下肢动脉粥样硬化性疾病诊治进展

1、下肢动脉粥样硬化性疾病诊治进展内容提纲 疾病概述 流行病学 临床特点 诊断标准 临床分期 疾病治疗 治疗展望疾病概述1：周围动脉疾病(PAD）: 指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病，包括动脉狭窄、闭塞疾病、以及动脉瘤疾病。2：LEAD：指下肢 动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病。 流行病学 二、危险因素：包括吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症等 三、预后：LEAD患者每年病死率较低，心肌梗死、卒中、血管性死亡的联合事件为每年4%5%，如果将血管重建包括在内则可增加至每年6%。其他临床研究结果显示， LEAD中严重肢体缺血患者的1年病死率约

2、为25%，截肢者可达45%。28.8%的LEAD患者一旦出现症状后会有持续疼痛，8.2%的患者需要行血管重建或截肢。1.4%的患者进展为缺血性溃疡。 LEAD患者心肌梗死的危险增加20%60%，冠心病事件导致的死亡危险增加26倍，卒中的危险增加约40%。流行病学 一、患病率AD高危人群特点 1.年龄50岁以下的糖尿病患者，伴有以下1项或多 项其他的动脉粥样硬化危险因素：吸烟、高血压、 血脂异常和高凝状态。 2.年龄5069岁，有心血管疾病的危险因素（尤其是吸烟或糖尿病）。 3.年龄大于70岁。 4.已知有冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化疾病，或所有10冠心病风险在10%20%的人群。 5.运动

3、后下肢疲劳症状或有难以愈合的伤口。 以上人群需要进行下肢动脉功能检查。LEAD的典型症状1无症状型LEAD部分患者无下肢局部缺血症状或跛行症状，但存在下肢运动功能受损的表现：（1）站立平衡能力减弱（2）由坐姿起立的时间延长（3）步行速度减缓，步行距离缩短。2间歇性跛行（1）步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等）其中以排肠肌、小腿肌群疼痛最常见；（2）疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当；（3）病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。续上页3严重肢体缺血（1

4、）.静息疼痛常发生于夜间，于入睡后数小时可因严重灼痛而醒，肢体下垂后可能减轻，病程晚期，静息痛可持续存在，肢体下垂后亦不能缓解。（2）.慢性局部缺血的其他体征：下肢皮肤苍白，毛细血管灌注减弱。4急性肢体缺血表现为急性疼痛（可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱）、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其他周围动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。LEAD的体征1.循环系统的主要表现：血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征，下肢皮肤和趾甲颜色改变和皮温降低、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成的肌肉萎缩。2.患肢体位改变试

5、验：将患肢上抬与水平成60角，在60s内出现苍白提示动脉闭塞，再将肢体下垂，如肢体转红的时间1s,表浅静脉充盈的时间15s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。3.严重慢性缺血体征：长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、毛发脱落和趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡续上页4.股部、腘部、足背动脉及胫后动脉搏动情况：股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞。部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧枝循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常。特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能。5.病变血管近端杂音：收缩期杂音提示动脉狭窄，伴

6、有震颤提示动脉狭窄严重。腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见。连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧枝血流不足。有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。常用辅助检查（踝动脉收缩压与肱动脉收缩压之比）（趾动脉收缩压与肱动脉收缩压之比）3.超声多普勒检查和其他影像学检查包括超声多普勒检查、CT血管成像、MRA、动脉血管数字减影造影4.血管功能检查5.实验室检查初诊时，需进行以下检查，包括血常规、空腹血糖和（或）糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、血脂、凝血指标等。临床诊断标准 （一） 1、LEAD：（1）有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温 低、毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫

7、后 动脉搏动减弱或消失；（2）静息ABI0.90,或，或运动后 ABI下降20%；（3）超声多普勒检查和其他影响学检查（CT血管 成像、MRA、血管数字剪影造影）显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变.临床诊断标准（续） 2、急性肢体缺血：包括提示肢体危险的5Ps(5Ps(pain,paralysis,parethesias,pulselessness,pallor)-疼痛、麻 痹、感觉异常、无脉和苍白。临床诊断动脉栓塞的根据： （1）突然发病或症状突然加重; （2）明确的栓塞来源（包括心房颤动、严重的扩张性心肌病、室壁瘤、大动脉或邻近动脉的动脉粥样硬化斑 块、大动脉或动脉瘤血管壁血栓）； （3）先

