机械通气的临床应用讲课

1、机械通气的临床应用 机械通气是在患者自然通气和机械通气是在患者自然通气和/ /或氧合或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilatorventilator）使患者恢复有效通气并改善氧）使患者恢复有效通气并改善氧合的合的手段，主要目的是手段，主要目的是为治疗原发病争为治疗原发病争取时间。取时间。 呼吸机机械通气原理呼吸机机械通气原理 借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能（1 1）产生呼吸机的驱动力）产生呼吸机的驱动力（2 2）调节吸气时间及吸入气体量）调节吸气时间及吸入气体量（3 3）完成

2、吸气向呼气的转化）完成吸气向呼气的转化（4 4）呼气时间，气流和压力调节）呼气时间，气流和压力调节（5 5）完成呼气向吸气的转化）完成呼气向吸气的转化机械通气的生理学目的-三改善 改善换气 改善通气 改善呼吸功机械通气的临床目的机械通气的临床目的 1. 纠正低氧血症。 2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症， *但不必要恢复 PaCO至正常范围。 3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。 4. 纠正呼吸肌群的疲劳。5. 手术麻醉过程中，手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和过程中，为安全使用镇静剂和/或神

3、经肌肉阻或神经肌肉阻断剂。断剂。6. 降低全身或心肌的氧耗量：降低全身或心肌的氧耗量： *如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。量。7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。降低已升高的颅内压。正压通气的生理学效应（正压通气的生理学效应（1 1）1.1.对呼吸的影响对呼

4、吸的影响 a.a.对通气的影响：对通气的影响：肺泡通气量增加，减少呼肺泡通气量增加，减少呼吸功吸功 b.b.对换气的影响：对换气的影响：肺内气体分布，肺内气体分布，V/QV/Q比值，比值，弥散弥散 c. c.改变气道肺力学性质改变气道肺力学性质2.2.对心血管功能的影响对心血管功能的影响 a. a.胸腔压增加，静脉回流障碍胸腔压增加，静脉回流障碍 b. b.肺血管受压，右心负荷增加肺血管受压，右心负荷增加 c. c.心脏及大血管受压类心包填塞，心脏及大血管受压类心包填塞，COCO，SBPSBP正压通气的生理学效应（正压通气的生理学效应（2 2）3 3. .对氧输送量（对氧输送量（DO2DO2）

5、的影响）的影响 4.4.加重或减轻肺损伤加重或减轻肺损伤 5.5.肾脏肾脏6.6.肝脏肝脏7.7.中枢神经系统中枢神经系统一一 呼吸机主要构成呼吸机主要构成1 1 基本结构：发生器（基本结构：发生器（压力或气流发生两类压力或气流发生两类型型）和回路（）和回路（单或双管两种单或双管两种）2 2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器合器3 3 监测（监测（潮气量潮气量、分钟通气量分钟通气量、频率、气道压频率、气道压）报警装置：（报警装置：（压力上、下报警，窒息报警压力上、下报警，窒息报警）呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类1 1 适用对象适用对象 （1 1） 婴儿呼吸

6、机婴儿呼吸机 （2 2） 小儿呼吸机小儿呼吸机 （3 3） 成人呼吸机成人呼吸机2 2 吸、呼相切换方式吸、呼相切换方式 （1 1） 定压型：定压型： （2 2） 定容型定容型 （3 3） 定时型定时型 （4 4） 混合型混合型(1)定压型：呼吸机产生正压使气流进呼吸机产生正压使气流进 入肺内，当气道压升高达设定值时，入肺内，当气道压升高达设定值时， 气流中断而转向呼气（气流中断而转向呼气（潮气量不定潮气量不定）。）。(2)(2)定容型：定容型：呼吸机将设定的潮气量送入呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（肺内后转向呼气。（PIPPIP不定不定）(3)(3)定时型：定时型：呼吸机按预定吸、

7、呼气时间呼吸机按预定吸、呼气时间供气，供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。潮气量由吸气时间和供气流速决定。(4)(4)混合型：混合型：一台呼吸机兼有定压、定容一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和定时功能。并配置传感、反馈信息 和电脑调节系统，通气功能更加完善和电脑调节系统，通气功能更加完善3 3应用机械通气首先应用机械通气首先综合评价综合评价 （1 1）病人的呼吸情况）病人的呼吸情况 （2 2）需用呼吸机解决的问题）需用呼吸机解决的问题 （3 3）呼吸机是否具备该功能）呼吸机是否具备该功能 （4 4）如何避免呼吸机的并发症）如何避免呼吸机的并发症 （5 5）使用呼吸机的

8、结局）使用呼吸机的结局需行机械通气的参考指标需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率呼吸频率35354040次次/ /分或分或668 8次次/ /分分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿严重肺水肿PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍5050%,PaO50%,PaO2 260mmHg60mmHg60mmHg，但，但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pH7.3pH60mmHg60mmHg，但在氧疗，但在氧疗过程过程中中P

