杨岫岩.系统性红斑狼疮(2015年省医)

1、红斑狼疮的目标治疗(T2T/SLE)杨 岫 岩风湿免疫科中山大学附属第一医院2014年年6月月EULAR年会上年会上首次提出：首次提出：红斑狼疮目标治疗红斑狼疮目标治疗（T2T/SLE）的话题的话题风湿免疫科的治疗理念正在悄悄地发生演风湿免疫科的治疗理念正在悄悄地发生演变变l从过去的从过去的“以治疗方案为中心以治疗方案为中心”l正在逐渐转化为正在逐渐转化为“以缓解疾病为中心以缓解疾病为中心”l风湿免疫科近几年推出一个又一个的达标治疗风湿免疫科近几年推出一个又一个的达标治疗（T2T）理念：先是痛风，接着）理念：先是痛风，接着RA、SpA，到，到近年的近年的SLE，都强烈地提示着这一演变正在进，都

2、强烈地提示着这一演变正在进行时。行时。l达标治疗就是达标治疗就是“以缓解疾病为中心以缓解疾病为中心”，它体现，它体现了个体化治疗的原则。了个体化治疗的原则。SLE治疗学的历史分为治疗学的历史分为3阶段：阶段：l1980年代之前是无序阶段，年代之前是无序阶段，l1980年代年代2010年代是年代是“以治疗方案为中心以治疗方案为中心” l如今正在开始着如今正在开始着“以缓解疾病为中心以缓解疾病为中心”的阶段的阶段循证医学为基础的红斑狼疮个体化治疗循证医学为基础的红斑狼疮个体化治疗l1980年代美国年代美国NIH提出狼疮肾炎的提出狼疮肾炎的CTX冲击治疗方案，冲击治疗方案，结束了结束了SLE治疗无章

3、可循的无序阶段，治疗无章可循的无序阶段，具有里程碑意义具有里程碑意义的贡献。的贡献。l它强调每月它强调每月1.0g的的IV-CTX，连续，连续6个月作为诱导治疗，个月作为诱导治疗，然后转入每然后转入每3个月个月1次，连续次，连续3年的维持治疗。年的维持治疗。l然而这个然而这个“以治疗方案为中心以治疗方案为中心”的模式并不完全适合于的模式并不完全适合于SLE这种高度异质性的疾病。这种高度异质性的疾病。循证医学为基础的红斑狼疮个体化治疗循证医学为基础的红斑狼疮个体化治疗l一些对药物敏感的患者，可能一些对药物敏感的患者，可能3个月就达到了病情缓解个月就达到了病情缓解，是否还必须继续完成，是否还必须继

4、续完成6个月的诱导治疗。个月的诱导治疗。l而另一些比较顽固的患者，可能而另一些比较顽固的患者，可能6个月以后疾病还处在个月以后疾病还处在中高度活动状态，是否也可以转入维持治疗。中高度活动状态，是否也可以转入维持治疗。l近十几年来业界不断有声音提出，近十几年来业界不断有声音提出，SLE的治疗是一门艺的治疗是一门艺术，需要个体化治疗。术，需要个体化治疗。l这些呼声促进了这些呼声促进了SLE达标治疗理念的形成，促使达标治疗理念的形成，促使SLE的的治疗进入了治疗进入了“以缓解疾病为中心以缓解疾病为中心”的达标治疗阶段。的达标治疗阶段。二种二种SLESLE临床治疗理念：临床治疗理念：l以以“治疗方案治

5、疗方案”为中心的治疗理念：为中心的治疗理念：NIH方案、方案、EULAR方案方案l以以“缓解疾病缓解疾病”为中心的治疗理念：为中心的治疗理念：目标治疗（目标治疗（T2T/SLE）对于高度异质性的对于高度异质性的SLESLE而言：而言：l以以“治疗方案治疗方案”为中心的治疗理念：为中心的治疗理念：l懒惰的、不动脑经的、不负责任的治疗理念。懒惰的、不动脑经的、不负责任的治疗理念。l按照一个方案治疗全部按照一个方案治疗全部SLE病人，必将有一半的人病人，必将有一半的人治疗不足，另一半的病人过度治疗。治疗不足，另一半的病人过度治疗。l以以“缓解疾病缓解疾病”为中心的治疗理念：为中心的治疗理念：l以病人