8、前无跛行或其他动脉 闭塞症状， （4）双侧肢体的动脉搏动和多普勒收缩压正常。鉴别诊断 1 1、血栓闭塞性脉管炎：、血栓闭塞性脉管炎：多见于男性青壮年，是一种慢性、周期性加重的全身中、小动、静脉的阻塞性疾病。约40%患者在发病早期或发病过程中小腿和足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。脉管炎患者一般无高血压、糖尿病、冠心病史等。 2 2、多发性大动脉炎、多发性大动脉炎：多见于青年女性，主要侵犯主动脉及其分支的起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞，出现脑部、上肢或下肢缺血症状，肾动脉狭窄可出现肾性高血压，如并存双侧锁骨下动脉狭窄，可右上肢低血压，下肢高血压；胸腹主动脉狭窄可导

9、致上肢高血压，下肢低血压。病变活动期有发热和血沉增快等症状和体征。鉴别诊断鉴别诊断 （续）（续）3 3、结节性动脉周围炎、结节性动脉周围炎： 皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死，常有发热、乏力体质量减轻、血沉增快等，并常伴有内脏器官病变，很少引起较大的 动脉闭塞或动脉搏动消失，药确诊本病需做活检。 4 4、特发性动脉血栓形成：、特发性动脉血栓形成：发病较急，多并发于其他疾病如结缔组织病（系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎类风湿性关节炎等）和红细胞增多症，也可发生于手术或动脉损伤后。 5 5、其他疾病、其他疾病：可引起假性间歇性跛行（非血管性间歇性跛行）的其他疾病，包括神经根压迫、椎管狭窄、右症状的贝

10、克囊肿、慢性肌筋膜综合症、神经性疼痛、髋关节炎等。临床分期 国内外临床常用的 分期方法有两种，即Fontaine法和Rutherford法，我们推荐使用Fontaine法，具体分期见表2。 临床分期 1 1期：无症状。期：无症状。 2 2期（局部缺血期）：又分为二期（局部缺血期）：又分为二a a期，即轻微跛行；期，即轻微跛行；二二b b期，即中重度跛行。病情早期，肢体末梢畏寒、发期，即中重度跛行。病情早期，肢体末梢畏寒、发凉、麻木不适或轻度疼痛，患者可出现间歇性跛行，末凉、麻木不适或轻度疼痛，患者可出现间歇性跛行，末梢动脉搏动减弱或消失，脚趾、足背皮色正常或稍白，梢动脉搏动减弱或消失，脚趾、足

11、背皮色正常或稍白，皮温低，皮温低，BuergerBuerger试验阳性。试验阳性。 3 3期（营养障碍期）：病情进展期，出现缺血性静息期（营养障碍期）：病情进展期，出现缺血性静息痛。皮色苍白，跛行行走的距离缩短，疼痛加重。下肢痛。皮色苍白，跛行行走的距离缩短，疼痛加重。下肢皮肤干燥、皱缩、汗毛稀疏，趾甲生长缓慢、粗糙、变皮肤干燥、皱缩、汗毛稀疏，趾甲生长缓慢、粗糙、变形，常合并甲沟炎或甲下感染，末梢动脉搏动消失。形，常合并甲沟炎或甲下感染，末梢动脉搏动消失。 4 4期（坏疽期）：病情晚期，缺血严重，趾端出现溃期（坏疽期）：病情晚期，缺血严重，趾端出现溃疡或坏疽，可合并感染。根据坏疽程度分为疡或

12、坏疽，可合并感染。根据坏疽程度分为3 3级：级：1 1级级坏疽：坏疽仅限于足部或趾关节远端；坏疽：坏疽仅限于足部或趾关节远端；2 2级坏疽级坏疽: :坏疽超坏疽超越上述关节以上；越上述关节以上；3 3级坏疽：坏疽扩大到踝关节以上。级坏疽：坏疽扩大到踝关节以上。治疗（一） -处理原则 一、LEADLEAD的处理原则的处理原则 （一）无症状性无症状性LEADLEAD患者的处理原则患者的处理原则 无症状LEAD患者的治疗目标史：控制危险因素，密切追随观察，综合抗动脉硬化治疗。 1.对于对于PADPAD的高危人群，询问下列病史的高危人群，询问下列病史：行走受限、间歇性跛行、静息缺血性疼痛和（或）伤口不

