杨菲 超急性期个体化抗血小板治疗策略

1、缺血性卒中超急性期个体化抗血小板治疗策略太钢总医院神经内科 杨菲目录l 阿司匹林是缺血性卒中急性期（AIS）抗血小板治疗的基石l 超急性期氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗l 抗栓治疗风险防范及管理策略目录l 阿司匹林是缺血性卒中急性期（AIS）抗血小板治疗的基石l 超早期氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗l 抗栓治疗出血风险管理策略急性缺血性卒中（AIS）是最常见的卒中类型4l 急性缺血性卒中（AIS）是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60-80%l 卒中急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内l 超急性期一般是指卒中发作后24h、TIA发作后48小时2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国临床医生.

2、 2011;39(3):67-73中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发中国临床医生. 2011;39(3):67-73急性缺血性卒中（AIS）早期治疗手段中，静脉溶栓仍然是首先要考虑的超早期治疗策略对于缺血性卒中发病3h内（ , A）和3-4.5h（ , B）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南12013年美国ASA/AHA急性缺血性卒中早期治疗的指南21.中国临床医生. 2011;39(3):67-732.Stroke. 2013 Mar;44(3):870

3、-947.对于不符合溶栓指征且无禁忌症的急性缺血性卒中患者，应及时给予抗血小板治疗2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南12013年美国ASA/AHA急性缺血性卒中早期治疗的指南21.中国临床医生. 2011;39(3):67-732.Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.国内外指南同时指出IST 研究和 CAST 研究奠定了阿司匹林在AIS抗血小板治疗中的基石地位3.9%2.8%2.0%2.2%2.4%2.6%2.8%3.0%3.2%3.4%3.6%3.8%4.0%对照组阿司匹林组28%P0.0514天卒中再发风险12.4%11.3%10.0%10.5%11.0%11

4、.5%12.0%12.5%13.0%对照组阿司匹林组9%P0.0514天死亡或非致死性卒中再发风险发生率发生率3.9%3.3%2.5%2.7%2.9%3.1%3.3%3.5%3.7%3.9%4.1%对照组阿司匹林组14%P=0.0414天卒中再发风险发生率1.Lancet 199; 349:156981; 2. Lancet. 1997;349:1641-49IST 研究（N=19,436）CAST 研究（N=21,106） IST研究：缺血性卒中发病后48h内服用阿司匹林（300mg/d）或安慰剂，观察14天。 CAST研究：缺血性卒中发病后48小时内开始服用阿司匹林（160mg/d）或安慰

5、剂，并维持至少4周。基于两大研究结果，国内外指南推荐AIS应使用阿司匹林抗血小板治疗1. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-9472.中国临床医生. 2011;39(3):67-73l中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142l美国AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期治疗指南20131 对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150-300mg/d。 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。 对于大多数患者应在卒中24-48h内给予阿司匹林（起始剂量325mg）

6、.AIS：缺血性卒中急性期9目录l 阿司匹林是缺血性卒中急性期（AIS）抗血小板治疗的基石l 超早期氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗l 抗栓治疗出血风险管理策略2014年AHA/ASA二级预防指南：首次对卒中/TIA急性期抗血小板治疗进行推荐，体现对全程二级预防的重视缺血性卒中/TIA患者缺血性卒中/TIA患者首次在一部指南中同时给出对卒中/TIA患者急性期和长期二级预防的抗血小板治疗建议1.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-

7、00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5. Stroke. 2003;34:1056 1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-1711; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中（IS）人群l 高危TIA/轻型卒中患者l 症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者l 发病机制是动脉源性栓塞的IS患者l 主动脉弓源性的IS患者l 支架植入（裸支架）的IS患者l 合并ACS的IS患者l 阿司匹林抵抗的IS患者双抗治疗可能获益更多的缺血性卒

8、中（IS）人群l 高危TIA/轻型卒中患者l 症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者l 发病机制是动脉源性栓塞的IS患者l 主动脉弓源性的IS患者l 支架植入（裸支架）的IS患者l 合并ACS的IS患者l 阿司匹林抵抗的IS患者2014年AHA/ASA指南抗血小板治疗意见主要针对两类人群进行推荐更新急性期轻型卒中/TIA 患者合并重度颅内动脉狭窄（ICAS）的卒中患者2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南 Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024AHA/ASA指南推荐 2003/2005 早期治疗指南1,2阿司

