各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法

1、2015 年各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法各科室： 根据昌吉州人社局关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知精神，昌吉州人社局对 州级定点医疗机构开展职工及居民医保统筹基金总额控制政策，并给医院核定了 2015 年总额控制指 标，现根据医院及各科室 2013 年 12 月 2014 年 11 月职工及居民医保统筹费用总额实际运行情况， 医保科给各科室核算了 2014 年 12 月 -2015 年 11 月可使用的总费用及统筹费用， 经过医院经管委员 会讨论研究，决定在全院各科室执行，希望各科室认真分析本科室数据，执行好职工及居民医保总额 控制政策。在具体执行中，若有相关问题，请及

2、时与医保科联系。附件： 1. 2015 年职工医保费用总额控制核算表及考核方法2. 2015 年居民医保费用总额控制核算表及考核方法3. 执行总额控制政策需要强调的注意事项昌吉州人民医院2015年5月29日附件1 :2015年职工医保费用总额控制核算表单位：元序 号科室14 年 12 月-15年11月核定 总费用14 年 12 月-15年5月发生 总费用14 年 12 月-15年5月发生 统筹费用统筹费用 占总费用 比例%上半年每月 发生 总费用上半年每月 发生统筹费用新核定6-11月可使用 总费用新核定6-11月可使用 统筹费用新核定每月 可使用 总费用新核定每月 可使用 统筹费用骨一科2骨

3、二科3普外一科4普外二科5肿瘤科.376心胸泌尿外科7心内科一病区T-8心内科二病区9心内科三病区910心内科四病区I UII内分泌科1 112呼吸内科.9513消化内科1314肾病科1 *T15综合内科1d a老年病科1617神经内科i /A Q神经外科18d C中医科9cc康复疼痛科2021急诊病房0000021cc妇科22皮肤科23口腔科24111125耳鼻咽喉科26眼科27重症医学科000r 0 128产科29传染病分院30核医学科全院合计.77.06.80.06.95.182015年城镇职工医保费用总额控制核算方法1.2013年12月一2014年11月职工医保出院病人为21173人，

4、总费用为元，统筹费用为.68元，2014年州人社 局给我院核定统筹费用为元，2015年州人社局给我院核定统筹费用为元，比 2014年增加3468000元，增长4%2. 2014年12月一2015年5月共6个月全院职工医保出院结算人数为 9959人，发生总费用为.77元，发生统筹费 用为.06元，平均每月发生总费用为.80元，平均每月发生统筹费用为元，报销比例为 % 611月全院可使用总费用 为.06元，平均每月可使用总费用为.18元，611月全院可使用统筹费用为.95元，每月可使用统筹费用为元，报销 比例为%3. 各科室以2013年12月一2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各

5、科室2015年增加的额度再减 去2014年12月一2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出611月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。4. 2015年州人社局给医院核定统筹费用为元，但医院根据2014年实际发生情况将统筹费用控制指标核定为0元,增加了 9832000元，增长率为%故全院全年统筹费用以29个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在0元。5. 重症医学科按照人均费用核定控制指标，2014年不提单病种人均费用为42028元,2015年6 11月新核定人均费用控制指标不提单病种为43779元，增长4%6. 根据州人社局规定， 2015年考核指标以 2014年 12月 2015

6、年 11月为一个自然年度。城镇职工医保费用总额控制考核办法1. 根据州人社局文件精神，以月进行考核，城镇职工医保考核以每个科室总费用的月核定额为考核指标（各 科室主任在护士工作站看不到统筹费用只能看到每个病人的住院总费用） 。2. 月总费用超出核定指标 , 超出 5%以内扣 1000 元 ;% 10%以内扣 1500 元;% 15%以内扣 2000 元;% 20%以内扣 2500 元;% 25%以内扣 3000 元;% 30%以内扣 4000 元;% 40%以内扣 5000 元;超出 %以上的按 10000元扣，其中扣款额的 30%由科主任承担， 70%由科室医疗组承担。3. 重症医学科按月进