13、愈合病史（I,C）：进行体格检查和（或）测量ABI以识别无症状LEAD患者，并积极给予综合干预，以有效降低心肌梗死、卒中及死亡危险的发生（I,B）。 2、对无症状LEAD患者依据现有相关指南予以戒烟、降血脂、治疗糖尿病和高血压（I,B）。无症状LEAD患者有指征者应用抗血小板聚集治疗，降低发生心血管缺血事件的危险（I,C）。 3、LEAD的危险人群若ABI在正常范围(0.911.30),运动ABI检查或下肢动脉超声多普勒检查对诊断有益(2a,C）；若，测定ABI、记录脉搏容积或下肢动脉超声多普勒有助于诊断（2a,C）。 4、为降低无症状LEAD患者的心血管疾病危险性，可考虑给予血管紧张素转换酶

14、抑制剂（ACEI）（2b,C).治疗（一）间歇性跛行患者的处理原则 ( (二）间歇性跛行患者的处理原则二）间歇性跛行患者的处理原则 间歇性跛行患者的治疗目标史缓解症状，提高运动能力。 1、间歇跛行患者均应常规进行血管检查间歇跛行患者均应常规进行血管检查：包括静息ABI（I,B），入静息ABI正常，再检查运动后ABI正常的患者一般不需行动脉动脉影像学检查（3，C）。 2、需要进行血管重建术品故的患者需要进行血管重建术品故的患者：有明显的下肢功能受损而无限制运动的其他疾病存在（如心绞痛、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病或外科手术后的活动受限等）血管重建能够改善患者症状（I,C）。 3、可疑选择血管内治疗

15、或外科手术治疗的患者：（1)在医生指导下的尸体锻炼，联合药物治疗效果不佳；（2)已经接受了充分的控制危险因素和抗血小板聚集治疗；（3）存在明显的 功能障碍，不能完成正常工作和日常活动；（4）病变部位解剖结构适于血管重建，手术风险低，即刻与长期的成功率高（I，C).治疗（一）严重肢体缺血患者的处理原则 ( (三）严重肢体缺血患者的处理原则三）严重肢体缺血患者的处理原则 严重肢体缺血患者的治疗目标是减轻缺血疼痛，治疗神经缺血性溃疡，保存肢体，提高生活质量，延长寿命。主要疗效指标是无截肢生存率。 1.立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗（I,C) 2.对准备手术治疗的严重肢体缺血患者进行心血管危

16、险因素评估（I,B）。 3.有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗，并应用时请皮肤科医生会诊（I，B）。 4.有急性肢体缺血迹象，且存在严重肢体缺血高危因素（糖尿病、神经疾病、慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专科医生评估治疗（I,C) 5.常规对严重肢体缺血高危患者（非糖尿病LEAD患者，或糖尿病LEAD患者）进行足部检查，以发现严重肢体缺血的客观依据（I,B) 6.常规对严重肢体缺血患者进行检查，以了解是否合并有动脉瘤（如腹主动脉、髂动脉或股总动脉瘤）（I,B) 7.由血管专科医生对治疗成功的严重肢体缺血患者常规随诊，每年至少检查2次，因为严重肢体缺血复发率较高。给予严

17、重肢体缺血患者口头或书面指导，介绍如何自我防治严重肢体缺血复发（I,C)。治疗（一）急性肢体缺血患者的处理原则 （四）急性肢体缺血患者的处理原则 急性肢体缺血患者首要治疗目标是足趾血栓的蔓延和恶化性缺血。 1.首先血管内抗凝治疗，标准的方法是静脉注射普通肝素（A)。应根据火花部分凝血酶时间测定值调整肝素用量。 2.立即评估急性肢体娥患者动脉闭塞的解剖部位和程度，判断能否通过血运重建挽救肢体。对于可挽救的肢体应立即行急诊血管重建（介入或外科手术）治疗（I,B) 3.不可挽救的肢体坏死不考虑血运重建，应评估血管闭塞的解剖部位行血管内（如溶栓）治疗（I,B) 4.出现威胁生命的严重感染、不能控制的及