9、匹林（A级）2007 早期治疗指南3阿司匹林，起始剂量325mg（ 类，A级）2013 早期治疗指南4阿司匹林，起始剂量325mg（ 类，A级）轻型缺血性卒中/TIA患者在发病24h内即可启动阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板治疗，并持续90天（b类，B级）AHA/ASA 指南对于急性期抗血小板治疗的推荐变迁2014 二级预防指南51. Stroke. 2003;34:1056 1083; 2. Stroke. 2005;36:916-921; 3. Stroke. 2007;38:1655-1711; 4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475. Stroke. 2014

10、;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 指南的推荐意见是基于循证研究证据的推荐MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHANCE研究51.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 2007200420122013CHARISMA研究2l 长期二

11、级预防研究l 急性期研究2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究 FASTER 和 CHANCE 研究为高危TIA和轻型卒中患者早期使用双抗治疗提供了证据入选标准给药方案l 发病24h内的TIA/轻型卒中患者l 发病24h内的高危TIA/轻型卒中患者l 双抗组： 氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林 90天l 单用阿司匹林组FASTER 研究CHANCE 研究l 双抗组： Day 1：氯吡格雷负荷剂量300mg+阿司匹林75-300mg Day 2-21：氯吡格雷75mg+阿司匹林75mg Day 22-90：氯吡格雷 75mgl 单用阿司匹

12、林组：首日75-300mg，随后75mg FASTER研究：TIA/轻型卒中患者发生卒中24h内接受氯吡格雷+阿司匹林治疗有降低卒中再发风险的趋势10.80%7.10%0%2%4%6%8%10%12%阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷3.8%90天卒中再发风险一项共纳入392例TIA/轻型卒中患者的随机对照、多因素分析研究，在患者卒中发生24h内分别给予氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林或单用阿司匹林；给予辛伐他汀或安慰剂，随访90天。Lancet Neurol 2007;6:961969P=0.19FASTER研究: TIA/轻型卒中患者发生卒中24

13、h内接受氯吡格雷+阿司匹林治疗并未增加颅内出血风险n (%)风险差异(95%CI)P未用氯吡格雷（n=194）氯吡格雷（n=198）颅内出血021% (-0.4 to 2.4)0.5颅外出血 重度 中度 轻度0001 (0.5%)2 (1.0%)1 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1% (-0.4 to 2.4)0.5% (-0.5 to 1.5)1.00.51.0Lancet Neurol 2007;6:961969FASTER研究因入组过于缓慢而提前终止，但提示对于轻型卒中/TIA患者双抗治疗较单药治疗可能获益，且出血风险不高。CHANCE研究：对高危TIA/轻型卒中患者事

14、件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达32%N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.主要终点: 3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林32%无卒中复发生存率95%85%0%90%100%HR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P0.00132%0306090单位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林一项大规模针对TIA/轻型卒中患者的多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究；纳入人群为发病在24小时之内的高危TIA患者（ABCD2 4）和轻型卒中患者（NIHSS3），发病后在24h内

15、随机给予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林组的给药方案是首日75-300mg，Day2-90阿司匹林75mg;阿司匹林+氯吡格雷组，首日阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg,Day2-21给予阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg,Day 22-90给予氯吡格雷75mg.次要终点：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药显著降低3个月新发血管事件31%N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡主要终点: 3个月新发血管事件发生风险氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林32%无

16、新发血管事件生存率95%85%0%90%100%31%0306090单位：天HR:0.69 (95%CI 0.58-0.82)，P0.00131%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林CHANCE研究： TIA /轻型卒中患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.安全性终点ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)风险比(95%CI)P值出血*重度0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68轻度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.1

17、2任何出血1.6%2.3%1.41(0.95-2.10)0.09出血性卒中0.3%0.3%NS*GUSTO定义的出血2014年美国 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南推荐（b级推荐，B级证据）Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024氯吡格雷+ 阿司匹林 双抗二级预防用于：l 人群：轻型卒中（缺血性）/ TIA 患者l 起始用药时间：发病24h内即可启动l 持续用药时间：90天23短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识2014 推荐意见具有高卒中复发风险（ABCD2评分4分）的急性非心源性TIA（根据24 h

18、时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分3分）急性期患者（起病24 h内），l 应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d（氯吡格雷首日负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d)，总疗程为90 d。l 此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A级证据）。中华医学杂志. 2014;94(27):2092-6双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群l 高危TIA/轻型卒中患者l 症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者l 发病机制是动脉源性栓塞的IS患者l 主动脉弓源性的IS患者l 支架植入（裸支架）的IS患者l 合并ACS的IS患者l 阿司匹林抵抗的IS患者SAMMPR

