）法定保险雇主责任法雇主（1）超过劳工赔偿的那部分赔偿责任。（2）金额由法院判定。（3）责任是无限的。人身意外险被保险人（1）依据保险金额。（2）不使用比例分摊。（3）全天24小时。雇主责任险雇主（1）依据合同约定的赔偿规定。（2）必须有雇佣合同。（3）工作时间。（4）与其职业有关的业务活动。二、雇主责任险的理赔

2、前提条件1、必须有雇佣契约关系。2、工作时间内（包括上、下班途中）。3、应与其职业有关的业务活动。需重点注意方面：1、保单列明的地点（外勤除外，但投保时必须注明）2、是否与其职业有关的活动。如：a、不属雇主或其代表指派的活动。 b、属于雇主或其代表指派的活动。三、理赔范围1 1、被保险人根据雇佣合同应承担的经济赔偿责任：、被保险人根据雇佣合同应承担的经济赔偿责任：a、指突然的、不可预料的意外事故造成员工的人身伤亡而 应承担的赔偿责任；b、患与业务有关的职业性疾病所致伤亡。2 2、根据雇佣合同须承担的医药费：、根据雇佣合同须承担的医药费： 指雇员遭受a与b规定的人身伤残后所需的医药费用。建议：明

3、确在医院对伤病者确定伤残程度之前，医药费用 赔偿以一年为限。3 3、诉讼费用：、诉讼费用：a、诉讼费用必须是合理的。b、凡可调解一般就不应法律诉讼。4 4、上述三项的累计赔偿不得超过保单规定的赔偿限额。、上述三项的累计赔偿不得超过保单规定的赔偿限额。5 5、受害雇员不得直接向保险公司赔偿，但其应是保险赔、受害雇员不得直接向保险公司赔偿，但其应是保险赔 偿的最终受益人。偿的最终受益人。四、除外责任的掌握第4条：被保险人的故意行为或重大过失。1、不能轻易以此拒绝。2、保险人应进行充分的调查、取证、研究后才 能下结 论。3、须报上级主管部门。五、理赔要求：1、为控制理赔的程序及风险，被保险人必须立即

4、将事故及索赔情况，详细地以书面通知保险人，以保证保险公司尽快地查核和理赔。2、保险公司有权向责任方进行追偿，这是责任保险的一个特别条款，也是保险公司承担赔偿责任的先决条件。3 3、赔偿额度的制定：、赔偿额度的制定：a、每个雇员的工种及月工资额b、死亡赔偿限额C、伤残赔偿限额：永久丧失全部 永久丧失部分 暂时丧失（5天以上）4 4、分摊原则：、分摊原则： 如其他有承保同样责任的保险存在，本保单项下应支付的索赔金额，必须不超过本保单项下相应的最高赔偿限额；如超过，则超过部分全部减除。本保单项下应付赔款=索赔金额（本保单项下相应的赔 偿限额所有保单项下赔偿限额之和） 如索赔仅涉及到一个或若干人，则以

5、一个或若干人的赔偿限额之和作为本保单项下相应限额，此方式同样适用于确定所有保单项下赔偿限额之和的计算。注意：注意：本原则不适用超额责任保险的安排。六、附加医药费保险条款1、负责由各种疾病而支出的医药费用。2、每一雇员在保险期限内的疾病医药费用累计赔偿责任 不能超过保单对每一雇员规定的限额。3、保险公司应对每一雇员所赔付的疾病医药费用有详细 的记载。一、性质1、为保障当事人因疏忽或意外造成他人遭受人 身伤亡 或财产损失依法承担经济赔偿责任。2、保障当事人的经济效益。3、为满足我国实行对外开放政策及我国经济发展的需 要。二、形式： 普通责任险、综合责任险、场所责任险、电梯责任险、承运人责任险等等。