18、系统或广泛肢体足趾坏死，应行踝部以上的截肢（大截肢）手术。决定截肢和截肢水平需考虑伤口愈合、康复和患者生活质量等因素（C) 治疗（二）非药物治疗-患者教育1.1.向患者讲授有关LEAD的基本知识2.2.向患者解释治疗目标、控制危险因素的重要性，怎样通过步行训练改善症状，以及如何改善生活质量。3.3.告知患者，在LEAD患者中，冠心病和脑血管疾病死亡的风险（每年5%10%）大于进展为严重肢体缺血和 截肢的风险（每年1%），因此，应采取改善生活方式等综合治疗措施。治疗（二）非药物治疗-改善生活方式 1.1.戒烟戒烟：吸烟是LEAD发生、发展相关性最强的危险因素，戒烟可迅速获得心血管方面的益处。评估

19、患者的吸烟量，积极鼓励患者及其家属戒烟。对愿意戒烟的患者，帮助其制定戒烟计划。基本目标：完全戒烟。 2.2.控制体质量控制体质量：患者的体质量与出现跛行疼痛的距离直接相关，超重的 间歇性跛行患者减肥后可延长行走的距离。目标体质指数：/m2. 3.3.调节血脂调节血脂：血脂异常的患者宜摄入低脂饮食，血脂的目标值：TC200mg/dl(5.2mmol/L),LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L). 治疗（二）非药物治疗-步行锻炼 步行锻炼： 是LEAD最有效有治疗方法，可疑增加步行距离，改善生活质量。有计划的辅导性锻炼是治疗间歇性跛行的基（I,A)。最有效的运动为平板运动或走步，强度达

20、到引发间歇性跛行后休息，每次3060min，每周3次，连续3个月（I,A)。 治疗（二）非药物治疗- 足部保健 1.教育患者及其家属，应保持患足部干燥，注意保持和预防外伤。如发现足部皮肤破损应每天用生理盐水清洗，并用消毒纱布爆炸。若2d后无好转，需及时就医，以免局部受压、损伤、继发感染。 2.选择宽松合适的鞋，足部畸形的患者需要穿加肥、加深 或特制的鞋。 3.袜子要柔软、干燥、清洁，需每天更换。每天有脑梗温水和无刺激性的肥皂洗脚后彻底擦干，并涂护肤油。治疗（三）LEAD的药物治疗三、LEAD的药物治疗 （一）控制危险因素（一）控制危险因素 动脉粥样硬化为全身性疾病，在治疗LEAD患者过程中，为

21、减少心血管世界，需终生控制和治疗导致全身动脉粥样硬化的危险因素，包括吸烟、糖尿病、血脂代谢异常和高血压等，另外需低脂饮食，增加每天运动量。 1.控制血糖：（1）为减少患者发生心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭和心血管事件死亡的危险性，无糖尿病的LEAD患者血压应控制至140/90mmHg，并存糖尿病和慢性肾功能不全的患者血压应控制至130/80mmHg（I，A）。（2）LEAD患者可应用-受体阻滞剂，而非禁忌（I，A）。（3）LEAD患者应用ACEI可减少心血管事件的风险（，B）。（4）需注意药物造成收缩压迅速下降，可引起部分LEAD患者的症状恶化。治疗（三） LEAD的药物治疗2 2、调节血脂：

22、、调节血脂：（1）LEAD患者血脂控制基本目标均为，高于此值者应立即饮食控制，同时口服他汀类药物治疗（A）；（2）LEAD患者惹并存在糖尿病或冠心病则属于发生缺血事件的极高危组，应口服他汀类药物控制至（，B）;(3)并存代谢综合征(如LDL-C正常,HDL-C降低,TG升高)的LEAD患者应控制体质量,增加运动量,治疗其他血脂异常(如治疗高TG、低HDL-C），采用纤维酸衍生物或烟酸治疗可能有效（B）。治疗（三） LEAD的药物治疗3、控制糖尿病：（1）并存糖尿病的LEAD患者可进行适当上述的足部护理，皮肤破损和溃疡须立即治疗（I，B）；（2）并存糖尿病的LEAD患者应严格控制血糖，基本目标：

23、血糖、糖化血红蛋白7.0%，可以有效降低微血管并发症可能减少心血管事件的发生（，C）。治疗（三） LEAD的药物治疗 （四）治疗严重肢体缺血的药物 1、已酮可可碱可能有益于改善严重肢体缺血患者症状，但尚缺乏证据，静脉使用的已酮可可碱不应用于治疗严重肢体缺血（，B）。西洛他唑可治疗间歇性跛行，其在严重肢体缺血中的治疗价值不明确。 2、静脉应用前列腺素E1或伊洛前列素728d可能减轻缺血性疼痛，并有助于严重肢体缺血患者溃疡的愈合，但仅对部分患者有效（b，A）。 3、口服伊洛前列素不能降低严重肢体缺血患者截肢或死亡的危险（，B）。 4、血管源性生长因子治疗严重肢体缺血的效果未被证实，需要安慰剂对照实