19、IS 研究设计为颅内主要动脉重度狭窄的sICAS使用双抗治疗提供证据26入组患者：发病30天内的非致残性缺血性卒中且存在颅内大动脉严重狭窄7099%的患者积极药物治疗+支架置入术 （N=224）R两组的药物治疗和生活方式干预相同，包括：l 阿司匹林 325 mg/d + 氯吡格雷 75mg/d 治疗90天，之后阿司匹林单药治疗l 血压 SBP 140 mmHg ( 130 mm Hg if diabetics) ，LDL-C 1.81mmol/Ll 生活方式干预：控制血糖、非HDL、吸烟、超重和运动不足预期随访1-3年（平均32.4个月）N Engl J Med. 2011 ; 365(11)

20、: 9931003.积极药物治疗（N=227）SAMMPRIS初期研究结果：积极药物治疗组 vs. 支架植入组，30天/1年主要终点事件发生率显著降低主要终点事件的 Kaplan-Meier曲线支架植入组积极药物治疗组随访时间（月）主要终点事件：卒中/死亡累积发生率发生率支架植入组积极药物治疗组P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.SAMMPRIS长期研究结果：积极药物治疗组 vs. 支架植入组，3年主要终点事件发生率也显著降低主要终点事件的发生率主要终点事件：卒中

21、/死亡累积发生率支架植入组积极药物治疗组随访时间（月）Lancet2014; 383: 33341主要终点事件为任何卒中复发事件，包括缺血性卒中和颅内出血。SAMMPRIS研究：积极药物治疗组 vs. 支架植入组，出血风险显著更低13.0%30.3%9.0%4.0%0.0%1.8%0%5%10%15%20%25%30%35%大出血30天症状性颅内出血1年大出血支架植入组积极药物治疗组P=0.009P=0.04P50%伴微栓子阳性且同侧颈动脉在3个月内发生过TIA或卒中的患者，旨在评价氯吡格雷联合阿司匹林治疗较单用阿司匹林治疗7天对微栓子的疗效。约40%的人群是在卒中/TIA发生7天内入组。微栓

22、子数量微栓子频率（每小时）P=0.078P=0.011P0.001P=0.001完成治疗组：氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林发生率降低Circulation. 2005;111(17): 223340. CLAIR研究：氯吡格雷+阿司匹林治疗颅内外大动脉狭窄伴微栓子阳性的急性卒中/TIA患者7天，显著降低微栓子阳性率73%65%40%33%0%10%20%30%40%50%60%70%80%DAY 2DAY 7阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林微栓子阳性率P=0.013P=0.02245.5%48.3%一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或T

23、IA的患者，有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄，并且TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续7天的氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg Qd）联合阿司匹林（75160mg）或者阿司匹林75160mg单药治疗。Lancet Neurol 2010; 9(5): 489-497荟萃分析：氯吡格雷联合阿司匹林治疗缺血性卒中/TIA，7天就可显著降低患者的微栓子数量，降低卒中复发风险-32%-46%-6%-50%-45%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%发生风险降低Day 2 微栓子数量Day 7 微栓子数量卒中复发风险P=0.004P=0.002P=0.03CARE

24、SS和CLAIR荟萃分析Lancet Neurol 2010; 9: 48997Lancet Neurol 2010; 9: 48997 所以，对于临床上颅内外动脉狭窄合并微栓子信号阳性的患者，使用为期1周的双抗治疗会较阿司匹林单药获益更多。小结双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群l 高危TIA/轻型卒中患者l 症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者l 发病机制是动脉源性栓塞的IS患者l 主动脉弓源性的IS患者l 支架植入（裸支架）的IS患者l 合并ACS的IS患者l 阿司匹林抵抗的IS患者入组标准（N=349）：l 发病在6个月内的TIA或非致残性缺血性卒中（定义为改良Rankin评分4分）或

25、周围动脉栓塞性事件患者l 事件是主动脉弓源性且经食管超声心动图（TEE）证实的斑块厚度4 mm，预期生存期大于3年R华法林组(n=174)：INR：23双抗组(n=171)：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-150mg/d一项前瞻性、随机对照、开放标签、终点评估盲法的研究。主要终点：缺血性卒中、心肌梗死、周围动脉栓塞、血管性死亡及颅内出血的复合血管事件次要终点：缺血性卒中/TIA、心肌梗死、血管性死亡、全因死亡、主要终点事件合并大出血、主要终点事件或血运重建、主要终点事件或血运重建或TIA、主要终点事件或全因死亡。平均随访3.4年Stroke. 2014;45:1248-1257ARCH研究

