内科消化系统疾病总论

1、消化系统疾病总论消化系统疾病总论武汉科技大学附属武钢总医院武汉科技大学附属武钢总医院消化内科消化内科 梅青涛梅青涛 消化道解剖消化道解剖 Lower Esophagus Sphincter 下食道括约肌下食道括约肌Pharynx 咽咽Esophagus 食道食道Stomach 胃胃Pancreas胰腺胰腺SmallBowel 小肠小肠Rectum 直肠直肠Anal Sphincter 肛门括约肌肛门括约肌Liver 肝脏肝脏Gallbladder 胆囊胆囊Duodenum 十二指肠十二指肠Colon 结肠结肠Appendix 阑尾阑尾Sphincterof Oddi Oddi括约肌括约肌Upp

2、er Esophagus Sphincter 上食道括约肌上食道括约肌 UESLESPylorus 幽门幽门常见疾病相关的消化生理生化功能 生理性食管抗反流防御机制： 1、抗反流屏障:食管胃交接的解剖结构 2、食管清除作用：食管自发和继发的蠕动性收缩 3、食管粘膜屏障：上皮前粘液、覆层鳞状上皮、粘膜下血供常见疾病相关的消化生理生化功能 胃粘膜屏障： 胃腺（幽门腺、胃底腺也称泌酸腺。贲门腺） 上皮前：由胃粘膜上皮表面的0.5mm厚的粘液凝胶层及碳酸氢盐层构成 上皮细胞：细胞顶面膜和细胞间的紧密连接 上皮后：胃粘膜的健康血液循环常见疾病相关的消化生理生化功能 胃酸的分泌与调节： 胃窦信息G细胞分泌

3、促胃液素肠嗜铬细胞分泌组胺H2受体或胆囊收缩素-B受体 胃体壁细胞分泌盐酸 胃窦D细胞分泌生长抑素对G细胞、肠嗜铬细胞、壁细胞均有负性调控作用 壁细胞分泌胃酸的3个步骤：刺激受体生成氢离子质子泵将H泵入胃腔常见疾病相关的消化生理生化功能 肠道屏障：防止肠内的有害物质如细菌和毒素，由机械屏障、化学屏障、免疫屏障。生物屏障与肠蠕动共同构成。 肠道菌群： 1.益生菌 ：双歧杆菌、乳酸杆菌等厌氧菌 2.条件致病菌：大肠杆菌、肠球菌等 3.有害菌：痢疾杆菌、沙门氏菌等常见疾病相关的消化生理生化功能 主要营养物质的消化、吸收及肝脏的代谢作用 三大营养物质：糖、脂肪、蛋白质 肝脏的代谢与解毒功能： 4种形式

4、的生物化学反应：氧化、还原、水解、结合 胆道的协调运动：胆汁的收集、贮存和输送系统常见疾病相关的消化生理生化功能 胰酶合成、活化及胰酶防止自身消化的生理机制 无活性的胰酶原和溶酶体水解酶在腺泡粗面内质网合成通过2种途径形成消化酶原颗粒和溶酶体 腺泡细胞受刺激酶原颗粒释放肠激酶作用酶原激活发挥消化作用 胰腺间质细胞产生酶特异性抑制物（a1-抗胰蛋白酶、a2-巨球蛋白）可使胰蛋白酶失活，避免胰腺自身消化消化系统的常见疾病消化系统的常见疾病一、肿瘤性疾病（良性、恶性肿瘤）一、肿瘤性疾病（良性、恶性肿瘤）二、感染性疾病二、感染性疾病三、三、非肿瘤性、非感染性疾病非肿瘤性、非感染性疾病消化系统的常见疾病

5、消化系统的常见疾病 食管疾病食管疾病: :胃食管返流性疾病（胃食管返流性疾病（GERD)GERD)、 Mallory-Mallory-weissweiss综合征、食管溃疡、食管静脉综合征、食管溃疡、食管静脉曲张破裂出血、食管贲门失弛缓症、食管炎、曲张破裂出血、食管贲门失弛缓症、食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。食管癌、食管裂孔疝等。 胃和十二指肠疾病：胃和十二指肠疾病：急慢性胃炎、胃和十二指急慢性胃炎、胃和十二指肠溃疡、功能性消化不良、十二指肠炎、胃泌肠溃疡、功能性消化不良、十二指肠炎、胃泌素瘤、胃癌等。素瘤、胃癌等。 小肠和结肠疾病：小肠和结肠疾病：肠易激综合征（肠易激综合征（IBS)IBS)、