6、为中心，以人为本，以最大限度改善预后。以病人为中心，以人为本，以最大限度改善预后。l强调个体化治疗，需要一循证医学为基础。强调个体化治疗，需要一循证医学为基础。l循证医学：不是找具体方案，而是结合自身的经验循证医学：不是找具体方案，而是结合自身的经验，找规律、找真理，保持只是更新。，找规律、找真理，保持只是更新。 规范化治疗后：规范化治疗后：男性，男性，16岁岁SLE LN半年余半年余起病初期在当地省级医院起病初期在当地省级医院住院治疗：住院治疗：大剂量激素大剂量激素IV-CTX 1.0g q4w6次次ACEI类类白蛋白、免疫球蛋白白蛋白、免疫球蛋白病情仍逐渐加重。病情仍逐渐加重。2002年年

7、6月转来我院。月转来我院。l0.9% N S 100 + CTX 0.8 iv-drip，连续，连续2日，日，2周后周后复查血象复查血象WBC正常，再用正常，再用l激素：泼尼松激素：泼尼松60mg/d，每，每2周减周减5mg/dl羟氯喹：羟氯喹：200mg，bidl治疗初期：输过一些血浆，根据血浆白蛋白，尿治疗初期：输过一些血浆，根据血浆白蛋白，尿量确定。量确定。l6周后病情明显好转周后病情明显好转治疗方法治疗方法:第一篇有关第一篇有关T2T/SLE的的中文文章中文文章 2011年年3月月第一篇有关第一篇有关T2T/SLE的的英文文章英文文章 2012年底年底Ann Rheum Dis 201

8、4,73(6):958-967红斑狼疮达标治疗是什么？红斑狼疮达标治疗是什么？l治疗的目标：完全缓解治疗的目标：完全缓解or疾病低度活动疾病低度活动l诱导治疗（达标治疗）：诱导治疗（达标治疗）：采用最安全、最有效、最便宜的方法，使疾病朝着治疗采用最安全、最有效、最便宜的方法，使疾病朝着治疗目标逐渐好转。目标逐渐好转。l维持治疗：维持治疗：用最低剂量的药物（甚至低至用最低剂量的药物（甚至低至“零用药零用药”），让疾病保），让疾病保持在目标状态。持在目标状态。一些实际的临床问题：l诱导治疗的最佳方案是什么l诱导治疗到什么时候转入维持治疗l红斑狼疮治疗缓解以后能不能停激素或停药l停激素或停药的指证是

9、什么lSLE是一个是一个高度异质性疾病高度异质性疾病，疾病的轻、重、急、，疾病的轻、重、急、缓，病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受缓，病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受性不同等等性不同等等l因此，因此，达达标治疗需要标治疗需要个体化地制定一个诱导治疗个体化地制定一个诱导治疗的初始方案的初始方案，并且在随访中根据病人的治疗反应，并且在随访中根据病人的治疗反应，评估和评估和调整调整治疗方案治疗方案l以以确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善SLE的达的达标治疗标治疗l首先要对个体病人进行疾病活动度、病情严重度首先要对个体病人进行疾病活动度、病情严重

10、度和预后好坏进行临床评估和预后好坏进行临床评估lSLE预后不良的指征包括：肺动脉高压、肺间质预后不良的指征包括：肺动脉高压、肺间质病变、消化道血管病变、中枢神经系统损害、狼病变、消化道血管病变、中枢神经系统损害、狼疮肾炎等疮肾炎等以循证医学为基础确定和调整治疗方案以循证医学为基础确定和调整治疗方案l狼疮肾炎狼疮肾炎：病理改变直接病理改变直接反映反映预后，预后，IV+V、III+V临床临床大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/24h）持续）持续3个月、持续高血个月、持续高血压、起病时血肌酐增高等也是预后不良的临床指征。压、起病时血肌酐增高等也是预后不良的临床指征。l笔者经验笔者经验：C3很低很低（0

