手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2

1、手足口病重症病例的手足口病重症病例的早期筛查和救治早期筛查和救治山东省立医院山东省立医院 小儿神经科小儿神经科高玉兴高玉兴概况概况手足口病是由肠道病毒引起的急性传染手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以病，多发生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为发病率最高。病人和隐性感染者均为传传染源染源，主要通过消化道、呼吸道和密切，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等接触等途径传播途径传播。主要症状表现为手、。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、病例可出现脑膜炎、脑炎

2、、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由肺水肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染引感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。性肺水肿。 概况概况引起手足口病的病毒为小引起手足口病的病毒为小RNARNA病毒科、肠病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A(Coxsackievirus)A组组1616、4 4、5 5、7 7、9 9、1010型，型，B B组组2 2、5 5、1313型；埃可病毒型；埃可病毒（EchovirusesEchoviruses）和肠道病毒）和肠道病毒7171型型（EV71EV71），其中以

3、），其中以EV71EV71及及CoxAl6CoxAl6型最为型最为常见。常见。潜伏期：多为潜伏期：多为2 21010天，平均天，平均3 35 5天。天。 临床表现第第1 1期：手足口病期：手足口病第第2 2期：神经系统受累期期：神经系统受累期第第3 3期：心肺功能衰竭前期期：心肺功能衰竭前期第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期第第5 5期：恢复期期：恢复期第第1 1期：手足口病期期：手足口病期急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有皮疹周围可有炎性红晕炎性红晕，疱内液体较少

4、。可伴有咳嗽、流涕、，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，1 12 2天后四天后四肢才出现皮疹。肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。单一部位或仅表现为斑丘疹。 第第2 2期：神经系统受累期期：神经系统受累期少数病例少数病例( (尤其是小于尤其是小于3 3岁者岁者) )病情进展迅病情进展迅速，速，在发病在发病1 15 5天左

5、右出现：天左右出现：发热发热超过超过2 2天，体温可高于天，体温可高于3939，精神差、精神差、呆滞、呆滞、嗜睡、嗜睡、烦躁、烦躁、肌阵挛肌阵挛 ( (全身肢体突发式全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常示为异常) )、呕吐呕吐、头痛；、头痛；第第2 2期：神经系统受累期期：神经系统受累期眼球异常运动眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡偏向一侧、眼球乱转、

6、眼球震颤、斗鸡眼）、眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；瞳孔对光反射迟钝、不等大；共共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。升高、血糖升高。第第2 2期：神经系统受累期期：神经系统受累期实验室检查实验室检查血常规、血糖、生化血常规、血糖、生化脑脊液检查脑脊液检查超声心动图超声心动图 （可考虑）（可考虑）MRI MRI （如果需要可考虑（如果需要可考虑, ,但不建议但不建议CT)CT)第第3 3期：心肺功能衰竭前期期：心

7、肺功能衰竭前期血压升高血压升高（收缩压（收缩压大于大于118mgHg118mgHg） 、与、与体温不成比例的体温不成比例的心率增快心率增快( (心率心率150150次次/ /分，可达分，可达200200次次/ /分以上分以上) ) 、呼吸、呼吸增快增快（30304040次次/ /分（按年龄）分（按年龄） 、全身出冷全身出冷汗、肢体颤抖、汗、肢体颤抖、四肢发凉、毛细血管再四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长充盈时间延长3 3秒、指秒、指( (趾趾) )发绀、皮肤发绀、皮肤花纹花纹, ,高血糖，外周血白细胞（高血糖，外周血白细胞（WBCWBC）升）升高高，心脏射血分数可异常。多发生在病，心脏射血分数可

8、异常。多发生在病程程5 5天内。天内。此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重危重型型。及时发现上述表现并正确治疗，及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。是降低病死率的关键。 第第3 3期：心肺功能衰竭前期期：心肺功能衰竭前期实验室检查实验室检查血常规、血糖血常规、血糖脑脊液检查脑脊液检查动脉血气分析动脉血气分析超声心动图超声心动图 胸片胸片 第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期临床表现为临床表现为心动过速心动过速（个别患儿心动过（个别患儿心动过缓）缓）, ,持续持续血压降低或休克血压降低或休克。呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰呼吸急促，口唇紫绀，咳粉

9、红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重型，危重型，病死率较高。病死率较高。 第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期实验室检查实验室检查血常规、血糖、生化血常规、血糖、生化动脉血气分析动脉血气分析超声心动图超声心动图 胸片胸片血培养血培养 （如果不能排除败血症休克）（如果不能排除败血症休克） 第第5 5期：恢复期期：恢复期生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可不留后遗症。部分经历心肺功能

