继发性高血压的诊断思路

1、 1继发性高血压的诊断思路继发性高血压的诊断思路Company LogoDiagram 原发原发高血压高血压 继发继发Y相关因素？相关因素？orv那些情况应考虑继发性高血压的可能那些情况应考虑继发性高血压的可能v继发性高血压的不同类型继发性高血压的不同类型v实验室检查的意义实验室检查的意义v怀疑继发性高血压时检查项目和流程怀疑继发性高血压时检查项目和流程34 大约有大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称的高血压有其发病原因，这一般称之 为之 为 “ 继 发 性 高 血 压继 发 性 高 血 压 ” （ s e c o n d a r y hypertension）。）。 5 继发性高血压常见

2、的原因继发性高血压常见的原因1.慢性肾实质性疾病慢性肾实质性疾病2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症3.肾血管性疾病肾血管性疾病4.睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖）、肥胖5.药物导致或与药物相关药物导致或与药物相关6.长期应用皮质激素或柯兴氏病长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病10.Page 肾肾67作者、报告年份作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等等1976 Rudnich等等1977 Danielson等等1981 Siuclair等等例数例数 N=433

3、9 689 665 1000 3783 原发性高血压原发性高血压 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主动脉缩窄主动脉缩窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯兴综合征柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 0.2 ？ 0.2 0.1口服避孕药口服避孕药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率（各种病因高血压的诊断频率（%） 各种继发性高血压及其特点各种继发性高血压及其特点有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：有下列情

4、况应怀疑肾动脉狭窄：血压或双肾大小明显不对称；血压或双肾大小明显不对称；上腹部或肾区听到杂音。上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动伴有肾动脉狭窄。脉狭窄。用用ACEI肾功迅速恶化。肾功迅速恶化。8郑德裕，中国循环杂志，郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）819 原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆

5、肾未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，应做肾上腺素活性低，应做肾上腺CT或或MRI。但也有原醛。但也有原醛无低血钾或无高血压者无低血钾或无高血压者。 10嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v 肾上腺髓质肿瘤，肾上腺髓质肿瘤，较罕见较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑对阵发性高血压患者常需考虑鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、心动过速、腹痛腹泻等腹痛腹泻等, 部分患者部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。伴糖尿病或糖耐量减低。v 约约1 /2为持续性高

6、血压为持续性高血压, 1 /2为阵发性或持续性高血压阵发为阵发性或持续性高血压阵发性加重性加重,常伴眼底病变并舒张压常伴眼底病变并舒张压(DBP) 130 mmHg,表现表现为急进型高血压为急进型高血压v 诊断主要依靠血、尿诊断主要依靠血、尿CA测定测定,超过正常值超过正常值2倍以上才有意倍以上才有意义。常需反复测定义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱胱,留留24 h尿测尿测CA。苦杏仁酸。苦杏仁酸VMA是是CA代谢产物，敏感代谢产物，敏感性低于性低于CA. 11v主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，

7、约占整个先心病的占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢，表现为上肢血压甚高而下肢低。低。v其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、例如甘草、NSAIDS、抗癌药物、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。或毒品均可导致高血压。12库欣综合征库欣综合征v诊断诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压造成向心性肥胖、高血压(占

8、占80% ) 、糖耐量异常或糖尿病糖耐量异常或糖尿病(1 /10患者合并患者合并) 、多血质、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占占70% )、肾、肾结石等结石等,少数人有血钾偏低。少数人有血钾偏低。v早期柯兴氏征常无上述表现。早期柯兴氏征常无上述表现。v 定性诊断定性诊断: (1) 24 h尿皮质醇尿皮质醇( F) :高于正常高于正常23倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。( 2)血血F (上午上午812时时) :有无昼夜节律。有无昼夜节律。1314例例1. 肥胖与高血压肥胖与高血压 肾上腺外的嗜铬细胞瘤肾上腺外

9、的嗜铬细胞瘤 患者患者 女女 40岁，无高血压家族史，近来常有发岁，无高血压家族史，近来常有发作性血压升高。平时作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体，无其它体征，血生化检查均在正常范围，测征，血生化检查均在正常范围，测24hr 尿，尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能，腹部有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），而肾上腺正常。用（如图），而肾上腺正常。用和和阻滞剂可控制阻滞剂可控制血压。手术切除肿块

10、，证实为嗜铬细胞瘤（如血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。图）。15腹部腹部CT显示腹后壁有一肿物显示腹后壁有一肿物16同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位17前后位后前位手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤1819如何筛查继发性高血压？如何筛查继发性高血压？20继发性高血压相关病史继发性高血压相关病史n家族史家族史n发病的时间发病的时间n血压的水平血压的水平n高血压的类型（持续高血压的类型（持续/ /阵发）阵发）n发生高血压的时间发生高血压的时间n夜尿增多夜尿增多/ /周期性麻痹周期性麻痹n多汗、心悸、面色苍白史多汗、心悸、面色苍