9、aOPaO2 2急剧下降，增加急剧下降，增加FiOFiO2 2反应不佳者。反应不佳者。 支气管哮喘：支气管哮喘：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg又具有下列情况之一者：又具有下列情况之一者：(1)(1)以前曾气管插管者；以前曾气管插管者；(2)(2)在使用糖皮质激素的情况下，此在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。次又再发严重哮喘持续状态者。 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）：合理氧疗条件下）：合理氧疗条件下PaOPaO2 235707080 mmHg80 mmHg（需参考缓解期水平）者；（需参考缓解期水平）者；pH7.20pH7.207.2

10、57.25者。者。表表 1：机械通气的肺功能指标：机械通气的肺功能指标 项项 目目 正常值正常值 机械通气的机械通气的 指征指征1潮气量潮气量(VT)， ml/kg 58 52肺活量肺活量(VC)， ml/kg6575 153. 第一秒用力呼气第一秒用力呼气量量(FEV1)， ml/kg5060 104. 功能残气量功能残气量(FRC)占预计值的百分比，占预计值的百分比， (%)8 0 100 356. 最大吸气力最大吸气力 (MIF)，cm H2O 每分钟通气量每分钟通气量(VE)， L/min 80100 56 107. 死腔百分比死腔百分比(VD/VT), %2540 608. PaCO

11、2, mm Hg 3644 559. PaO2, mm Hg 75100 35011. PaO2 /吸入氧浓度吸入氧浓度比值比值(PaO2 / FiO2, mm Hg) 350450 20012. 右到左的肺内分流右到左的肺内分流 (Qs/Qt), % 20禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱肺大疱低血容量性休克未补充血容量者低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭缺血性心脏病及充血性心力衰竭 在出现致命性通气和氧合障碍时，在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！机械通气无绝对禁忌症！上机要点

12、上机要点 严密观察呼吸形式、神志和血气的变化严密观察呼吸形式、神志和血气的变化 宜早不宜晚宜早不宜晚 充分估计预后充分估计预后 准备好上机所需设备准备好上机所需设备3 3应用机械通气首先应用机械通气首先综合评价综合评价 （1 1）病人的呼吸情况）病人的呼吸情况 （2 2）需用呼吸机解决的问题）需用呼吸机解决的问题 （3 3）呼吸机是否具备该功能）呼吸机是否具备该功能 （4 4）如何避免呼吸机的并发症）如何避免呼吸机的并发症 （5 5）使用呼吸机的结局）使用呼吸机的结局4 4 呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接 1 1 封闭式面罩封闭式面罩 2 2 喉罩喉罩 3 3 经口或鼻气管插管经口或鼻气

13、管插管 4 4气管切开插管气管切开插管一一 使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤1 1 确定是否有机械通气指征和禁忌症确定是否有机械通气指征和禁忌症2 2 确定机械通气的方式确定机械通气的方式3 3 设定机械通气的模式设定机械通气的模式4 4 设定吸入氧浓度设定吸入氧浓度5 5 设定设定PEEPPEEP值值6 6 设定报警限和气道安全阀设定报警限和气道安全阀7 7 调节温化、湿化器调节温化、湿化器8 8 调节触发灵敏度调节触发灵敏度二二 呼吸机的常用模式呼吸机的常用模式 结合机械呼吸类型可分为四类：指令结合机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类（控制）、辅助、支持

14、和自主呼吸。分类依据有依据有3 3点：由什么来触发通气，通气期点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓切换。所谓“机械通气模式机械通气模式”，实际上就，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组合合 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制） 机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主

15、患者患者 患者患者 患者患者1 1、辅助通气（、辅助通气（Assisted Assisted Ventilation AVVentilation AV或或A/CA/C） 在每次压力在每次压力- -时间曲线上升前均出现负向弯波，说时间曲线上升前均出现负向弯波，说明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波大明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。减小患者的触发功。辅助辅助- -控制控制

16、通气通气 A/CA/C 2 2、控制通气、控制通气（CVCV） CV/MV CV/MV 又称指令通气，呼吸机以预设又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。由呼吸机来提供全部呼吸功。 （1 1）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢 神经功能障碍、或药物过量等神经功能障碍、或药物过量等 （2

17、2）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗， 有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 （3 3）为心肺功能储备差的患者提供最大）为心肺功能储备差的患者提供最大 呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解 急性冠状动脉缺血。急性冠状动脉缺血。CV/MV CV/MV 主要用于：主要用于：CV/MV CV/MV 的缺点的缺点 在进行在进行IMVIMV时，让指令通气的输送与患者时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波3

18、3、同步间歇指令通气、同步间歇指令通气SIMVSIMVSIMVSIMV的优点的优点 降低平均气道压；降低平均气道压； 保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻 炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机 改善改善V/QV/Q比例；比例； 自主呼吸易与呼吸机协调，自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，增加舒适感， 减少镇静剂的需要减少镇静剂的需要 有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生 （6）可根据患者需要，提供不同通气辅助功可根据患者需要，提供不同通气辅助功4 4、持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP） 呼气