10、衰竭可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿，会有中至重度的神经系期的存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗症。统后遗症。 重症病例早期识别重症病例早期识别 ( (一一) )持续高热不退。持续高热不退。 ( (二二) )精神差、嗜睡、烦躁；精神差、嗜睡、烦躁； 肌阵挛肌阵挛( (易易惊惊) )、呕吐呕吐。 重症病例从第重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期期多在多在1 1天以天以内，偶尔在内，偶尔在2 2天或以上。天或以上。从第从第3 3期发展到期发展到第第4 4期有时仅为数小时。期有时仅为数小时。因此，应当根据因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应临床各期不同病理生理过

11、程，采取相应救治措施。救治措施。 发生肺水肿的危险因素发生肺水肿的危险因素 主要有以下五个因素主要有以下五个因素一、血压升高（一、血压升高（为肺水肿最早征兆）为肺水肿最早征兆）；二、心率增快（与体温不成比例）；二、心率增快（与体温不成比例）；三、呼吸增快三、呼吸增快三、白细胞升高；三、白细胞升高；四、血糖升高；四、血糖升高；五、毛细血管再充盈时间延长至五、毛细血管再充盈时间延长至3 3秒以上，秒以上，四肢冰冷、指四肢冰冷、指( (趾趾) )发绀、皮肤发花。发绀、皮肤发花。神经系统表现：神经系统表现：PICUPICU抢救病例全部累及抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。（以脑炎和脑脊髓膜炎

12、为主）。呼吸循环系统：全部累及。呼吸循环系统：全部累及。主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。顽固性休克。平均死亡年龄为平均死亡年龄为1.51.5岁岁。重症病例主要死因临床救治原则与方法临床救治原则与方法 救治关键救治关键识别手足口病识别手足口病皮疹皮疹；识别识别神经系统早期表现神经系统早期表现（从大量普通病（从大量普通病例中识别出例中识别出重症）重症）；关口前移，对重症；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；重症进展成危重症；识别交感神经兴奋表现识别交感神经兴奋表现；对危重患儿选择合

13、适时机规范应用呼吸对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。机。 第1期:手足口病出诊期 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。应处理。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。无须住院治疗无须住院治疗，门诊医生要告知患儿家，门诊医生要告知患儿家长细心观察，长细心观察，一旦出现重症病例的早期一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊。表现，应当立即就诊。第第2期期:神经系统受累期神经系统受累期控 制 颅 内 高 压

14、 ： 限 制 入 量 ， 给 予 甘 露 醇控 制 颅 内 高 压 ： 限 制 入 量 ， 给 予 甘 露 醇1.0g/kg/1.0g/kg/次，每次，每4 48 8小时一次，小时一次，202030min30min静静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。必要时加用甘油果糖或速尿。适当控制液体入量。适当控制液体入量。静脉注射免疫球蛋白，总量静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2 2天给予。天给予。适用症：适用症：无菌性脑膜炎无需使用，无菌性脑膜炎无需使用，有脑脊髓炎有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用

15、。和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第第2期期:神经系统受累期神经系统受累期氧疗。氧疗。其他对症治疗：如降温、其他对症治疗：如降温、镇静镇静、止惊、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。目前不主张应用糖皮质激素治疗。目前不主张应用糖皮质激素治疗。第第2期期:神经系统受累期神经系统受累期密切观察密切观察体温、心率、血压、微循环体温、心率、血压、微循环（四肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸（四肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸等可能发展为危重型的高危因素，尤其等可能发展为危重型的高危因素，尤其是是3 3岁以内、病程岁以内、病程5 5天以内的病例。天以内的病例。第第3 3期

16、期: :心肺衰竭前心肺衰竭前期期保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条件血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。单位可中心静脉置管监测中心静脉压。第第3 3期期: :心肺衰竭前心肺衰竭前期期适量补液适量补液。头肩抬高头肩抬高15153030度，保持中立位；插胃度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。使用降颅压药物，使用降颅压药物，20%20%甘露醇甘露醇5ml/kg.5ml/kg.次，次，开始每开始每2 24 4小时一次，小时