24、验研究（b，C） 5凝血酶拟制剂阿加曲班师适用于改善四肢、静息痛和冷感症状溃疡，尚需要更多的临床证据。治疗（三） LEAD的药物治疗 （二）应用抗血小板药物（二）应用抗血小板药物 1、抗血小板聚集治疗可以减少LEAD患者发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险（I，A）。 2、LEAD患者每天口服阿司匹林75325mg可减少发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险，其效果确切、安全（I，A）；病变稳定者阿司匹林100mg/d，不稳定或在介入治疗时应短期加量。 3、每天口服氯吡格雷75mg可以作为阿司匹林的替代治疗（I，B）；行介入治疗时氯吡格雷应与阿司匹林联合应用。 4、口服华法林抗凝治疗不能减少LE

25、AD患者发生缺血性心血管事件的风险（，C）。治疗（三） LEAD的药物治疗 （三）改善跛行症状的药物改善跛行症状的药物 1、西洛他唑（200mg口服，2次/d）可使无心力衰竭的间歇性跛行患者症状改善并增加行走距离（，A），无心力衰竭但活动受限的间歇性跛行患者，应采用西洛他唑治疗（，A）。 2、已酮可可碱（400 mg，3次/d）可替代西洛他唑，延长行走距离（d，A）；已酮可可碱治疗间歇性跛行的疗效还需要进一步证实（d，C）。 3、银杏叶制剂可改善症状、延长行走距离，但需要进一步证实（b，B）。 4、L-精氨酸和丙酰-L-肉毒碱治疗间歇性跛行的疗效不明确（b，B）。 5、口服前列腺素类药物如贝前

26、列素和伊洛前列素，不能延长行走距离（，A）。 6、鳌合剂（如四溴乙烯酸）不能用于治疗间歇性跛行，并可能有害（，A）。治疗（三） LEAD的药物治疗（四）治疗严重肢体缺血的药物（四）治疗严重肢体缺血的药物 1、已酮可可碱可能有益于改善严重肢体缺血患者症状，但尚缺乏证据，静脉使用的已酮可可碱不应用于治疗严重肢体缺血（，B）。西洛他唑可治疗间歇性跛行，其在严重肢体缺血中的治疗价值不明确。 2、静脉应用前列腺素E1或伊洛前列素728d可能减轻缺血性疼痛，并有助于严重肢体缺血患者溃疡的愈合，但仅对部分患者有效（b，A）。 3、口服伊洛前列素不能降低严重肢体缺血患者截肢或死亡的危险（，B）。 4、血管源性

27、生长因子治疗严重肢体缺血的效果未被证实，需要安慰剂对照实验研究（b，C） 5、凝血酶拟制剂阿加曲班师适用于改善四肢、静息痛和冷感症状溃疡，尚需要更多的临床证据。治疗（三） LEAD的药物治疗（五）治疗急性肢体缺血的溶栓药物。治疗急性肢体缺血的溶栓药物。14天内的急性肢体缺血经导管溶栓治疗有效、有益，且较手术治疗风险低（，A），尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶等可用于急性肢体缺血的经导管溶栓治疗。治疗（四）LEAD血运重建治疗的原则 （一）LEAD血运重建的指征和方法。 血运重建术的指征包括：（1）症状影响患者的生活质量；（2）药物治疗无效；（3）有静息痛；（4）皮肤溃疡及坏疽。 LEAD血运

28、重建术的方法：（1）介入治疗：包括经导管血管内溶栓术、经皮血栓去除术、经皮球囊血管成形术、支架植入术、支架-移植物植入术和斑块块消蚀术等。其中，经皮腔内血管成形术对局限病变，特别是骼动脉或股动脉病变最有效。（2）外科手术治疗：包括自体或异体血管旁路移植术、动脉内膜剥脱术或联合治疗等。其中，血管旁路移植术适用于病变广大泛（长度10cm）或多处血管病变的患者，可以采人造血管或自体大隐静脉旁路移植术，在闭塞动脉的近、远端作桥式端侧吻合重建动脉血流，可以采用的术式包括股-腘动脉路移植术或股-胫-足背动脉旁路移植术等。治疗（四）LEAD血运重建治疗的原则 （二）LEAD的分型与干预策略 跨大西洋外周动脉