6、三、责任范围的确定1、是否构成意外事故；2、是否依法应承担赔偿责任。四、赔偿限额 人身伤亡+财产损失+诉讼费用+其他事先经保险公司同意的费用每次事故赔偿限额或累计赔偿限额五、增强保险人的风险掌控意识1、制度性的对一些重点承保企业进行查勘，尤其对一些大 型游乐场所及一些正在安装、装修、施工的企业单位。2、督促被保险人尽可能的雇佣可靠、认真、合格的工作人 员，不要滥竽充数。3、敦促被保险人必须经常性地对其所使用的建筑物、工厂、 机器设备进行维护保养，使之处于坚实、良好可供使用 的状态。4、要求被保险人在经营过程中必须遵守一切法规，不得违 法经营。5、对已发生的责任事故，保险公司必须第一时间到达 现

7、场。在保险公司检验和同意之前，被保险人不得予以 改变和修复。6、在查勘中，如发现任何不安全因素，均应向被保险人提 出改进要求，对有直接危险或缺陷的财产，要求被保险 人必须定期排除或修复。六、特别附加条款 特别附加条款的选用应根据承保对象的具体情况对症下药进行选用，关键是要控制好风险。1、交叉责任条款、交叉责任条款a、一个以上的被保险人。b、他们之间造成相互的第三者责任不予追偿。2 2、契约责任条款、契约责任条款a、取消了保单除外责任中的第一条。b、同意负责赔偿被保险人因契约而须承担的赔偿责任。c、投保时必须将所有的契约责任向保险公司申报并获 得保险公司的同意。d、本条款仅负责被保险人在契约项下

8、应承担的人身伤 亡或财产损失的赔偿责任。3 3、电梯责任条款、电梯责任条款a、被保险人保证对受保障的电梯由合格的技术人员定 期检查和维修保养，这是保险公司承担责任的先决 条件。b、承保时，应注明电梯的制造厂商、技术性能、以往 事故记录、被保险人保养电梯的能力及客流量等因 素。c、必要时分别规定赔偿限额。4 4、锅炉爆炸责任条款、锅炉爆炸责任条款a、由于锅炉本身内部蒸汽的压力产生爆炸。b、被保险人必须遵守对这种锅炉特别制定的操作规程以及 保证对受保障的锅炉由合格技术人员定期进行检验和维 修保养，这是保险公司承担责任的先决条件。c、注意锅炉的型号，同类产品以往事故记录，使用方式， 安装地点，操作人

9、员水平，保养情况，周围环境等因素。d、分别规定赔偿限额。5 5、食品饮料条款、食品饮料条款a、主要适用于提供自制食品或饮料的客户，属于就地 消费类型。b、本条款项下保险公司的最高赔偿责任不受保单规定 的赔偿限额约束。c、被保险人必须克尽职责，对变质或不符和人们消费 标准的食品停止出售和供应，这是保险公司承担责 任的先决条件。d、承保时，应了解清楚被保险人提供食品原材料的来 源，卫生情况，供应量大小，光顾的客人主要属哪 类人员，以往事故记录，季节，制作食品人员的技 术等因素。七、归纳 责任保险承保的是被保险人的法律责任，是一种无形标的。特点：特点：1、以意外事故作为起因的责任保险2、仅负责对第三

10、者的人身伤亡或财产损失应承担的 民事损害赔偿责任（契约责任、人身受害责任 包括物质及道义上的伤害、罚款等除外）。3、责任的归属以事故发生为基础。4、保险公司对第三者索赔处理的绝对控制权。5、要求被保险人遵守法规，这是保险公司承担责任的 先决条件。建议： 鉴于公众责任险承保的是被保险人的民事损害赔偿责任，涉及到法律，因此就总的原则来说法律的规定是赔偿的依据。案例探讨 说明： 以下看法仅为个人观点，就案论案，与处理本案的任何机构或部门及相关人员无涉。一、案情简述： 2007年2月9日至2008年2月8日承保某风景旅游开发公司的公众责任险。 2007年11月10日接报案。省公司意见：承担部分医药费用、残疾程度不予认可。原告要求:依据消费者权益法，提出22万左右的索赔， 司法鉴定为9级伤残。 2008年12月1日的出险案件查勘询问笔录。省公司意见：伤残等级重新评定。二、问题处理1、承保期间风险扩大，予以拒赔。2、