26、为主动脉弓源性卒中患者使用双抗治疗提供了一定价值的参考证据ARCH研究主要终点：双抗组复合血管性事件发生率略低于华法林组，但未取得统计学差异11.3%7.6%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%华法林组双抗组复合血管性事件发生率P=0.2Stroke. 2014;45:1248-1257ARCH研究次要终点：双抗组血管性死亡事件发生率显著低于华法林组3.4%0.0%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%4.0%华法林组双抗组血管性死亡事件发生率Stroke. 2014;45:1248-1257P=0.013ARCH研究安全性终点：双抗组较华法林

27、组略优，但无统计学差异双抗组华法林组P值总死亡率4.7%8.4%0.3大出血2.3%3.4%0.2颅内出血2例（非致死性）1例（致死性） 作者在原文结果分析中指出：“对于主动脉弓源性的缺血性卒中/TIA患者，鉴于华法林显著增加的血管性死亡以及INR调整剂量的复杂性，推荐抗血小板治疗。因为长期阿司匹林+氯吡格雷应用会有更多的颅内出血的信号，建议先给予短期双抗治疗（比如3个月），之后氯吡格雷单药长期抗血小板治疗。”Stroke. 2014;45:1248-12572014年美国 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南首次对主动脉弓源性的卒中患者进行抗血小板治疗 缺血性卒中/TIA患者存在明确主动脉

28、弓粥样硬化斑块，应予抗血小板治疗（，A/新建议）Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群l 高危TIA/轻型卒中患者l 症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者l 发病机制是动脉源性栓塞的IS患者l 主动脉弓源性的IS患者l 支架植入（裸支架）的IS患者l 合并ACS的IS患者l 阿司匹林抵抗的IS患者支架植入导致的血管损伤是支架内血栓形成的主要原因之一l 支架作为血管壁的异物, 可诱导血小板粘附和聚集, 并激活凝血级联反应；l 高压球囊扩张会导致血管内膜层和中膜层的血管损伤，导致血栓形成分

29、子入血（包括斑块组织）。 从而促进强力血小板聚集，同时抗血小板作用的低反应性会增加支架血栓的风险。 因此，抗血小板治疗是预防支架内血栓形成的最有效办法。 Circulation. 2007;115:1051-1058国内外指南均推荐PCI术后患者双抗治疗最好持续12个月l 接受BMS的非ACS患者术后双联抗血小板治疗至少1个月，最好持续12个月；l 接受DES植入的非ACS患者术后双联抗血小板治疗至少12个月l 接受BMS或DES植入的ACS患者术后双联抗血小板治疗至少12个月1. Circulation 2011;124:2574-2609； 2.中华心血管病杂志 2013;41(3）:18

30、3-194抗血小板治疗中国专家共识2013ACCF/AHA/SCAI PCI指南2011我国专家建议，对于IS患者行PTAS术后应及时给予双抗治疗中华内科杂志.2013,52(3):271-275 PTAS术前氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100300mg/d，57d；持续使用至术后69个月改为单一抗血小板药物；如急诊PTAS应于术前氯吡格雷300mg+阿司匹林100300mg顿服。 PTAS 围手术期科学用药与良好预后密切相关，但目前无指南可循。综合此前发表的一系列登记试验结果和国内多中心经验， 2013年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识建议双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中

31、人群l 高危TIA/轻型卒中患者l 症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者l 发病机制是动脉源性栓塞的IS患者l 主动脉弓源性的IS患者l 支架植入（裸支架）的IS患者l 合并ACS的IS患者l 阿司匹林抵抗的IS患者国内外指南均推荐，合并有ACS的IS患者应给予双抗治疗美国AHA/ASA 缺血性卒中/TIA二级预防指南 2014对于缺血性卒中合并ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷和阿司匹林进行双抗治疗抗血小板治疗中国专家共识 2013中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 20141. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000

32、000000024; 2.中华心血管病杂志.2013,41(3):183-194; 3.中国医学前沿杂志(电子版).2011,3(3):84-93双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群l 高危TIA/轻型卒中患者l 症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者l 发病机制是动脉源性栓塞的IS患者l 主动脉弓源性的IS患者l 支架植入（裸支架）的IS患者l 合并ACS的IS患者l 阿司匹林抵抗的IS患者目前临床上对阿司匹林抵抗患者的常用处理方法阿司匹林加量？换用氯吡格雷？然而，这些方法均缺乏强有力的循证证据1.90%3.90%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%阿司匹林加量？高剂量阿司匹林会显著增加出

33、血风险Eur Heart J 2009;30(8):900-7.P=0.009105%低剂量阿司匹林( 100mg)高剂量阿司匹林(200mg)PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%大出血发生率一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。53而且，单用阿司匹林预防卒中复发，获益未能随阿司匹林剂量增加而增加54J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197199；10项研究荟萃分析：不同剂量阿司匹林降低事件