29、诊疗的多学会专家共识（Trans Atlantic In-ter-Society Consensus,TASC）分型是国际通用的用于决定干预策略的分型原则，TASC分型是近年来根据LEAD诊治进展而修订的分型，其依据是临床和影像学检查所确定的病变解剖部位，分为A、B、C、D4型。TASCA型病变首选介入治疗，D型病变首选外科手术治疗（C），B型病变选择介入治疗效果好，C型病变选择外科治疗效果好，但在选择这两种病变的治疗方式时应充分考虑患者的个体情况，如并存疾病、患者意愿、术者的技术和远期成功率等（C）。下肢动脉解剖见图3。 1、主-髂动脉病变的分型与干预策略见表3。 2、股-腘动脉病变的分型与

30、干预策略见表4。 3、腘动脉以下病变的分型与干预策略见表5 表3 主-髂动脉病变的分型与干预策略表4 股-腘动脉病变的分型与干预策略表5 腘动脉以下病变的分型与干预策略治疗（四）LEAD血运重建治疗的原则 （三）LEAD流入道、流出道和远端病变的概念 流入道病变（inflow disease）：腹股沟韧带以上血管狭窄或闭塞，通常是肾下主动脉和髂动脉狭窄或闭塞；流出道病变(outflow disease)：腹股沟韧带以下的动脉，从股动脉到腘动脉以下三叉分支的狭窄或闭塞；远端病变（runlff disease）:三叉分支血管（胫前、胫后动脉和腓动脉）到踝的足动脉之间的血管狭窄或闭塞。治疗（五）LE

31、AD的血运重建治疗方法 （一）间歇性跛行的血运重建治疗间歇性跛行的血运重建治疗 1、介入治疗介入治疗：（1）主-髂动脉病变介入治疗的临床适应证和建议：症状限制了工作和生活，药物治疗无效，临床表现提示介入干预可能会改善症状，以及对锻炼和药物治疗反应不佳和（或）有较理想的风险获益比（，A）。有临床意义的髂动脉狭窄病变，髂动脉狭窄70%可考虑介入治疗（，A）。如狭窄5070%，在干预前应测量压力差（用血管扩张剂前后）。判断髂动脉狭窄性病变的标准：静息状态下跨狭窄压差510mmHg，患侧动脉注射硝酸甘油100200ug或罂粟碱1020mg后，跨狭窄压差1020mmHg。若无明显压力差，即使应用血管扩张

32、剂后血流增加，仍不推荐介入干预（，C）。髂动脉病变球囊扩张效果不满意或失败时（如压力差持续存在，残余狭窄30%或发生影响血流的动脉夹层），可即时置入支架（，B）。 支架置入术是治疗髂总、髂外动脉狭窄或闭塞的首选方法（，B），但对于无症状的LEAD患者，不推荐介干预作为预防措施（，C）。主-髂动脉病变的分型与干预策略见表3续上页 （2）股股- -腘动脉病变介入治疗的临床适应证和建议腘动脉病变介入治疗的临床适应证和建议：间歇性跛行由股动脉或腘动脉的严重动脉粥样硬化病变所致或患者小腿部、足部疼痛及麻木考虑由腘动脉、胫动脉的闭塞性病变所致者，可选择介入治疗。股动脉或腘动脉的严重动脉粥样硬化病变可选择介

33、入治疗。球囊扩张治疗股动脉、腘动脉和胫动脉病变效果不满意或失败时如压力差持续存在、残余狭窄50%或发生影响血流的夹层，可置入支架（a，B）,或根据情况选择斑块去除、切割球囊、热能装置和激光等措施（b，C）。裸支架、斑块去除、切割球囊、热能装置和激光治疗腘动脉以下病变的疗效不确定，除非是球囊扩张失败后的补救治疗（b，C），药物涂层支架的疗效正在评价中。股-腘动脉病变的分型和干预策略见表4。 续上页 （3）腘动脉以下病变介入治疗的临床适应证腘动脉以下病变介入治疗的临床适应证和建议：和建议：对胫动脉闭塞性病变导致小腿部疼痛、足部疼痛及麻木等症状的患者推荐介入治疗；对无症状的腘动脉以下病变患者，不推荐