17、一次，30min30min静脉注射。静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时要时加用甘油果糖或速尿。加用甘油果糖或速尿。 第第3 3期期: :心肺衰竭前心肺衰竭前期期静脉注射静脉注射丙种免疫球蛋白丙种免疫球蛋白，总量，总量2g/kg2g/kg，分，分2 2天天给予。给予。可考虑使用：可考虑使用：参考剂量：甲基强地松龙参考剂量：甲基强地松龙1 12mg/2mg/（kgkgd d）；氢化可的松）；氢化可的松3 35mg/5mg/（kgkgd d）；）；地塞米松地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgkgd d），分），分1 12 2次。次。病情稳

18、定后，尽早减量或停用。病情稳定后，尽早减量或停用。心脏超声显示心脏收缩力开始下降，或心脏超声显示心脏收缩力开始下降，或心率逐心率逐渐增快渐增快( (心率心率150150次次/ /分分) )、毛细血管再充盈时、毛细血管再充盈时间延长间延长3 3秒，则可给予秒，则可给予米力农米力农，负荷量：负荷量： 252575g/kg75g/kg，之后，之后 0.250.250.5g/kg.min0.5g/kg.min持持续静脉滴注。续静脉滴注。第第3 3期期: :心肺衰竭前心肺衰竭前期期左西孟旦左西孟旦 ：为钙离子增敏剂，：为钙离子增敏剂，使心肌收使心肌收缩力增加缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变，而心率、心

19、肌耗氧无明显变化，同时本品化，同时本品具有强力的扩血管作用具有强力的扩血管作用。用法用量：以用法用量：以5%5%葡萄糖液稀释，起始以葡萄糖液稀释，起始以121224g/kg24g/kg负荷剂量静注负荷剂量静注10min10min，而后，而后以以0.1g/(kg0.1g/(kgmin)min)的速度滴注。用药的速度滴注。用药303060min60min后，观察药物的疗效，滴注速后，观察药物的疗效，滴注速度可调整为度可调整为0.20.20.5g/(kg0.5g/(kgmin)min)。建。建议进行议进行6 624h24h的输注。的输注。 第第3 3期期: :心肺衰竭前心肺衰竭前期期血压明显增高时（

20、血压明显增高时（2 2岁，收缩压岁，收缩压118mgHg118mgHg，舒张压舒张压 82mgHg82mgHg；3 35 5岁，收缩压岁，收缩压118mgHg118mgHg，舒张压，舒张压 84mgHg84mgHg） ，可选用，可选用硝硝酸甘油酸甘油0.5g/kg.min 0.5g/kg.min ，根据血压改变可逐，根据血压改变可逐渐增至渐增至3g/kg.min3g/kg.min；硝普钠硝普钠0.5g/kg.min0.5g/kg.min，可逐渐增至可逐渐增至5g/kg.min5g/kg.min；酚妥拉明酚妥拉明2 220g/kg.min20g/kg.min静脉点滴。静脉点滴。第第3 3期期:

21、:心肺衰竭前心肺衰竭前期期选用选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠, ,营养和营养和保护心脏及大脑。保护心脏及大脑。抑制胃酸分泌：可应用抑制胃酸分泌：可应用H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂（西咪替丁（西咪替丁101020mg/kg.d20mg/kg.d）、质子泵抑）、质子泵抑制剂（制剂（奥美拉唑奥美拉唑0.60.60.8mg/kg.d0.8mg/kg.d）等。）等。第第3 3期期: :心肺衰竭前心肺衰竭前期期退热治疗；退热治疗；监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；射胰岛素；烦躁时给予烦躁时给予镇静镇静药物如药物如10%10%水合氯醛等；

22、水合氯醛等；不建议预防性应用抗菌药物；不建议预防性应用抗菌药物；保护脏器功能。保护脏器功能。 第第4 4期期: :心肺衰竭期心肺衰竭期标准：自主神经系统功能失调，并出现标准：自主神经系统功能失调，并出现任一以下表现任一以下表现低血压低血压/ /休克休克肺水肿肺水肿/ /出血出血心脏衰竭心脏衰竭 第第4 4期期: :心肺衰竭心肺衰竭在第在第3 3期治疗基础上，及早应用呼吸期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（气末正压（PEEPPEEP）；不宜频繁吸痰。）；不宜频繁吸痰。严重心肺功

23、能衰竭病例，可考虑体外严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。膜氧合治疗。第第4 4期期: :心肺衰竭心肺衰竭休克病例休克病例在应用血管活性药物同时，予在应用血管活性药物同时，予生理盐水生理盐水101020ml/kg20ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，3030分钟内输入，此后可酌情补液，避免短分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVPCVP）、有创动脉血压（）、有创动脉血压（ABPABP）、脉搏）、脉搏指数连续心输出量监测（指数连续心输出