11、.2umol/L）提示病情很）提示病情很不稳定，可以在没有其他预兆时突然转变为狼疮不稳定，可以在没有其他预兆时突然转变为狼疮危象，临床需要警觉。危象，临床需要警觉。以循证医学为基础确定和调整治疗方案以循证医学为基础确定和调整治疗方案SLE的诱导治疗没有最佳方案，也没有对与错之分的诱导治疗没有最佳方案，也没有对与错之分l只要使用了激素、慢作用药、免疫抑制剂，均会有效只要使用了激素、慢作用药、免疫抑制剂，均会有效lLN-IV型：型：即使只用激素不用免疫抑制剂即使只用激素不用免疫抑制剂l也多数会获得也多数会获得“有效有效”的结果的结果l也有部分可以达到完全缓解的境地也有部分可以达到完全缓解的境地但如

12、果加用免疫抑制剂但如果加用免疫抑制剂l完全缓解的概率更高，病情更稳定完全缓解的概率更高，病情更稳定l可见，治疗可见，治疗SLE不能只满足于不能只满足于“有效有效”，而应该在用药，而应该在用药安全的前提下，追求安全的前提下，追求“更佳更佳”的疗效的疗效l不但要追求完全缓解，而且要让疾病缓解后不容易复发。不但要追求完全缓解，而且要让疾病缓解后不容易复发。l激素：基础用药，主要是抗炎作用，缓解疾病靠缓解病情药物激素：基础用药，主要是抗炎作用，缓解疾病靠缓解病情药物lCTX：用于重症：用于重症SLE诱导治疗，病情好转后改用诱导治疗，病情好转后改用MTX接力接力lMMF：替代：替代CTX用于担心性腺损害

13、的患者用于担心性腺损害的患者lMTX：用于轻中度：用于轻中度SLE、 CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂诱导治疗后续的免疫抑制剂l来氟米特：也可用于轻中度来氟米特：也可用于轻中度SLE、 CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂诱导治疗后续的免疫抑制剂l羟氯喹：羟氯喹：SLE的全程用药，只要没有出现副作用的全程用药，只要没有出现副作用l沙利度胺：对风湿免疫科疾病的黏膜病变有特效，皮肤有效沙利度胺：对风湿免疫科疾病的黏膜病变有特效，皮肤有效lCsA与与FK506：加强：加强MTX、MMF或或CTX疗效，对顽固性蛋白尿有效疗效，对顽固性蛋白尿有效治疗治疗SLE的常用药物：的常用药物：l激素是治疗激素是治疗SLE

14、的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，缓解急性期的炎症缓解急性期的炎症l因此因此，激素的激素的剂量要根据炎症反应的激烈程度而定剂量要根据炎症反应的激烈程度而定l炎症反应激烈者，立足于激素为主炎症反应激烈者，立足于激素为主l增殖性病变、纤维化性病变为主者，立足于免疫抑制剂增殖性病变、纤维化性病变为主者，立足于免疫抑制剂l根据这个思路，个体化地确定具体病人的激素剂根据这个思路，个体化地确定具体病人的激素剂量量激素激素的的个体化个体化用药用药lSLE合并出血性肺泡炎、横贯性脊髓炎、急性溶血性合并出血性肺泡炎、横贯性脊髓炎、急性溶血性贫血、巨噬细胞活化综合征等，往往需

15、要大剂量激贫血、巨噬细胞活化综合征等，往往需要大剂量激素冲击疗法素冲击疗法：l静脉滴注甲泼尼龙静脉滴注甲泼尼龙500mg1000mg/d，每个疗程，每个疗程3日日l病情需要时，可以多个疗程病情需要时，可以多个疗程l疗程间隔期用：疗程间隔期用：甲泼尼龙甲泼尼龙40mg80mg/d。激素激素的的个体化个体化用药（冲击治疗）用药（冲击治疗）l急进性狼疮肾炎、癫痫大发作、肠系膜血管炎导致的急进性狼疮肾炎、癫痫大发作、肠系膜血管炎导致的急腹症等等，通常需要较大剂量激素急腹症等等，通常需要较大剂量激素：l静脉滴注甲泼尼龙静脉滴注甲泼尼龙120mg/d，每，每57日减少日减少“一个刻一个刻度度”的剂量，的剂

