北京国康医院：慢性肾衰竭护理方法

1、慢性肾衰竭护理方法慢性肾衰竭护理方法一、一、病史介绍病史介绍患者，男性，患者，男性，71岁，发热岁，发热2天于天于2014年年7月月22日入院。日入院。2天前在做血透后出现发热，天前在做血透后出现发热，21日日T38.8，22日达到日达到39.5，经主任会诊，经主任会诊，考虑感染，转入我科治疗。考虑感染，转入我科治疗。一、病史介绍一、病史介绍 患者既往有高血压病史患者既往有高血压病史20余年，曾经不规则余年，曾经不规则服用减压药物，血压控制不理想服用减压药物，血压控制不理想。现在口现在口服安来、拜新同、银杏叶片控制血压。目前服安来、拜新同、银杏叶片控制血压。目前血压血压15080mmHg左右。

2、左右。一、一、 病史介绍病史介绍 尿毒症病史尿毒症病史10余年，余年，2005年年10月开始腹透，月开始腹透，今年元月，应为长期腹透导致置管处出现感今年元月，应为长期腹透导致置管处出现感染，后在省立医院予以上腔静脉处动静脉短染，后在省立医院予以上腔静脉处动静脉短路，行血液透析至今。（每周路，行血液透析至今。（每周3次）次）一、一、 病史介绍病史介绍患者主诉，患者主诉，2013年年9月出现全身性皮疹，然月出现全身性皮疹，然后开始出现全身性色素沉着。仅仅是面部，后开始出现全身性色素沉着。仅仅是面部，手心，脚心色素较其他部位相比稍淡。手心，脚心色素较其他部位相比稍淡。二二、病因与发病机制病因与发病机

3、制特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。三、临床表现三、临床表现消化系统消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。肠炎、消化道出血。最早出现和最突

4、出的症状最早出现和最突出的症状三、临床表现三、临床表现血液系统血液系统EPO减少、铁摄入不足、减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）贫血（必有症状）失血、毒素抑制失血、毒素抑制RBC生生成、叶酸蛋白质缺乏。成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。趋化、吞噬和杀菌能力减弱。三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统高血压：高血压：钠水潴留钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。少；外周阻力增高。可致左

5、心扩大、心力衰竭、动脉硬化并可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。加重肾损害。三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统心力衰竭：心力衰竭：钠水钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 CRF常见死亡原因之一。常见死亡原因之一。三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，心包积液

6、多为血性，Cap破裂所致。破裂所致。三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统动脉粥样硬化动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。糖尿病和高血压的患者。CRF主要主要死亡原因之一。死亡原因之一。三、临床表现三、临床表现神经肌肉系统神经肌肉系统早、中、晚期表现。早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿尿毒症不安腿”（周围神经异常周围神经异常）下肢下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢动下肢。尿毒症脑病尿毒症脑病（中枢神经系统异常中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。淡漠、

7、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。三、临床表现三、临床表现呼吸系统呼吸系统酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。衰竭等有关。三、临床表现三、临床表现皮肤皮肤顽固性皮肤瘙痒：顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、与尿毒症毒素、钙钙盐沉积于皮肤及神经末盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。梢炎有关。尿素霜尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。三、临床表现

8、三、临床表现肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。和骨硬化症。活性维生素活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。少有症状，骨活检可作出早期诊断。三、临床表现三、临床表现水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿脱水与水肿；低低Na与高与高Na +血症血症；低低K与高与高K血症；血症；低低Ca和高和高Ca血血症；症；高磷、高镁、高铝；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒代谢性酸中毒。三、临床表现三、临床表现感染感染肺部和尿路感染常见。肺

9、部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。 三、临床表现三、临床表现其他表现其他表现体温过低：与体温过低：与Scr升高呈负相关。升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答应答受损。受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和质代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。代谢异常有关。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 尿液尿液少尿少尿1000mld或无尿（晚期）；等比重或无尿（晚期）；等比重