6、炎症炎症性肠病（溃结和性肠病（溃结和CrohnCrohn病）、肠梗阻、小肠吸病）、肠梗阻、小肠吸收不良性腹泻、急慢性肠炎、急性出血性坏死收不良性腹泻、急慢性肠炎、急性出血性坏死性肠炎、肠结核、肠癌等。性肠炎、肠结核、肠癌等。消化系统的常见疾病消化系统的常见疾病 肝脏肝脏疾病疾病：病毒性肝炎、酒精性、药物性或中病毒性肝炎、酒精性、药物性或中毒性肝损害、血吸虫性肝病毒性肝损害、血吸虫性肝病 、自身免疫性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、肝性脑病、原发性脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、肝性脑病、原发性肝癌等。肝癌等。 胰腺胰腺疾病疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌等急慢性胰腺炎、胰腺癌等。 胆系胆系疾病

7、疾病：胆囊和胆管结石、炎症、肿瘤和胆胆囊和胆管结石、炎症、肿瘤和胆道蛔虫病等道蛔虫病等。 腹膜、肠系膜疾病：腹膜、肠系膜疾病：急慢性腹膜炎、肠系膜淋巴结核、腹膜转移癌等。消化系统疾病的诊断 病史采集 体格检查 实验室检查 内镜检查 影像学检查 病理检查 其他检查病史采集 急性腹痛待查典型病例：患者发病年龄、性别、婚否、职业、既往史、家族史、外伤史、起病诱因、腹痛部位、性质与程度、放射痛、伴随症状体格检查 视 腹部外形腹部外形 呼吸运动呼吸运动 腹壁静脉腹壁静脉 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况 体格检查 触 腹壁紧张度腹壁紧张度 压痛和反跳痛压痛和反跳痛 脏器触诊：单手触诊、双手触诊

8、脏器触诊：单手触诊、双手触诊 腹部包块腹部包块 液波震颤：腹腔大量液体液波震颤：腹腔大量液体 振水音：胃内较多液体及气体潴留振水音：胃内较多液体及气体潴留体格检查 叩 ： 腹部叩诊、肝脏胆囊叩诊、胃泡肝脏胆囊叩诊、胃泡鼓音区及脾脏叩诊、移动性浊音鼓音区及脾脏叩诊、移动性浊音 听诊： 肠鸣音、血管杂音、摩擦音肠鸣音、血管杂音、摩擦音 、搔弹音搔弹音 肛门直肠指检 实验室和其他检查 实验室检查实验室检查 内镜检查内镜检查 影像学检查影像学检查 活组织检查和脱落细胞检查活组织检查和脱落细胞检查 脏器功能试验脏器功能试验 胃肠动力学检查胃肠动力学检查 剖腹探查剖腹探查实验室检查 常规检查常规检查 血液

9、常规血液常规消化道出血、恶性贫血、脾功能亢进、感染消化道出血、恶性贫血、脾功能亢进、感染 粪常规及隐血粪常规及隐血消化道出血、肠道感染、寄生虫病消化道出血、肠道感染、寄生虫病 尿常规尿常规黄疸黄疸 血沉血沉炎症性肠病、肠结核炎症性肠病、肠结核 肝功能肝功能肝脏、胆系疾病肝脏、胆系疾病 血尿淀粉酶、血尿淀粉酶、C反应蛋白反应蛋白急性胰腺炎急性胰腺炎 肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物各类型肝炎各类型肝炎 甲胎蛋白甲胎蛋白原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌 癌胚抗原、癌胚抗原、CA19-9结肠癌、胰腺癌结肠癌、胰腺癌 胃泌素测定胃泌素测定胃泌素瘤胃泌素瘤 幽门螺杆菌幽门螺杆菌消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌消化性溃