16、量，l例例如如：从静脉滴注甲泼尼龙从静脉滴注甲泼尼龙120mg/d，逐渐递减为，逐渐递减为80mg/d、60mg/d、40mg/d，到口服，到口服激素。激素。激素激素的的个体化个体化用药（超大剂量）用药（超大剂量）l狼疮肾炎狼疮肾炎WHO-III型、型、IV型和型和V型者多需要口服大剂量激型者多需要口服大剂量激素，每日泼尼松素，每日泼尼松1mg/kgl狼疮肾炎轻度蛋白尿（定性狼疮肾炎轻度蛋白尿（定性+），或以皮疹、浆膜炎），或以皮疹、浆膜炎为主者，通常只需要中等剂量激素，每日泼尼松为主者，通常只需要中等剂量激素，每日泼尼松0.5mg/kg，l但如果补体非常低（如但如果补体非常低（如C30.3u

17、mol/L），也建议大剂量），也建议大剂量激素激素激素激素的的个体化个体化用药（常规剂量）用药（常规剂量）l只有轻度皮疹或关节炎，则只要小剂量激素，泼只有轻度皮疹或关节炎，则只要小剂量激素，泼尼松尼松10mg/dl这些只是举例参考，具体的激素用法需要根据病这些只是举例参考，具体的激素用法需要根据病人的当时状况和医生的经验决定人的当时状况和医生的经验决定激素激素的的个体化个体化用药（小剂量）用药（小剂量）l在在SLE的治疗中，激素只是抗炎药，的治疗中，激素只是抗炎药，免疫抑制剂才是缓解病情药免疫抑制剂才是缓解病情药l因此因此，SLE的诱导治疗不能过分依靠的诱导治疗不能过分依靠激素，而应该立足于免

18、疫抑制剂激素，而应该立足于免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺的诱导治疗的诱导治疗 主要用于重症红斑狼疮主要用于重症红斑狼疮 不适于红斑狼疮维持治疗不适于红斑狼疮维持治疗环磷酰胺多种治疗模式：环磷酰胺多种治疗模式：l1986年以前：持续小剂量年以前：持续小剂量CTX疗法（疗法（0.1 qd或或0.2 qod）l1986年年NIH：大剂量：大剂量CTX冲击疗法（每月冲击疗法（每月1次次1.0g/M2）l1989年叶任高：年叶任高：0.81.2g，qowl1996年杨岫岩：灵活掌握年杨岫岩：灵活掌握CTX冲击间隔期（中华内科杂志）冲击间隔期（中华内科杂志）l2007年年EULAR：0.5g qow，挑战，挑

19、战NIHl所谓不规范的疗法：所谓不规范的疗法：0.40.6 qw和（和（0.1 qd或或0.2 qod）日益）日益受到临床的认可。受到临床的认可。 l1986年以前的老方法可能很有临床价值。年以前的老方法可能很有临床价值。为什么？为什么？因为人们愈来愈认识到因为人们愈来愈认识到环磷酰胺的疗效与剂量密度有直接的关系环磷酰胺的疗效与剂量密度有直接的关系lIV-CTX通常有多种给药方法：通常有多种给药方法：l200mg，隔日，隔日1次次（住院期间）（住院期间）l400mg600mg，每周，每周1次次l400mg600mg，隔周，隔周1次（欧洲方案）次（欧洲方案）l1000mg，每月，每月1次（美国方

20、案）次（美国方案）l这些方案间的选择必须根据病情严重程度、体质耐受程这些方案间的选择必须根据病情严重程度、体质耐受程度、感染风险度等因素，充分权衡利弊而确定。度、感染风险度等因素，充分权衡利弊而确定。环磷酰胺环磷酰胺的诱导治疗方案的诱导治疗方案lIV-CTX是治疗重症红斑狼疮的最有效的药物是治疗重症红斑狼疮的最有效的药物，主要障碍，主要障碍在于毒副作用在于毒副作用l治疗强度和近期治疗强度和近期的的副作用（骨髓抑制和感染风险）与剂量副作用（骨髓抑制和感染风险）与剂量密度直接相关密度直接相关，预防在于，预防在于剂量密度剂量密度和监控和监控l远期副作用（性腺毒性和远期致癌）与远期副作用（性腺毒性和远