10、尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。 血液血液Hb80g gL，红细胞减少；血小板功能红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。障碍；血沉加快。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 肾功能肾功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷血磷17mmolL。 B超超双肾缩小双肾缩小六、治疗要点六、治疗要点病因和加重因素的治疗病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。和水电解质紊乱等。饮食治疗饮食治疗足够

11、热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。基酸。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：维持维持钙钙磷平衡：磷平衡：口服活性维生素口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。维持维持水钠水钠平衡：平衡：水肿水肿：限盐、限水。：限盐、限水。脱水脱水：补液（前一日尿量加：补液（前一日尿量加400700ml）。）。六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：维持钾平衡：维持钾平衡：低钾：低钾：口服口服K盐或含盐或含K食物。

12、食物。高钾：高钾：限制限制K盐摄入、葡萄糖酸钙盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或或NaHCO3100ml静推、静推、RI静点、透析。静点、透析。纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：口服或静注口服或静注NaHCO3。六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：高脂血症高脂血症低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。高血压高血压限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻受体阻滞剂、透析。滞剂、透析。六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：透析透析心包穿刺心包穿刺切开引流切开引流限盐限水利尿剂、限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄血管扩张剂洋地黄透

13、析透析尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎心力衰竭心力衰竭六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗血液系统：血液系统：贫血：贫血：重组人重组人类促红细胞生成素类促红细胞生成素。对症治疗对症治疗肾性骨病肾性骨病：活性活性vitD3、甲状旁腺次全切除。甲状旁腺次全切除。对症治疗对症治疗消化系统：消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。 六、治疗要点六、治疗要点感染感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂

14、。七、护理七、护理（一）血透护理（一）血透护理（二）导管护理（二）导管护理（三）皮肤护理（三）皮肤护理（四）如何保护外周血管的护理（四）如何保护外周血管的护理（五）饮食护理（五）饮食护理（六）心理护理（六）心理护理（七）安全护理（七）安全护理皮肤护理皮肤护理切记皮肤痒了不能挠，挠痒增强了对皮肤的切记皮肤痒了不能挠，挠痒增强了对皮肤的刺激，产生的疼痛掩盖了痒感，时间一久皮刺激，产生的疼痛掩盖了痒感，时间一久皮表发生增殖性变化，皮肤变得粗糙、肥厚本表发生增殖性变化，皮肤变得粗糙、肥厚本身就是对于末梢神经感受器的一种刺激，会身就是对于末梢神经感受器的一种刺激，会使瘙痒加重，便形成了新的条件反射。其结

15、使瘙痒加重，便形成了新的条件反射。其结果是越搔越痒，造成恶性循环。果是越搔越痒，造成恶性循环。皮肤护理皮肤护理有一些人还会有这样的经验，痒痒时洗个热水澡，美美地有一些人还会有这样的经验，痒痒时洗个热水澡，美美地烫一烫来解痒。不过，最终的结果往往是越烫越痒。这是烫一烫来解痒。不过，最终的结果往往是越烫越痒。这是因为洗热水澡，由于频繁的烫搓和肥皂刷洗，会使人的表因为洗热水澡，由于频繁的烫搓和肥皂刷洗，会使人的表皮上本来不足的脂肪膜丧失掉，连皮肤表面正常的水分含皮上本来不足的脂肪膜丧失掉，连皮肤表面正常的水分含量也难以保持住，所以会更痒。这种解痒方式也不足取。量也难以保持住，所以会更痒。这种解痒方式

