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文档简介

1、企业平安生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业：申请性质：等级：申请日期：年 月 日国家平安生产监督管理总局制、根本情况表申请企业地址企业性质平安管理机勾职工总数人专职平安管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有没有倒班人数及方式法定代表人 传真联系人 传真 电子信箱本次申请初次评审延期一级二级三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：一级二级三级无本次申请的专业外，已经取得的企业平安生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康平安管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安所在部门职务/职称备注组长全

2、牛 产标 准化 自评 小组 主要 成员成员、企业重要信息表1.企业概况：2近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产平安事故和职业病的发生情况:3平安管理状况主要管理措施及主要绩效：4. 有无特殊危险区域或限制的情况:二、其他事项表1企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？是否2企业在提交申请书时，应附以下文件资料：平安生产许可证复印件未实施平安生产行政许可的行业不需提供工商营业执照复印件平安生产标准化管理制度清单平安生产组织机构及平安管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评报告自评扣分工程汇总表评审需要的其他材料3. 企业自评评分：4. 企业自评结论：法定代表人签名:申请企业盖

3、章年月日5上级主管单位意见：负责人签名:主管单位盖章年月日6平安生产监督管理部门意见：负责人签名:平安监管部门盖章年月日申请材料填报说明1“申请企业填写申请企业名称并加盖申请企业章。2“申请行业按本考评方法第二条的行业分类填写。“专业按行业所属专业填写，有专业平安生产标准化标准的，按标准确定 的专业填写，如“冶金行业中的“炼钢、“轧钢专业，“建材行业中的“水泥专业，“有色行业中的“电解铝、“氧化铝专 业等。3“申请性质为“初次评审或“延期 。“等级为“一级“二级或“三级4.“企业性质按照营业执照登记的内容填写。5. “本次申请的专业外，已经取得的企业平安生产标准化专业 等级和时间按“专业 、“等级和证书颁发时间填写已经取得的 所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级， 2022 年 3 月 5 日。6. “企业概况 包括主营业务所属行业、 经营范围、 企业规模 包 括职工人数、年产值、伤亡人数等 、开展过程、组织机构、主营业 务产业概况、本企业规模 产量和业务收入 、在行业中所处地位、 平安生产工作特点等。7

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