21、期致癌）与累积剂量累积剂量相关，出相关，出血性膀胱炎在我国罕见。血性膀胱炎在我国罕见。环磷酰胺环磷酰胺的毒副作用的毒副作用l对于需要顾忌对于需要顾忌CTX性腺毒性的重症性腺毒性的重症SLE患患者，目前最佳的替代药物是者，目前最佳的替代药物是MMFlMMF治疗治疗SLE的优点主要是没有性腺毒性的优点主要是没有性腺毒性顾忌顾忌CTX性腺毒性的重症性腺毒性的重症SLEl剂量剂量2.0g/d的疗效和感染的风险与的疗效和感染的风险与IV-CTX的欧洲方案和美国方案相当的欧洲方案和美国方案相当： MMF 2.0g/d = CTX（NIH方案或方案或EULAR方案）方案） 而：而：IV-CTX 0.40.6

22、/wk MMF 2.0g/d 霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）能取代）能取代CTX吗？吗？霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）能取代）能取代CTX吗？吗？l对于危重症的对于危重症的SLE（急进性狼疮肾炎、狼疮脑病等），（急进性狼疮肾炎、狼疮脑病等），建建议用议用CTX，不是，不是NIH方案或方案或EULAR方案，而是方案，而是0.2 iv qod，或者或者0.40.6 iv qwl病情控制后如果顾忌病情控制后如果顾忌CTX的性腺毒性，则改用的性腺毒性，则改用MMF接替接替治疗治疗l中重度的中重度的SLE，可以选用，可以选用CTX，也可以选用，也可以选用MMFlMMF的优势在于没有性腺毒性，其取代的优势在于

23、没有性腺毒性，其取代CTX的意义在于的意义在于避免性腺毒性，尤其卵巢受损避免性腺毒性，尤其卵巢受损霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）能取代）能取代CTX吗？吗？l40岁以上的女性患者，卵巢对岁以上的女性患者，卵巢对CTX不耐受，容易导致卵不耐受，容易导致卵巢早衰，而提前进入更年期巢早衰，而提前进入更年期l如果评估预后，认为如果评估预后，认为CTX的的NIH方案或方案或EULAR方案合方案合适，就可以考虑适，就可以考虑MMF。但如果病情比较重，需要。但如果病情比较重，需要 0.2 iv qod，或者，或者0.40.6 iv qw，就不要用，就不要用MMFlMMF的优势在于没有性腺毒性，其取代的优势在于

24、没有性腺毒性，其取代CTX的意义在的意义在于避免性腺毒性，尤其卵巢受损于避免性腺毒性，尤其卵巢受损至少有两种狼疮肾炎需要考虑吗替麦考酚酯l复发的红斑狼疮复发的红斑狼疮，如果以前的诱导治疗用过，如果以前的诱导治疗用过CTX，这次诱导，这次诱导治疗的用药就要仔细推敲，再用治疗的用药就要仔细推敲，再用CTX，可能对卵巢会是致衰，可能对卵巢会是致衰性的损害，数月内进入更年期性的损害，数月内进入更年期l疾病比较顽固的患者疾病比较顽固的患者， CTX诱导治疗到一定量（参考假说诱导治疗到一定量（参考假说）还没有缓解，此时医生存在两难：）还没有缓解，此时医生存在两难：l继续用继续用CTX，会致卵巢衰竭，病人进

25、入更年期，会致卵巢衰竭，病人进入更年期l停用停用CTX，会致病情复燃加重，导致治疗失败，会致病情复燃加重，导致治疗失败l解救：改用一个有足够疗效，又不伤害卵巢的药物，吗替麦考酚解救：改用一个有足够疗效，又不伤害卵巢的药物，吗替麦考酚酯是一个比较好的选择酯是一个比较好的选择l如果疾病不如果疾病不太太严重，不需要使用严重，不需要使用IV-CTX的的SLE患患者者，或者，或者IV-CTX 诱导治疗之后：诱导治疗之后：国际上的主流观点是口服硫唑嘌呤国际上的主流观点是口服硫唑嘌呤笔者主张注射笔者主张注射 MTX笔者笔者常用常用MPH方案：方案：MTX+Prenisone+HCQ许多对许多对SLE临床体会

