急性心肌梗死

1、急性心肌梗死(AMI)【急性心肌梗死(AMI)】v梗死：血管闭塞引起的组织坏死。v急性心肌梗死：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。v临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常。临床分型vST段抬高心肌梗死（STEMI）v非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）【发病机理】v冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死。v一、 冠状动脉完全闭塞v二、心排血量骤降v三、心肌需氧需血量猛增一、冠状动脉完全闭塞v1、病变血管粥样斑块内或内膜下出血，v2、血小板

2、聚集管腔内血栓形成，v3、动脉持久性痉挛。二、心排血量骤降v休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降三、心肌需氧需血量猛增v重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。诱因：v1、 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；v2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛；v3、用力大便 增加心脏负荷；v4、气候寒冷、温差变化大、激动、紧张等。v心肌梗死后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。【病理】1、

3、坏死部位：v左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。v右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。v左冠状动脉回旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可累及房室结。v左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。 2、病理v2030分钟，心肌即可有少数坏死，v112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。v12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，v68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。3、病理类型v透壁性心肌梗死：心肌梗死累及心室壁厚度的全层或大部分。v心

4、内膜下心肌梗死：梗塞呈灶性分布累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半。v心室腔内附壁血栓：波及心内膜导致形成。【病理生理】v1、血流动力学障碍：v2、电生理学改变：1、血流动力学障碍：v坏死心肌收缩力减弱，心肌收缩力不协调，心室顺应性减低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血压下降，出现心力衰竭或心源性休克。v心室壁薄弱不足以承受心室内压，能发生心脏破裂，产生心室膨胀瘤。2、电生理学改变：v梗死区心电图的特异性变化及各种心律失常。【临床表现】v一、梗塞先兆v二、症状v二、体征一、梗塞先兆v多数病人于发病前数日可有前驱症状v原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚

5、至在休息中或睡眠中发作。v新发生的心绞痛。v发作时伴血压改变、心律失常或左心功能不全者。v心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。二、症状vA胸骨后疼痛vB休克vC心律失常vD心力衰竭vE全身症状A胸骨后疼痛v最突出的症状v（一）诱因v（二）部位v（三）性质v（四）持续时间及其缓解v少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。（一）诱因v无明显诱因，且常发作于安静时。（体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷诱发）（二）部位v典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常

6、放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。（三）性质v多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。（四）持续时间及其缓解v程度较重，持续时间30min，有长达数小时甚至数天B休克v20病人，数小时至1周内发生。v主要原因有：v1、 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；v2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；v3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。C心律失常v7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。D心力衰竭v梗塞后心脏收缩力显著减弱且不

7、协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。v心衰分级（Killip法）级：代偿阶段，无心力衰竭征象，肺部无啰音；级：轻至中度左心衰，肺啰音的范围肺野的50，有肺淤血的X线表现；级：重度左心衰，出现急性肺水肿，肺啰音两肺野的50；级：心源性休克，收缩压90mmHg，少尿或其它组织灌注不足表现。E全身症状v有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后12天内出现。二、体征v心脏 心率多增快，第一心音减弱，第四心音。若心尖区出现收缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心包炎者，有心包摩擦音。v血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者

8、，血压可降至正常。v心力衰竭、休克体征。【实验室及其他检查】v一、 心电图v二、 超声心动图v三、放射性核素检查v四、血液检查一、 心电图v（一）特征性改变v（二）动态性改变v（三）判断部位和范围（一）特征性改变v1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。v2ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。v3T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。v4. 心内膜下心肌梗死无病理性Q波。（二）动态性改变v1超急性期发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。v2急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性

9、Q波或QS波常持久不退。v3亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。v4恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。心肌梗死的图形演变及分期（三）判断部位和范围v可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁病变。导联导联前间隔前间隔局限前局限前壁壁前侧壁前侧壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7aVRaVRaVLaVLaVFaVF*急性下壁心肌梗塞*急性前间壁心肌

10、梗塞*急性广泛前壁心肌梗塞伴左前分支阻滞*二、超声心动图v可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤。三、放射性核素检查v（一）静脉注射99m锝焦磷酸盐 可与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。v（二）静脉注射201铊，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。四、血液检查v（一）血象v（二）血清酶v（三）心肌特异蛋白的测定（一）血象v1-2天后白细胞可增至1020109L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持续13周。（二）血清酶v肌酸磷酸激酶（CK） 68小时开始升高，24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以