11、白史n肾脏病史肾脏病史n贫血贫血n药物治疗反应药物治疗反应n甘草制剂、类固醇激素及甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史避孕药服用史n月经月经/ /发育史发育史21继发性高血压相关体格检查继发性高血压相关体格检查n立卧位血压立卧位血压n四肢脉搏、血压四肢脉搏、血压n体形、面容、面色体形、面容、面色及末梢温度及末梢温度n皮肤、毛发、毛细皮肤、毛发、毛细血管血管n血管杂音血管杂音n心率及心脏杂音心率及心脏杂音n腱反射腱反射n第二性征第二性征n眼底检查眼底检查n面面/ /下肢浮肿下肢浮肿22继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查v血常规、尿常规血常规、尿常规v电解质、肝功、肾功电解质、肝功、肾功v眼底眼底

12、v双肾双肾B B超超v心电图、心脏彩超心电图、心脏彩超强强 调调v血压难以控制者均应行血压难以控制者均应行RASS检查检查+肾上腺肾上腺CT：v注意有无注意有无NSAIDS/避孕药避孕药/甘草甘草/皮质激素，皮质激素，FK506等用药史；等用药史；v注意有无睡眠呼吸暂停。注意有无睡眠呼吸暂停。v建议查甲功；肥胖者应查皮质醇；建议查甲功；肥胖者应查皮质醇；v建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺23影响影响RAS系统的药物和激素系统的药物和激素 许多药物可以影响许多药物可以影响RASRAS系统调节系统调节, , 在测定血浆肾在测定血浆肾素和血管紧张素素和血管紧张

13、素以及血浆醛固酮之前，应该停以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：用以下药物：v停用停用6 6周周: : 安体舒通（拮抗醛固酮作用安体舒通（拮抗醛固酮作用) ) 雌二醇雌二醇( (拟盐皮质激素样作用拟盐皮质激素样作用) )2425停用停用 2 2 周周: : 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂( (引起低钾而影响醛固酮合成引起低钾而影响醛固酮合成) ) 吲哚美辛吲哚美辛, ,赛庚啶赛庚啶( (阻断血清素阻断血清素, ,干扰干扰ACTH)ACTH)停用停用 1 1 周周: : ACEI ACEI及钙拮抗剂及钙拮抗剂( (减少醛固酮合成减少醛固酮合成, ,升高血钾升高血钾) ) 拟交感神经药拟交感神经药,

14、,肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂( (减少血浆肾素活性减少血浆肾素活性) )原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压v传统观点认为传统观点认为,只有在高血压患者出现自发性低钾只有在高血压患者出现自发性低钾血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛固酮增多症的诊断固酮增多症的诊断,因而认为原发性醛固酮增多症因而认为原发性醛固酮增多症在血压患者中的发病率还不足在血压患者中的发病率还不足0. 5%。v目前认为目前认为,原醛症的发病率远远高于其发现率。大原醛症的发病率远远高于其发现率。大量研究结果显示量研究结果显示,原醛症在高血压患者

15、中的发生率原醛症在高血压患者中的发生率高达高达10 %18 % ,且在血钾正常的高血压患者中且在血钾正常的高血压患者中也可高达也可高达9. 5 % 。v新近多项研究显示新近多项研究显示,大部分原发性醛固酮增多症患大部分原发性醛固酮增多症患者者,特别是早期患者并无低钾血症特别是早期患者并无低钾血症,因而采用传统因而采用传统的筛查范围的筛查范围,这部分人群将会漏诊这部分人群将会漏诊,从而导致了原从而导致了原发性醛固酮增多症的检出率大大降低。发性醛固酮增多症的检出率大大降低。26v肾素血管紧张素正常值肾素血管紧张素正常值 卧位卧位 立位立位肾素肾素 ng（ml/h) 0.05-0.79 0.93-6

16、.56 AngII pg/ml 28.2-52.2 55.3-115.3醛固酮醛固酮 pg/ml 59-174 65-296醛固酮肾素比值（醛固酮肾素比值（ARR）计算方法）计算方法醛固酮醛固酮/肾素肾素=ng/dl ng/(ml/h） 或或= pg/ml ng（ml/h) 1027AAR30 可疑可疑 50 诊断特异性诊断特异性 90%，如同时醛固酮，如同时醛固酮15ng/dl(150pg/ml，415.5pmol/l),诊断特异性为诊断特异性为98%假阳性假阳性: 、受体阻滞剂受体阻滞剂假阴性：假阴性：ACEI、ARB、CCB、利尿剂、利尿剂螺内酯、阿米洛利：停螺内酯、阿米洛利：停4周周、

17、受体阻滞剂、受体阻滞剂、 、受体阻滞剂受体阻滞剂 停停2周周28v研究显示研究显示,受体阻滞剂、受体阻滞剂、甲基多巴和可乐定可导甲基多巴和可乐定可导致致ARR 的假阳性结果。的假阳性结果。v血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素和血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB) 类、二氢吡啶类钙通道拮抗剂类、二氢吡啶类钙通道拮抗剂和利尿剂等可导致假阴性结果。和利尿剂等可导致假阴性结果。29v高血压患者高血压患者PRA /PAC比值大于比值大于30 ( ng/dl: ng/ml/hr)为可疑为可疑,大于大于50时可诊断为原发性醛固时可诊断为原发性醛固酮增多症。酮增多症。v南京第一医院由于单位不同，直接比值大于南京第一医院由于单位不同，直接比值大于300为可疑，大于为可疑，大于500可诊断。可诊断。30原醛的主要种类原醛的主要种类 肾上腺醛固酮瘤肾上腺醛固酮瘤 65%65%85% 85% ( (aldosterone-producing adenoma, APA) ) 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 15%15%40%40% (