16、也不足取。皮肤护理皮肤护理那尿毒症病人皮肤发痒怎么办呢？那尿毒症病人皮肤发痒怎么办呢？ 首先要注意增强体质，适当运动。早晚穿首先要注意增强体质，适当运动。早晚穿脱衣裳前后进行全身自我按摩，以促进皮肤脱衣裳前后进行全身自我按摩，以促进皮肤微循环。微循环。皮肤护理皮肤护理其次，保持个人卫生，勤换内衣其次，保持个人卫生，勤换内衣(内衣最好内衣最好选用柔软棉丝织品选用柔软棉丝织品)，少吃刺激性食物等良，少吃刺激性食物等良好的生活习惯是可以有效防止瘙痒发生的。好的生活习惯是可以有效防止瘙痒发生的。以温水浴代替热水澡，每周以温水浴代替热水澡，每周12次，且忌次，且忌使用强碱性洗衣皂，应用中性皂或浴液，使用

17、强碱性洗衣皂，应用中性皂或浴液，用量要适当，不要狠搓久泡。用量要适当，不要狠搓久泡。 皮肤护理皮肤护理另外教你止痒三法：另外教你止痒三法： 1.局部皮肤瘙痒时，可用鲜丝瓜叶捣烂涂搽患处，局部皮肤瘙痒时，可用鲜丝瓜叶捣烂涂搽患处，治疗效果较好。治疗效果较好。 2.皮肤瘙痒时，可将一撮香烟灰放在一容器内，滴皮肤瘙痒时，可将一撮香烟灰放在一容器内，滴上几滴水，使其呈糊状，敷于患部，即可止痒。上几滴水，使其呈糊状，敷于患部，即可止痒。 3.急性局限性皮炎或皮肤瘙痒，用食盐水洗涤、涂急性局限性皮炎或皮肤瘙痒，用食盐水洗涤、涂搽，可以止痒。搽，可以止痒。 积极防治原发疾病，是解决尿毒症病人瘙痒的根本。积极

18、防治原发疾病，是解决尿毒症病人瘙痒的根本。如何保证外周血管的护理如何保证外周血管的护理马铃薯外敷马铃薯外敷透明贴透明贴饮食护理意义饮食护理意义在临床上维持性血液透析患者极易由于饮食控制不合理，在临床上维持性血液透析患者极易由于饮食控制不合理，导致水潴留、高钾血症、充血性心力衰竭，甚至死亡。为导致水潴留、高钾血症、充血性心力衰竭，甚至死亡。为此，对维持性血液透析患者实施合理准确的饮食护理，不此，对维持性血液透析患者实施合理准确的饮食护理，不仅可以达到或维持良好的营养状态，防止或减轻并发症，仅可以达到或维持良好的营养状态，防止或减轻并发症，还可以改善透析效果还可以改善透析效果(体重、心胸比率、血压

19、、血生化、贫体重、心胸比率、血压、血生化、贫血血)，从而增强患者适应日常生活和社会活动的能力。，从而增强患者适应日常生活和社会活动的能力。饮食护理饮食护理 1.1 摄入足够的蛋白质摄入足够的蛋白质 血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。因此，时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。因此，血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质。蛋白摄入量以白质。蛋白摄入量以1.2kg/d较合适。如果患者较合适。如果患者蛋白质摄入量只有蛋白质摄入量只有1.0kg/d，营养不良将持续存，营养不良将

20、持续存在。在质的方面，必须注意蛋白质的优质化，在。在质的方面，必须注意蛋白质的优质化，2/3以上或以上或80%应给予高生物价优质蛋白，如蛋应给予高生物价优质蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，这样的优质清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，这样的优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物(如尿如尿素素)少。少。饮食护理饮食护理1.2 摄入适量的热卡摄入适量的热卡 充足的热量，能够抑制蛋白异化并维充足的热量，能够抑制蛋白异化并维持理想的体重；若热量不足，食物中持理想的体重；若热量不足，食

21、物中的蛋白质和自身蛋白质的蛋白质和自身蛋白质(如肌肉如肌肉)就会作就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快，糖原异生增加，可产生更多谢加快，糖原异生增加，可产生更多的代谢废物，不仅加重蛋白质营养不的代谢废物，不仅加重蛋白质营养不良，良，饮食护理饮食护理更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血液透析患者，推荐热量摄入为液透析患者，推荐热量摄入为3335kcal/(kg d)。并应根据患者的营养状态、。并应根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供，糖类摄入