24、量监测（PICCOPICCO）指导补）指导补液。液。第第4 4期期: :心肺衰竭心肺衰竭如果之前没用，可静脉滴注免疫球蛋白。如果之前没用，可静脉滴注免疫球蛋白。低血压休克患者可应用多巴胺低血压休克患者可应用多巴胺5 515g/kg.min 15g/kg.min 、多巴酚丁胺多巴酚丁胺2 220g/kg.min 20g/kg.min 、肾上腺素和去甲肾上腺、肾上腺素和去甲肾上腺素素0.050.052g/kg.min2g/kg.min等。等。 机械通气治疗机械通气治疗 机械通气的目的机械通气的目的主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。痹。 机械通气指征 （1 1）

25、呼吸急促、减慢或节律改变；）呼吸急促、减慢或节律改变；（2 2）气道分泌物呈淡红色或血性；）气道分泌物呈淡红色或血性；（3 3）短期内肺部出现湿性啰音；）短期内肺部出现湿性啰音；（4 4）胸部）胸部X X线检查提示肺部渗出性病变；线检查提示肺部渗出性病变；（5 5）脉搏容积血氧饱和度（）脉搏容积血氧饱和度（SpO2SpO2）或动脉血）或动脉血氧分压（氧分压（PaO2PaO2）明显下降；）明显下降；（6 6）频繁抽搐伴深度昏迷；）频繁抽搐伴深度昏迷；（7 7）面色苍白、紫绀；血压下降。）面色苍白、紫绀；血压下降。 如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁患儿可躁患儿

26、可酌情选用镇静剂酌情选用镇静剂咪达唑仑咪达唑仑 0.10.10.3mg/kg0.3mg/kg缓慢静推，镇静之后，按缓慢静推，镇静之后，按0.050.050.2mg/kg.h0.2mg/kg.h维持静脉滴注；维持静脉滴注；芬太芬太尼尼1 12g/kg2g/kg静脉推注，静脉推注，1 14g/kg.h4g/kg.h维持；单用或联合应用。维持；单用或联合应用。 导管的选择导管的选择内径内径: :无套囊导管无套囊导管 (mm)=4+(mm)=4+年龄年龄 ( (岁岁)/4)/4 有套囊导管有套囊导管 (mm)=3+(mm)=3+年龄年龄 ( (岁岁)/4)/4 经口插管深度经口插管深度 (cm)=12

27、+(cm)=12+年龄年龄/2/2 呼吸机模式 SIMV +PC 呼吸机参数的初调参数（1 1）潮气量）潮气量 (Vt) (Vt) 主张小潮气量主张小潮气量6 68ml/kg8ml/kg，根据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根根据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整。结果调整。（2 2）呼吸频率）呼吸频率(f) (f) 根据小儿的年龄调节大致根据小儿的年龄调节大致接近生理呼吸频率，一般为接近生理呼吸频率，一般为20204040次次/ /分分。（3 3）吸气峰压）吸气峰压 (PIP) (PIP) 一般肺部病

28、变一般肺部病变轻者可设轻者可设15152OcmH2O2OcmH2O，中度病变，中度病变202025cmH2O25cmH2O，重度病，重度病变变252530cmH2O30cmH2O。 呼吸机参数的初调参数 （4 4）呼气末正压）呼气末正压 (PEEP) (PEEP) 肺水肿患儿给肺水肿患儿给予较高水平予较高水平PEEPPEEP至关重要，可设为至关重要，可设为5 517cmH17cmH2 2O O，无效改为高频振荡机械通气或采无效改为高频振荡机械通气或采用体外膜氧合。用体外膜氧合。不宜进行频繁吸痰等降低不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。呼吸道压力的护理操作。 呼吸机参数的初调参数（5 5

29、）吸呼比）吸呼比 (I:E) (I:E) 一般为一般为1:1.51:1.52 2。（6 6）吸人氧浓度）吸人氧浓度 (FiO2) (FiO2) 开始开始80% 80% 100%100%，之后根据患儿的不同需要而调节，之后根据患儿的不同需要而调节，以达到患儿氧合需要的最低以达到患儿氧合需要的最低FiO2FiO2，既要，既要纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；心肺复苏患儿用纯氧，其他情况心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯吸入纯氧不超过氧不超过6 6小时、尽快将氧浓度降至小时、尽快将氧浓度降至60%60%以下。以下。 撤机的指征 一般达到下列标谁即可撤机一般达到下列标谁即可撤机: :（1 1）