11、特异性较强。v异构酶CKMB 更具有特异性敏感性。v谷草转氨酶（AST，GOT） 612小时开始升高，2048小时高峰，35日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差，v乳酸脱氢酶（LDH） 810小时开始上升，约持续814日方恢复正常。（三）心肌特异蛋白的测定v血肌红蛋白 24小时开始上升，4小时高峰，较血清酶出现早，持续35日恢复正常。v血清肌钙蛋白肌钙蛋白T（cTnT)和肌钙蛋白I(cTnI) 3小时开始上升，持续710日，是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物。Cardiac enzyme release pattern. (A = myoglobin, B = troponin

12、after STEMI, C = CK-MB, D = troponin after NSTEMI.) (from Hollander, et. al, An Emergency Physicians Guide to Cardiac Troponins)troponinCK-MB【诊断】v典型的临床表现v特征性心电图改变v血清酶的升高v年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛。应进行心电图、血清酶、血清肌红蛋白，肌钙蛋白的测定，放射性核素心肌扫描。【鉴别诊断】v一、心绞痛v二、急性非特异性心包炎v三、急性肺动脉栓塞v四、急腹症一、心绞痛v心绞痛与心肌梗死

13、鉴别表（如下）临临 床床 表表 现现心心 绞绞 痛痛急急 性性 心心 梗 梗 1疼痛性质1疼痛性质沉重紧缩感沉重紧缩感压榨性、更剧烈压榨性、更剧烈2疼痛时限2疼痛时限几分钟几分钟几小时以上几小时以上3硝酸甘油作用3硝酸甘油作用疼痛迅即消失疼痛迅即消失无效无效4诱发因素4诱发因素用力、兴奋、饱餐等用力、兴奋、饱餐等同前，有时不明显同前，有时不明显5休克5休克无无常有常有6血压6血压可升高可升高常降低常降低7气急或肺水肿7气急或肺水肿一般无一般无常有常有8坏死组织反应8坏死组织反应（1）发热（1）发热无无常有常有（2）白细胞计数（2）白细胞计数正常正常增高增高（3）血沉（3）血沉正常正常快快（4）

14、血清谷草转氨（4）血清谷草转氨酶等酶等正常正常增高增高（5）心包摩擦音（5）心包摩擦音无无可有可有9心电图改变9心电图改变（1）ST段（1）ST段降低，恢复快降低，恢复快抬高几小时以上抬高几小时以上（2）T波（2）T波暂时低平或倒置暂时低平或倒置持久性改变持久性改变（3）QRS波群（3）QRS波群不改变不改变常有异常Q波常有异常Q波二、急性非特异性心包炎v常有上呼吸道感染史v有较剧烈而持久的心前区疼痛,疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，v无休克或心力衰竭征象。v心电图多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现。三、急性肺动脉栓塞v常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。v有右心室急性负荷过度的

15、表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。vX线胸片可显示肺梗塞区阴影。四、急腹症v急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。【并发症】 v一、乳头肌功能失调或断裂v二、心脏破裂v三、 栓塞v四、 心室膨胀瘤v五、心肌梗死后综合征一、乳头肌功能失调或断裂v多见，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。产生心力衰竭、肺水肿。二、心脏破裂v心室游离壁破裂，形成心包积血等导致急性心包填塞而猝死；v室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音；v可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死亡。三、栓

16、塞v为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。四、心室膨胀瘤v520，梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持久的ST段抬高，X线检查见心影有异常膨出和异常搏动。五、心肌梗死后综合征v10，梗塞后24周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。原因是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。【治疗】v原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，及处理并发症防止猝死。v一、监护和一般治疗v二、对症处理v三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围v四、并发症的处理v五