22、量一般为糖类和脂肪来提供，糖类摄入量一般为56g/(kg d)，食物中糖类过多可产生以三酰甘，食物中糖类过多可产生以三酰甘油为主体的油为主体的型高脂血症。脂肪摄入量一般型高脂血症。脂肪摄入量一般为为1.31.7g/(kg d)，应摄取不饱和脂肪酸，应摄取不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比例在饱和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油，以上的食物，如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。免加重动脉硬化。 饮食护理饮食护理1.3 维持水平衡维持水平衡 大多数维持性血液透析患者少尿或无尿，严大多数维持性血液透析患者少尿或无尿，严格控制水的摄入，维

23、持水平衡是预防并发症、格控制水的摄入，维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。透析期间进水过多提高存活率的重要环节。透析期间进水过多引起水潴留，严重者可因循环负荷过重而死引起水潴留，严重者可因循环负荷过重而死亡。透析中超滤过多会引起低血压、心绞痛、亡。透析中超滤过多会引起低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛。原则上每日进水量心律失常和肌肉痉挛。原则上每日进水量=尿量尿量+透析超滤水量透析超滤水量/透析间隔天数透析间隔天数+500ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为以内为宜。患者

24、应每天在相同条件下、固定时间内宜。患者应每天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压，并定期检查心胸比率。记录体重和血压，并定期检查心胸比率。 饮食护理饮食护理血透病人应严格控制水的摄入，如进水过血透病人应严格控制水的摄入，如进水过多，可能会出现心衰、高血压、急性肺水多，可能会出现心衰、高血压、急性肺水肿甚至导致死亡。如一次大量超滤，又会肿甚至导致死亡。如一次大量超滤，又会出现低血压、呕吐、肌肉痉挛、透后乏力出现低血压、呕吐、肌肉痉挛、透后乏力等。为减轻口渴感，应避免饮浓茶、浓咖等。为减轻口渴感，应避免饮浓茶、浓咖啡，可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，或啡，可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，或将部分饮品

25、做成冰块，含在口中有较好的将部分饮品做成冰块，含在口中有较好的止渴作用止渴作用。饮食护理饮食护理1.4 限制食盐摄入限制食盐摄入患者能否遵守液体限制规定，在很大程度上取决患者能否遵守液体限制规定，在很大程度上取决于钠的摄入量，因为钠能潴留水分，盐多产生口于钠的摄入量，因为钠能潴留水分，盐多产生口渴感，增加饮水量。如食物中适当地限制钠盐，渴感，增加饮水量。如食物中适当地限制钠盐，可避免口渴，自动减少饮水量，可防止水潴留、可避免口渴，自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。所高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。所以对于维持性血液透析患者来说，限盐比限水更以对于维持

26、性血液透析患者来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为重要。食盐量通常为35g/d，同时还应避免高，同时还应避免高钠食物，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制品。钠食物，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制品。饮食护理饮食护理1.5 限制钾的摄入限制钾的摄入 维持性血液透析患者应特别注意食物中的钾。维持性血液透析患者应特别注意食物中的钾。(1)避免高钾食物，蔬菜、水果、坚果类、避免高钾食物，蔬菜、水果、坚果类、薯类、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含薯类、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含钾高，需特别注意。钾高，需特别注意。(2)降低食物中的钾含降低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等除去量，可通过浸泡、煮沸、

27、超低温冷藏等除去食物中的钾。食物中的钾。(3)及时监测血钾浓度，并根及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。高或过低。饮食护理饮食护理1.6 减少磷的摄入减少磷的摄入高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素，也是维持性血液透析功能亢进的重要因素，也是维持性血液透析患者的严重并发症。所以在饮食中限制磷的患者的严重并发症。所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。摄取就极为重要。(1)低磷饮食是透析患者避低磷饮食是透析患者避免高磷血症的第一步措施。磷主要存在于奶免高磷血症的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物