19、末正压（呼气末正压（ PEEPPEEP） 呼吸机保持呼气结束时气道压力于预定呼吸机保持呼气结束时气道压力于预定正压水平。图中每次通气没有触发波，通正压水平。图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后降至气压力逐渐上升至峰压后降至PEEPPEEP水平。水平。图中显示的为容量控制通气加图中显示的为容量控制通气加PEEPPEEP呼气末呼气末正压正压PEEPPEEP 为自主呼吸患者提供气道持续正压，为自主呼吸患者提供气道持续正压，图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。持续气持续气道正压道正压CPAP

20、CPAPCPAP/PEEPCPAP/PEEP的作用：的作用： 增加肺泡内压和功能残气量，增加肺泡内压和功能残气量， 改善弥散功能改善弥散功能 使萎陷肺泡复张，呼吸周期使萎陷肺泡复张，呼吸周期 中维持肺泡通畅中维持肺泡通畅 对容量和血管外肺水的分布有利对容量和血管外肺水的分布有利 改善改善V/QV/Q比例比例 增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。应用应用PEEPPEEP的副作用的副作用 增加气道峰压和平均气道压，减少回增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。器的血流灌住，增加静脉压和颅内

21、压。 因为因为PEEPPEEP有两面性，所以应用时要掌有两面性，所以应用时要掌握适应证，并注意选择最佳握适应证，并注意选择最佳PEEPPEEP水平。水平。最佳最佳PEEPPEEP的选择常用的方法的选择常用的方法 5 5、压力支持通气（、压力支持通气（PSVPSV） 提供的气流方式与患者的吸气流速需提供的气流方式与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力调整主呼吸能力调整PSPS水平，提供恰当的呼水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤峰压和平均气道压较低，可减少

22、气压伤等机械通气的并发症。等机械通气的并发症。 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支压力支持通气持通气PSVPSVPSVPSV的主要缺点的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不

23、及时增加低时，如不及时增加PSPS水平，就不能保水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSVPSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用稳定的患者也应避免应用PSVPSV。常用模式的比较常用模式的比较控制控制/指令通气指令通气 扶助扶助/控制指令通气控制指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气 压力支持压力支持二、呼吸机的一般应用二、呼吸机的一般应用1 1 泵衰竭泵衰竭2 2 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍3 3 限制性通气障碍限制性通气障碍

24、4 4 弥散性通气障碍弥散性通气障碍5 5 心源性呼吸衰竭心源性呼吸衰竭1 1 泵衰竭泵衰竭 常见原因：常见原因：手术后，脑瘫、格林手术后，脑瘫、格林- -巴利综巴利综 合症、重症肌无力、镇静药中毒等合症、重症肌无力、镇静药中毒等 机械通气目的：机械通气目的：维持必要的肺泡通气和维持必要的肺泡通气和 供氧。当供氧。当PaCOPaCO2 2大于大于50 mmHg50 mmHg，或呼，或呼 酸致酸致pHpH小于小于7.27.2。应考虑机械通气。应考虑机械通气机械通气模式的选择机械通气模式的选择 无自主呼吸：无自主呼吸：控制通气（控制通气（A/CA/C、MVMV）。潮气量）。潮气量8-12ml/Kg

25、8-12ml/Kg，频率，频率14-1814-18次次/ /分，吸呼比分，吸呼比1:1.521:1.52 有自主呼吸：有自主呼吸：辅助通气（辅助通气（SIMVSIMV、PSPS）。）。SIMV SIMV 调节同上，酌情减辅助次数，最好加调节同上，酌情减辅助次数，最好加PSVPSV。 有自主呼吸：有自主呼吸：PSVPSV：压力支持压力支持从从15cmH15cmH2 2O O开始，开始，上上/ /下调节至潮气量达下调节至潮气量达6-8 ml/Kg6-8 ml/Kg。 再调节触发再调节触发灵敏度灵敏度-1/-2-1/-2水平，设定分钟通气量于水平，设定分钟通气量于100ml/Kg100ml/Kg左右。左右。2. 2. 心源性呼吸衰竭心源性呼吸衰竭 首选辅助通气：首选辅助通气：PSPS、SIMVSIMV、CPAPCPAP PSPS；支持压力；支持压力6-15cmH6-15cmH2 20 0，根据潮气量加减，根据潮气量加减 达达6ml/Kg6ml/Kg以上即可。以上即可。 SIMVSIMV；潮气量；潮气量8ml/Kg8ml/Kg，频率，频率1515次次/ /分开始，分开始， SpOSpO2 290%90%加加PSPS或或PEEPPEEP。 CPAPCPAP：从：从6-156-15cmHcmH2 20 0间调节。间调节。 三者均需调节灵敏