34、介入干预作为预防措施（C）。球囊扩张治疗腘动脉和胫动脉病变效果不满意或失败时（如压力差持续存在、残余狭窄50%或发生影响血流的夹层），可选择植入支架（或斑块去除、切割球囊、热能装置和激光）治疗（a，C）。腘动脉以下病变的分型与干预策略见表5。续上页 LEADLEAD介入治疗可能的并发症：（介入治疗可能的并发症：（1）与导管操作有关的并发症：穿刺部位血肿，股动-静脉瘘，假性动脉瘤。（2）与血管成形术有关的并发症：血管撕裂，血管穿孔，发生动脉撕裂时，可植入支架，血管穿也则应先以球囊封堵破口，后植入带膜血管支架。（3）经皮球囊血管成形术与支架植入操作时主要应注意准确性，因为诊断血管造影的准确性直接关

35、系到手术成功率和并发症的发生率，要求造影检查能确定病变闻部位、病变长度、狭窄严重程度、病变钙化程度、有无溃疡性斑块。 续上页2、外科手术治疗：（1）间歇性跛行外科手术治疗的适应证：下述患者有外科手术治疗的指片：间歇性跛行患者有明显症状影响工作和生活、锻炼和药物治疗效果有限，外科干预可能症状（，B）。下述患者外科手术的疗效不确定：动脉粥样硬化闭塞进展迅速，50岁前出现间歇性跛行，治疗效果差（b，B）。 续上页 （2）主-髂动脉闭塞病变（流入通病变）手术治疗：下述主-髂动脉闭塞患者行主-双侧股动脉旁路移植术有效：存在明显血流异常并影响工作或生活，但不适于运动、药物或介入治疗或治疗无效，能够接受外科

36、（，B）。单侧髂动脉闭塞而腹主动脉血流尚可的患者，可行髂动脉内膜剥离术和主-髂动脉或髂-股动脉旁路移植术；双侧髂动脉闭塞但不适于接受主动脉-双侧股动脉旁路移植术的患者，可行上述手术联全股-股动旁路移植术（，B）。严重间歇性跛行、慢性肾下腹主动脉闭塞且不适于行主动脉-双侧股动脉旁路移植术的患者，可以考虑腋股-股动脉旁路移植术（b，B）。 续上页 （3）腹股沟韧带以下病变（流出道病变）手术治疗：膝上腘动脉旁路移植术尽可能使用自体静脉（，A），不能使用自体静脉时可选择人工血管旁路移植术（a，A）。膝下腘动脉旁路移植术尽可能使用自体静脉（，B）。少数患者可应用自体静脉行股-胫动脉旁路移植术（b，B），

37、不提倡应用人工管进行股-胫动脉旁路移植术治疗间歇性跛行（，C）。（二）严重肢体缺血的治疗 1、严重肢体缺血的血管内介入治疗：（1）对于同时有流入道和流出道病变的严重肢体缺血患者，应当先强调流入道病变的治疗（，C）；同时有流入道和流出道病变的患者，如果在流入道血管重建后症状或感染仍持续存在，应进行流出血管重建（，B）；如果不明确流入道病变是否引起血流动力学改变，应在使用血管扩张剂前后测定跨病变血管的压力差（，C）。（2）严重肢体缺血治疗的最佳方案应当根据患者自身的情况决定，包括症状出现的急缓、并发疾病和病变动脉的解剖情况。首先应区别急性肢体缺血和有血管侧支形成的亚急性或慢性肢体缺血，前者需要紧急

38、行介入或手术治疗，后者可以进行阶段性治疗或视情况决定是否干预。（3）严重肢体缺血患者若并存严重心、脑血管疾病如心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、严重肺部疾病或肾功能衰竭，则选择手术时并发症的风险增高，应首先腔内介入治疗而非外科手术，并应首先控制严重并存疾病。续上页 2、严重肢体缺血的手术治疗：同时合并流入道和流出道病变的严重肢体缺血患者，应首先解决流入道问题（，B）；同时合并流入道和流出道疾病的严重肢体缺血患者，如患者情况允许，应同时处理流入道和流出道病变（，B）。下述情况可考虑截肢；存在严重足部承重部分血管狭窄（非卧床患者），肢体出现持续弯曲挛缩，严重麻痹；难治性缺血性静息痛、肢体组织坏死合