7、行考核，以新核定的人均费用为考核指标，超出部分进行扣款，方法同上。4. 如果全年本科室总费用控制指标未超标，待州人社局年度考核通过后，医院将退回科室全部扣款金额。附件2 :2015年居民医保费用总额控制核算表单位：元序 号科室14 年 12 月-15年11月核定 总费用14 年 12 月-15年5月发生 总费用14 年 12 月-15年5月发生 统筹费用统筹费用 占总费用 比例%上半年每月 发生总费用上半年每月 发生统筹费用新核定6-11月可使用 总费用新核定6-11月可使用 统筹费用新核定每月 可使用 总费用新核定每 月可使用 统筹费用_骨一科2骨二科3普外一科:4普外二科5心胸泌尿科6神经

8、内科U7神经外科8肿瘤科O9急诊科UUUU910重症医学科UUUU11内心一病区1 1d O心内二病区1213心内三病区1 O14心内四病区4 C眼科15d a消化内科1617妇科174 Q康复疼痛科18d o中医科19on肾病科2U皮肤科2 1on口腔科22no耳鼻咽喉科O A呼吸内科24综合内科25老年病科26儿科2 7内分泌科29传染病分院30核医学科31产科合计.31.77.542015年城镇居民医保费用总额控制核算方法1. 2013年12月一2014年11月居民医保出院病人为4801人，总费用为.25元，统筹费用为.95元,2014年州人 社局给我院核定统筹费用为元，2015年州人社

9、局给我院核定统筹费用为元，比2014年增加540000元，增长%2. 2014年12月一2015年5月共6个月全院居民医保出院结算人数为 2737人，发生总费用为.77元，发生统筹费 用为元，平均每月发生总费用为元，平均每月发生统筹费用为元，报销比例为% 611月全院可使用总费用为.54元, 平均每月可使用总费用为元，611月全院可使用统筹费用为元。每月可使用统筹费用为元，报销比例为 %3. 各科室以2013年12月一2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各科室2015年增加的额度再减 去2014年12月一2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出611月本科室可使用的总费用

10、、统筹费用（见表）。4. 全院全年统筹费用以30个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在元。5. 重症医学科按照人均费用核定控制指标，2014年不提单病种人均费用为21846元,2015年611月新核定人均 费用控制指标不提单病种为22720元，增长4%6. 根据州人社局规定，2015年考核指标以2014年12月一2015年11月为一个自然年度。城镇居民医保费用总额控制考核办法1. 根据州人社局文件精神，以月进行考核，城镇居民医保考核以每个科室总费用的月核定额为考核指标（各 科室主任在护士工作站看不到统筹费用只能看到每个病人的住院总费用） 。2. 月总费用超出核定指标，超出 5%以内扣 10

11、00 元;%10%以内扣 1500 元;%15%以内扣 2000 元;%20%以内扣 2500 元;%25%以内扣 3000 元;%30%以内扣 4000 元;%40%以内扣 5000 元; 超出%以上的按 10000 元扣，其中扣款额的 30%由科主任承担， 70%由科室医疗组承担。3. 重症医学科按月进行考核，以新核定的人均费用为考核指标，超出部分进行扣款，方法同上。4. 如果全年本科室总费用控制指标未超标，待州人社局年度考核通过后，医院将退回科室全部扣款金额。附件 3：执行总额控制政策需要强调的注意事项1. 职工及居民医保总额控制的病人是指昌吉州内五县二市持有医保卡按医保结算的患者，不包括兵团医保、 其他地州医保、疆外医保、自费及新农合医保。2. 职工及居民医保总额控制费用中包含单病种费用。3. 医生给患者开具住院证时须告知患者拿医保卡办理住院手续， 如果未拿医保卡办理住院手续， 住院收费处及 科室管床医生及时督促患者拿医保卡登录医保系统，以便医生及早识别患者费别，更好地执行总额控费政策。4. 根据昌吉州人社局关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知精神，医院领导高度重视，多次在 会议上强调要做好总额控制的工作，杜绝科室出现推诿患者等现象而引发医