26、不深的医生则只用激素临床体会不深的医生则只用激素甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）治疗治疗 SLE中国医生需要认识的硫唑嘌呤中国医生需要认识的硫唑嘌呤l硫唑嘌呤是治疗轻型硫唑嘌呤是治疗轻型SLE的好药的好药l警惕少数患者出现可逆性的骨髓抑制和严重脱发警惕少数患者出现可逆性的骨髓抑制和严重脱发l如果病人以前用过如果病人以前用过12个月以上的硫唑嘌呤，没个月以上的硫唑嘌呤，没有出现副作用，就可以再用。有出现副作用，就可以再用。几年前我们就预测：几年前我们就预测：510年之内，西方国家的医生们年之内，西方国家的医生们 一定会认识到一定会认识到MTX治疗治疗SLE等疾病的地位等疾病的地位注射注射MTX优于口

27、服优于口服MTX 特别是在诱导治疗阶段特别是在诱导治疗阶段Ann Rheum Dis 2014;73(8):15491551凯利风湿病学凯利风湿病学 第第8版版2009年年Kelleys Textbook of Rheumatology 第第9版版2013年年2011年年EULAR会议会议2011年年EULAR会议会议美国美国FDA2013年年10月批准上市的月批准上市的MTX笔笔美国美国FDA2014年年7月批准上市德国产的月批准上市德国产的MTX笔笔皮下注射皮下注射MTX非常安全！非常安全！l欧美国家是在家里自己注射欧美国家是在家里自己注射MTX。l而我们很多医院不敢注射而我们很多医院不敢

28、注射MTX。羟氯喹羟氯喹（H Hydroxychloroquineydroxychloroquine）l羟氯喹是治疗红斑狼疮的全程用药，包括妊娠羟氯喹是治疗红斑狼疮的全程用药，包括妊娠期主张继续使用羟氯喹期主张继续使用羟氯喹l羟氯喹眼睛的安全性愈来愈被认可羟氯喹眼睛的安全性愈来愈被认可国内第一篇介绍羟氯国内第一篇介绍羟氯喹治疗风湿病的文章喹治疗风湿病的文章HCQSLE的全程用药的全程用药基于疗效和安全性，大部分基于疗效和安全性，大部分SLE患者，不论其轻重，患者，不论其轻重，HCQ应该应该作为的全程用药，并且继续用于妊娠期。作为的全程用药，并且继续用于妊娠期。MTX + 泼尼松泼尼松 + 羟氯

29、喹羟氯喹l治疗治疗中、轻度红斑狼疮用的中、轻度红斑狼疮用的“MPH法法”，我们我们非常主张，当红斑狼疮没有严重到需要用环磷酰非常主张，当红斑狼疮没有严重到需要用环磷酰胺的程度时，应首选胺的程度时，应首选MPH。即：。即： MTX激素羟氯喹激素羟氯喹 （ MTXPrednisoneHCQ ）l风湿免疫科疾病（包括风湿免疫科疾病（包括SLE）治疗中的诱导治疗）治疗中的诱导治疗和维持治疗之间和维持治疗之间没有一个界限没有一个界限l自始至终，治疗强度是随着病情的好转而逐渐缓自始至终，治疗强度是随着病情的好转而逐渐缓慢递减，这需要一个严密控制的过程慢递减，这需要一个严密控制的过程SLE 的维持治疗的维持

30、治疗l在在SLE诱导治疗的案例中，随着疾病的好转，许诱导治疗的案例中，随着疾病的好转，许多病人会剩下多病人会剩下3个主要的药物：个主要的药物：lMTX 15mg/wk、泼尼松、泼尼松10mg/d和羟氯喹和羟氯喹400mg/d（MPH）l下一步该怎么减？下一步该怎么减？l许多医生会先减停许多医生会先减停MTXl然后减停羟氯喹然后减停羟氯喹l最后用小量的泼尼松长期（或终身）维持治疗最后用小量的泼尼松长期（或终身）维持治疗SLE 的维持治疗的维持治疗l笔者主张笔者主张：先缓慢减停激素（依次从先缓慢减停激素（依次从10mg/d、5mg/d、5mg隔日隔日1次、停激素）次、停激素）然后减停羟氯喹然后减停