10、疡、慢性胃炎、胃癌 幽门螺旋杆菌 “幽门螺杆菌幽门螺杆菌”( Helicobacter Pylori HP) 成为成为2005年诺贝尔生理学或医年诺贝尔生理学或医学奖的学奖的“关键字关键字”。 诺贝尔奖评审委员会将这一奖项颁发给诺贝尔奖评审委员会将这一奖项颁发给澳大利亚科学家巴里澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾马歇尔和罗宾沃伦，沃伦，以表彰他们以表彰他们“发现了幽门螺杆菌以及这发现了幽门螺杆菌以及这种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中扮演的种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中扮演的角色。角色。” 2005年诺贝尔生理学或医学奖得主 幽门螺旋杆菌 电子显微镜下的幽门螺杆菌电子显微镜下的幽门螺杆菌 粘附于胃粘膜表面

11、的幽门螺杆粘附于胃粘膜表面的幽门螺杆菌菌幽门螺杆菌检测 胃幽门螺杆菌检测 侵入性：侵入性：快速尿素酶试验快速尿素酶试验 胃粘膜切片染色镜检胃粘膜切片染色镜检 幽门螺杆菌细菌培养幽门螺杆菌细菌培养 非侵入性非侵入性 13C呼气试验呼气试验 （Hp-UBT) 14C呼气试验（呼气试验（Hp-UBT) 尿素C14呼气试验 特点：简便、快速、准确、无痛苦、无特点：简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染，而且价廉。创伤、无交叉感染，而且价廉。 是目前国际上公认的幽门螺旋杆是目前国际上公认的幽门螺旋杆菌诊断金标准。菌诊断金标准。尿素C14呼气试验机理 哺乳动物细胞中不存在尿素酶，但幽门哺乳动物细胞中

12、不存在尿素酶，但幽门螺旋杆菌存在尿素酶，口服同位素标记螺旋杆菌存在尿素酶，口服同位素标记的的14C 尿素胶囊尿素胶囊 尿素尿素 尿素酶尿素酶 NH4+H14CO3- H14CO3-吸收入血液经肺以吸收入血液经肺以14CO2形式呼形式呼出出 收集呼气标本，用幽门螺旋杆菌检测仪收集呼气标本，用幽门螺旋杆菌检测仪测出测出内镜检查 自自1805年德国人年德国人Bozzini提出内镜提出内镜(Endoscope)的设想以来，经过的设想以来，经过200余年，余年，内镜经历了硬式内镜、半可曲式胃镜、内镜经历了硬式内镜、半可曲式胃镜、纤维内镜和电子内镜几大阶段，目前内纤维内镜和电子内镜几大阶段，目前内镜已是消

13、化系统疾病诊断的一项重要检镜已是消化系统疾病诊断的一项重要检查手段。内镜技术被誉为医学史上的一查手段。内镜技术被誉为医学史上的一次革命，具有划时代的意义。随着科学次革命，具有划时代的意义。随着科学技术的发展，内镜的临床应用由单纯的技术的发展，内镜的临床应用由单纯的诊断走向诊断与治疗相结合。诊断走向诊断与治疗相结合。内镜种类 胃镜、食管镜胃镜、食管镜 十二指肠镜十二指肠镜 小肠镜小肠镜 结肠镜、直肠镜结肠镜、直肠镜 胆道镜、胰管镜胆道镜、胰管镜 腹腔镜、术中内镜腹腔镜、术中内镜 染色内镜染色内镜 放大内镜放大内镜 超声内镜超声内镜 胶囊内镜胶囊内镜(无线内镜）无线内镜）内镜工作站胃镜 食管静脉曲

14、张食管静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 食管炎食管炎食管癌食管癌浅表性胃炎浅表性胃炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎 胃溃疡胃溃疡 胃癌胃癌 胃窦息肉胃窦息肉 胃石胃石毕毕氏术后胃氏术后胃 毕毕氏术后胃氏术后胃结肠镜 降结肠息肉降结肠息肉 结肠黑变病结肠黑变病 直肠癌直肠癌 肠结核肠结核溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎克罗恩病克罗恩病小肠镜染色内镜 食管碘染色食管碘染色 粘膜靛胭脂染色粘膜靛胭脂染色胶囊内镜超声内镜超声内镜 微型超声探头安置在内镜顶端或通过内微型超声探头安置在内镜顶端或通过内镜孔道插入微型探头，在内镜下直接观镜孔道插入微型探头，在内镜下直接观察腔内病变同时进行实时超声扫描，可察腔内病变同时进行实