39、并败血症；由于并存疾病影响生存率进（，C）。肢体血流灌注严重减少但没有临床表现的肢体缺血患者慎用外科手术和介入治疗（，C）。续上页 主-髂动脉闭塞性疾病（流入道疾病）手术治疗：（1）临床症状和血液动力学改变明显且需要干预的主-髂动脉病变患者拟行手术治疗时，推荐采用主-双股动脉旁路移植术（，A）。（2）单侧髂动脉闭塞性病变可采用髂动脉内膜切除术、局部血管扩大成形术或主-髂动脉或髂-股动脉旁路移植术，双侧髂动脉闭塞性病变患者若不适合行主-双股动脉旁路移植术且主动血流尚可，可行上述手术联合股-股动脉旁路移植术（，B）。（3）严重主-骼动脉疾病但不能应用其他干预治疗的肢体缺血患者可选择腋股-股动脉旁路

40、移植术（，B）。 续上页 腹股沟韧带以下病变（流出道病变）的手术治疗：（1）尽可能使用自身大隐静脉作为膝上腘动脉与膝下腘动脉的旁路（，A）。（2）如果远端动脉有连续血流且狭窄程度20%，则可作为旁路移植术时远端吻合部位（，B）。（3）若胫后动脉或足背动脉可以提供连续至足部的血流，则可作为旁路移植术时远端吻合部位（，B）。（4）股-胫动脉的血管旁路应选择用自体静脉（，B）。（5）若无足够的自体静脉可用时，可考虑人工血管股腘-胫动脉序贯式旁路移植术或仅对向足部提供侧支的腘动脉段进行旁路移植术（，B）。（6）若无自体静脉可用，可采用人工材料进行股-胫后动脉旁路移植术和辅助性治疗措施如动静脉造瘘或静脉

41、动脉化等（，B）。续上页 3、严重肢体缺血的术后治疗：（1）除非有禁忌证，否则所有行血管重建术的严重肢体缺血患者均应接受抗血小板治疗，并终生服药（，A）；必须有效控制危险因素。（2）行主-股动脉旁路移植术的患者，应定期评估缺血症状情况、股动脉搏动情况和测定ABI（，B）。（3）若纠正流入道病变后感染、缺血性溃疡或坏疽仍持续存在，则应对所有远端流出道动脉的狭窄和闭塞进行旁路移植术（，A）。（4）行远端肢体自体静脉旁路移植或人工血管旁路移植术的患者，术后至少在2年内定期评估缺血性症状情况，检查血管近远端、旁路血管搏动情况，多普勒超声检查旁路血管全程，以评价峰收缩压和所有病变处与峰收缩压的比值（，A

42、）。 （三）急性肢体缺血的治疗1、经导管腔内治疗：（1）14d内的急性肢体缺血经导管溶栓治疗是有效、有益的（，A）；（2）机械去除血栓设备可作为一种辅助手段治疗急性肢体缺血（a，B）；（3）14d内的急性肢体缺血患者可考虑应用经导管取栓术（b，B）。续上页 2、经导管内溶栓：（1）急性肢体缺血导管内溶栓治疗较手术血运重建更有优势，如果肢体没有受到紧急的或不可逆转的威胁，导管内溶栓治疗可提供给动脉风险的血运重建机会，包括患者死亡率较低，手术操作失败率较低（从而避免持续的或复发性缺血），严重的并发症较低，再灌注操作少见。最终截肢的风险较低。（2）导管内溶栓治疗，残余病变需要采用血管造影进一步评估，

43、并且采取合适的经皮机械血栓清除术或的术血运重建。合理的方法是用导管内溶栓治疗作为起始治疗，紧接着可能需要手术血运重建。（3）不推荐在急性肢体缺血的治疗中的全身溶栓治疗。（4）药物溶栓治疗还需要考虑禁忌证，见表6，禁忌证主要针对全身溶栓治疗，而局部溶栓的安全性较高。表6 急性肢体缺血溶栓治疗的禁忌证续上页 3、其他经导管腔内治疗措施：经皮抽吸血栓清除术（percutaneous aspiratio thrombectomy）是利用江薄壁、大腔的导管吸入50ml的灌洗液从动脉、桥血管和流经血管中摘除栓子或血栓，与溶栓剂一起应用可以节约时间，可以联合或单独应用。 经皮机械血栓清除（percutaneous me