17、、恢复期处理一、监护和一般治疗v（一）监护急性心肌梗死发病后2448小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，进行心电图监测。监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。v（二）卧床休息、镇静v（三）吸氧间断或持续通过鼻管面罩给氧。v（四）加强生活护理饮食不宜过饱，少量多餐。易消化、低钠、低脂不胀气食物。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。二、对症处理v（一） 解除疼痛 v（二） 控制休克v（三） 消除心律失常v（四）治疗心力衰竭（一）解除疼痛 v硝酸甘油 ,有效的止痛剂。扩张冠脉（尤其是缺血区）、外周血管床和静脉容量血管。v每隔3-5分钟1次直至疼痛缓解或血压低于正常值。对于伴

18、左心功能衰竭的STEMI患者存在持续缺血性胸部不适、高血压和肺淤血时可以使用硝酸甘油静脉制剂 。v仍疼痛者予吗啡（2-4mg iv,每隔5-10min重复，直到疼痛控制）。呼吸抑制者禁用吗啡。（二）控制休克v监测中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压，给予针对性治疗。v1补充血容量血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，用510葡萄糖静脉滴注。右心室梗塞时，应大量输液以维持左心室充盈。v2应用升压药多巴胺、间羟胺(5-15g/kg.min)。v3纠正酸中毒可静滴5碳酸氢钠100200ml。（三）消除心律失常v心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。v无症状或仅有低血压（血压10分钟），继以1.0m

19、g/min的速度静滴6小时后，以0.5mg/min的速度静滴维持。 普鲁卡因胺：以2030mg/min静滴速度给予负荷量1015mg/kg，继以12mg/min的速度静滴。v紧急给予抗心律失常药使得医生有时间诊断和纠正电解质紊乱（如低钾血症和低镁血症）、纠正低氧血症，以及进一步加强抗缺血治疗。（四）治疗心力衰竭v严格休息、镇痛或吸氧外，可用利尿剂。v出现急性肺水肿可选用血管扩张剂硝普钠或酚妥拉明减轻心脏后负荷。v洋地黄类药物在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常的危险；v右心室梗塞病人应慎用利尿剂。三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围 v减少心肌需氧，增加心肌供氧，v（一） 溶血栓治疗v（二）冠

20、状动脉腔内血管成形术（PTCA）v（三）抗血栓形成药物v（四）受体阻滞剂v（五） ACEI和CCBv（六） HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）v（七）葡萄糖胰岛素钾（极化液）v（八）其他治疗（一）溶血栓治疗v对症状发生12小时并有STEMI ECG表现（两个或多个胸前导联/相邻肢体导联ST抬高1mm或新出现或可能新出现的LBBB）的STEMI病人可选择溶栓治疗 v目前常有的药物有尿激酶(100150万UNS100ml,30min内滴完）、t-PA等。溶栓禁忌症溶栓禁忌症v绝对禁忌症绝对禁忌症颅内出血史已知脑血管畸形（如动静脉瘘AVM）已知颅内恶性肿瘤（原发性或转移性） 3个月内有缺血性中风史

21、，除外3小时内的急性缺血 性中风 可疑的主动脉夹层 急性出血期或有出血体质者（月经除外） 3个月内有头颅闭合创伤或头颅外伤史v相对禁忌症相对禁忌症高血压长期、严重控制不良史 未控制的严重高血压（SBP180mmHg或DBP110mmHg）+3个月有缺血性中风史、痴呆或禁忌症中未包括的已知脑病 外伤性或延迟的CPR（10分钟）或大手术（3周） 近2-4周内有内出血者 孕妇 正在使用抗凝剂者：INR越高，出血的危险性越大（二）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）vSTEMI病人症状发生后3-12小时内，并且如果能确保从进导管室至球囊扩张的时间90分钟或溶栓与球囊扩张的时间差60分钟，此时选择PCI更好。而对有溶栓禁忌症的病人也应选择PCI，并且如果病MI人伴心源性休克或心力衰竭也考虑采用PCI进行心肌再灌注治疗。（三）抗血栓形成药物v有出血倾向，严重肝肾功能不全，新近手术创口未愈，活动性溃疡病，应禁用。v阿司匹林:首剂300mg,后75150mg/d;v 氯吡格雷：首剂300mg,后75mg/d；v低分子肝素（LMWH）：7500U，皮下注射，q12h。vGPIIb/IIIa拮抗剂（阿昔单抗 ）（四）受体阻滞剂v受体阻滞剂可减少未接受溶栓治疗患者的心肌梗塞面积、心脏破裂发生率和死亡