15、时超声扫描，可了解消化道粘膜下病变的深度、性质、了解消化道粘膜下病变的深度、性质、大小及周围情况，并可在超声引导下进大小及周围情况，并可在超声引导下进行穿刺取样活检。行穿刺取样活检。超声内镜超声内镜超声内镜内镜的缺点 是一种侵入性检查是一种侵入性检查 严重心肺功能不全、精神失常、不能合严重心肺功能不全、精神失常、不能合作、急性咽喉炎、胃肠穿孔急性期、急作、急性咽喉炎、胃肠穿孔急性期、急性肠梗阻、癫痫患者、严重脊柱畸形、性肠梗阻、癫痫患者、严重脊柱畸形、急性重症咽喉部疾病、腐蚀性胃食管损急性重症咽喉部疾病、腐蚀性胃食管损伤的急性期、处于休克状态伤的急性期、处于休克状态 对消化道大体形态、胃肠动力

16、性疾病难对消化道大体形态、胃肠动力性疾病难以诊断以诊断 影像学检查 超声检查超声检查 X线检查线检查 CT检查和检查和MRI检查检查 ERCP、MRCP、MKA检查检查 PET检查检查 放射性核素检查放射性核素检查超声检查B超超肝胆胰脾的肿瘤、囊肿、脓肿、结石肝胆胰脾的肿瘤、囊肿、脓肿、结石 腹腔内实质性包块腹腔内实质性包块 腹水腹水彩超彩超肝静脉、门静脉、下腔静脉肝静脉、门静脉、下腔静脉X线检查 腹部平片腹部平片(KUB)空腔脏器穿孔、结石、肠梗阻空腔脏器穿孔、结石、肠梗阻 全消化道钡餐全消化道钡餐溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张 膈疝、胃粘膜脱垂、贲门失弛缓膈疝、胃粘膜

17、脱垂、贲门失弛缓 症症 禁忌症：大出血急性期、胃肠道穿孔、肠梗阻禁忌症：大出血急性期、胃肠道穿孔、肠梗阻 钡剂灌肠钡剂灌肠疑结肠疾病疑结肠疾病 小肠插管注钡造影小肠插管注钡造影小肠疾病小肠疾病 胃肠低张气钡双重造影胃肠低张气钡双重造影早期胃癌、肠癌（粘膜表早期胃癌、肠癌（粘膜表面细小结构）面细小结构） 标准试餐固体小钡条标准试餐固体小钡条胃排空试验胃排空试验 经皮穿刺胆管造影术（经皮穿刺胆管造影术（PTC)肝外阻塞性肝外阻塞性黄疸、胆管残余结石、肝外胆管狭窄黄疸、胆管残余结石、肝外胆管狭窄 经皮脾穿刺门静脉造影术经皮脾穿刺门静脉造影术门静脉阻塞在肝门静脉阻塞在肝内、肝外及侧支开放程度内、肝外及

18、侧支开放程度 选择性腹腔动脉和肠系膜上、下动脉造影选择性腹腔动脉和肠系膜上、下动脉造影腹内肿瘤、消化道出血诊断腹内肿瘤、消化道出血诊断 该图为溃疡性结肠炎铅管样强直肠管该图为溃疡性结肠炎铅管样强直肠管电子计算机X线体层显像（CT） 腹腔内占位性病变定性诊断：肝、胰、腹腔内占位性病变定性诊断：肝、胰、胆系的肿瘤、囊肿、脓肿、结石胆系的肿瘤、囊肿、脓肿、结石 弥漫性病变：脂肪肝、肝硬化、胰腺炎弥漫性病变：脂肪肝、肝硬化、胰腺炎也有诊断价值也有诊断价值 螺旋螺旋CT：可获得三维动态图像可获得三维动态图像磁共振显像（MRI） 机理：在强磁场作用下，人体组织的机理：在强磁场作用下，人体组织的H原子的能量