34、发生风险百分比-13%-9%-14%三组间 P=NS换用氯吡格雷？阿司匹林抵抗患者使用氯吡格雷的效应更强l 2014年美国ASA/AHA卒中/TIA二级预防指南指南中指出1： 对于正在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能够提供额外的益处，但常会考虑换用其他抗血小板药物l 氯吡格雷要3-7天才能达到稳态的血药浓度2 如果阿司匹林抵抗的患者停用阿司匹林，换用氯吡格雷，就会有3-7天不能发挥抑制血小板的最大作用1.Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.00000000000000242. 氯吡格雷说明书 阿司匹林氯吡格雷是否

35、应阿司匹林联合氯吡格雷？那么，在准备停用阿司匹林到氯吡格雷达到稳态血药浓度这段时间，应该如何用药呢？准备停用阿司匹林，换用氯吡格雷氯吡格雷达到稳态血药浓度3-7天目录l 阿司匹林是缺血性卒中急性期（AIS）抗血小板治疗的基石l 超急性期氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗l 抗栓治疗风险防范及管理策略能否选择双抗治疗，需要权衡缺血与出血的风险，进行个体化的抗栓治疗Thromb Haemost 2010;103:1-8抗凝治疗时如何规避出血的风险出血风险评分HAS-BLEDChest. 2010 Nov;138(5):1093-1002010 ESC 房颤指南房颤指南非溶栓治疗非溶栓治疗HTHT的危险因素

36、的危险因素1. 1.卒中的严重度卒中的严重度 2. 2.老年老年3. 3.第一次第一次CTCT扫描存在早期缺血迹象扫描存在早期缺血迹象4. 4.梗死区的大小梗死区的大小5. 5.心源性卒中心源性卒中 6. 6.高血糖高血糖/ /糖尿病糖尿病消化道出血风险评估及管理双抗治疗阿司匹林的不良反应机理阿司匹林的不良反应机理抑制抑制PGE2合成合成 粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成 胃粘膜胃粘膜保护作用保护作用 胃粘膜损伤胃粘膜损伤 直接毒性作用直接毒性作用 在胃粘膜堆积在胃粘膜堆积 阿司匹林阿司匹林缓慢释放缓慢释放 氯 吡 格 雷 抑 制氯 吡 格 雷 抑 制ADP受体发挥抗受体发挥抗血小板作用血小板作用

37、抑制血小板生长抑制血小板生长因子和血小板释因子和血小板释放的血管内皮生放的血管内皮生长因子长因子阻碍新生血管生成阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合和影响溃疡愈合氯吡格雷不良反应的机理氯吡格雷不良反应的机理同时 抗血小板药物均存在消化道损伤抗血小板药物均存在消化道损伤2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。Gut. 2006;55:1731 8.UGIB*的调整后相对危险比非非ASA的的NSAIDs氯吡格雷氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血双重抗血小板治疗增加上消化道出血风双重抗血小板治疗增加上消化道出血风险险BMJ

38、2006;333:726732药物 阿司匹林单药阿司匹林单药 VKA单药单药 阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林+VKA 阿司匹林阿司匹林+双嘧达莫双嘧达莫 OR（95%CI） 调整调整OR （95%CI）以人口为基础的安慰剂对照试验 阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的 相对风险是单用阿司匹林的相对风险是单用阿司匹林的4倍倍识别消化道识别消化道出血高危人群出血高危人群 溃疡病史 65岁以上 联合使用NSAIDs /糖皮质激素 联合多种抗血小板 或抗凝药 上消化出血病史上消化出血病史 合并HP感染 预防性治疗 对于需要接受抗血小板治疗的

39、患者，建议对曾有胃肠道 出血史者预防性应用PPI，对于存在多种其他出血高危 因素者，也可考虑应用PPI预防胃肠道出血 即使在氯吡格雷治疗时加用PPI可能会影响前者的抗血 小板作用，但其总获益仍会超过潜在风险，因而仍被视 为一种有效的治疗策略 对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性应用PPI或H2受体拮抗剂 2010 ACCF/ACG/AHA专家共识更新专家共识更新既往有消化道溃疡或消化道出血的患者，氯吡格雷可与PPI合用，最好除外奥美拉唑除外奥美拉唑如患者有其他多重危险因素，如Hp阳性、年龄超过65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗，氯吡格雷可 与PPI合用（A） 需要根据消、化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药或胃黏膜保护剂如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合但是对于ACS、植入裸金属支架6个月内、药物涂层支架1年内的患者，建议继续双重抗血小板治疗。严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物发生消化道损伤时发生消化道损伤时是否是否停用抗血小板药物停用抗血