31、羟氯喹（或（或MTX）最后逐渐减最后逐渐减MTX（或（或羟氯喹羟氯喹）当当MTX 5mg/wk（羟氯喹羟氯喹200mg/d）维持一段时间后，维持一段时间后，如果病情还是稳定在完全缓解状态，可以试停药如果病情还是稳定在完全缓解状态，可以试停药SLE 的维持治疗的维持治疗l笔者的经验认为笔者的经验认为：不论是在维持疾病稳定性还是长期用药的安全性方面，不论是在维持疾病稳定性还是长期用药的安全性方面，MTX 5mg/wk优于泼尼松优于泼尼松5mg/d而且而且“先撤减激素，后撤减免疫抑制剂先撤减激素，后撤减免疫抑制剂”导致复发的导致复发的概率低于概率低于“先撤减免疫抑制剂，后撤减激素先撤减免疫抑制剂，后

32、撤减激素”。SLE 的维持治疗的维持治疗SLE能否停药，停药的指征是什么？能否停药，停药的指征是什么？l这是多年来争论不休，又一直没有理想答案的问题这是多年来争论不休，又一直没有理想答案的问题l有人认为可以停药，有人则主张终身用药维持有人认为可以停药，有人则主张终身用药维持l多数学者的观点是：多数学者的观点是：停药必将导致严重的复发！停药必将导致严重的复发！l实际上是：实际上是：停止随访治疗停止随访治疗才是导致严重复发才是导致严重复发的原因。的原因。l我们决不能将我们决不能将“停药停药”理解为理解为“停止随访治疗停止随访治疗”l停止随访者，停止随访者，自己每日吃自己每日吃1片激素也是会复发！片

33、激素也是会复发！我们提出“零用药”的概念，来回答这个问题SLE不可以停止随访治疗不可以停止随访治疗但在完全缓解以后，但在完全缓解以后，可以逐渐减药，可以逐渐减药，部分部分病病人甚至可以减到人甚至可以减到“零用药零用药 ”状态状态停药 or or 零用药（客观上相同，本质上不同）l停药：停药：简单地说红斑狼疮可以停药，是错误的！简单地说红斑狼疮可以停药，是错误的！l红斑狼疮缓解了就可以停药，这种说法是不对的！红斑狼疮缓解了就可以停药，这种说法是不对的！l红斑狼疮缓解了就可以继续减药红斑狼疮缓解了就可以继续减药l一直保持在缓解状态，就可以一直减药，最后减到一直保持在缓解状态，就可以一直减药，最后减

34、到“零用药零用药”l所以，不能说红斑狼疮缓解了就可以停药！所以，不能说红斑狼疮缓解了就可以停药！停药 or or 零用药（客观上相同，本质上不同）l我们不妨将那一部分我们不妨将那一部分“停药停药”理解为理解为“零用药零用药”l因为因为“停药停药”很容易被误读为疗程结束了，或病情完全很容易被误读为疗程结束了，或病情完全缓解了就可以停药，这显然是不正确的缓解了就可以停药，这显然是不正确的l也正因为如此误读，才会有也正因为如此误读，才会有“SLE能否停药？能否停药？”和和“SLE停药的指征是什么？停药的指征是什么？”等问题等问题l而且而且“停药停药”会导致病人误认为痊愈了而停止随访。会导致病人误认为痊愈了而停止随访。无限的“微剂量”用药 = 零用药l纵观纵观SLE治疗的全过程：治疗的全过程：l诱导治疗初期，可能是高强度用药，随着病情的改善，诱导治疗初期，可能是高强度用药，随着病情的改善，治疗强度逐渐降低，即治疗强度逐渐降低，即 “降阶疗法降阶疗法”：l依次降为中等强度、低强度、低低强度依次降为中等强度、低强度、低低强度，到最后有，到最后有部分患者可能转入部分患者可能转入“零用药零用药”阶段阶段l实际上无限的实际上无限的“低低”就等于就等于“零零”，我们可以把零用药，我们