19、发生变化可有效地转为影像原子的能量发生变化可有效地转为影像 MRI对占位性病变的定性诊断较对占位性病变的定性诊断较CT为佳为佳 MRI检查费时长，不能用于安装起搏器检查费时长，不能用于安装起搏器及体内含磁性物体者，但无放射线及体内含磁性物体者，但无放射线MRCP 、MRA 、ERCP 磁共振胆胰管成像（磁共振胆胰管成像（MRCP）：可显示）：可显示肝、内外胆管、胆囊和胰管肝、内外胆管、胆囊和胰管 磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRA）：可显示肝脏）：可显示肝脏的血管情况，为非侵入性，在肝移植患的血管情况，为非侵入性，在肝移植患者中尤有价值者中尤有价值 内镜下逆行胰胆管造影内镜下逆行胰胆管造影

20、(ERCP)：70年代年代初建立起来的胰胆系统疾病的内镜和影初建立起来的胰胆系统疾病的内镜和影像学诊断技术像学诊断技术正常胆管造影胆囊摘除术后造影胆总管多发结石放射性核素检查 静脉注射静脉注射99mTC标记红细胞可诊断不明原标记红细胞可诊断不明原因消化道出血因消化道出血13C尿素呼气试验、尿素呼气试验、14C尿素呼气试验用于尿素呼气试验用于检测幽门螺旋杆菌检测幽门螺旋杆菌 还可以用于研究胃肠运动时间还可以用于研究胃肠运动时间 正电子发射计算机断层显像PET 原理：发射正电子的原理：发射正电子的PET显像剂注入人显像剂注入人体后，与体内的负电子迅速结合碰撞，体后，与体内的负电子迅速结合碰撞，发生

21、发生“湮没辐射湮没辐射”转化成一对方向相反转化成一对方向相反的光子，被相对的两个探头同时探测到，的光子，被相对的两个探头同时探测到，通过计算机采集数据，获取显像剂在人通过计算机采集数据，获取显像剂在人体各器官的代谢分布图像，得到人体全体各器官的代谢分布图像，得到人体全身三维断层显像。身三维断层显像。正电子发射计算机断层显像PET 特点：灵敏、定位精确。所用的正电子特点：灵敏、定位精确。所用的正电子核素碳（核素碳（11C）、）、氮（氮（13N）、）、氧（氧（15O）是生物体组织的基本元素，易于标记各是生物体组织的基本元素，易于标记各种生命必需的物质及其代谢产物或类似种生命必需的物质及其代谢产物或

22、类似物，而不会改变它们的生物活性，可以物，而不会改变它们的生物活性，可以参加生物体的生理、生化代谢过程。参加生物体的生理、生化代谢过程。正电子发射计算机断层显像PET 优点：能在分子水平上显示人体每一局优点：能在分子水平上显示人体每一局部的功能变化，可以显示脏器病变的功部的功能变化，可以显示脏器病变的功能、代谢等方面的状态，发现疾病的早能、代谢等方面的状态，发现疾病的早期变化。期变化。 用途：用于消化系统肿瘤的诊断、分级用途：用于消化系统肿瘤的诊断、分级及鉴别诊断，与及鉴别诊断，与CT、MRI提高诊断的准提高诊断的准确性。确性。活组织和脱落细胞检查 内镜下钳取粘膜病变组织作病理检查内镜下钳取粘膜病变组织作病理检查 肝穿刺活组织检查肝穿刺活组织检查 外科手术活组织检查外科手术活组织检查 内镜下收集脱落细胞内镜下收集脱落细胞脏器功能试验和胃肠动力学检查 用于相关疾病的辅助检查：如胃液分泌用于相关疾病的辅助检查：如胃液分泌功能、小肠吸收功能、胰腺外分泌功能、功能、小肠吸收功能、胰腺外分泌功能、肝脏储备功能肝脏储备功能 用于胃肠动力障碍性疾病的诊断：常用用于胃肠动力障碍性疾病的诊断：常用检查：食管、胃、直肠压力测定、检查：食管、胃、直肠压力测定、24小小时时PH监测、胃排空时间、胃肠经过时间监测、胃排空时间、胃肠经过时间测定、胃电图测定、胃电图(EGG)剖腹探查 疑重症器质性疾