咳嗽、咳痰、咯血

1、咳嗽、咳痰、咯血 咳嗽咳痰咳嗽咳痰( (Cough Expectoeation)Cough Expectoeation)咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡的咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡的渗出液，借助咳嗽将其排出称之为咳痰渗出液，借助咳嗽将其排出称之为咳痰，临床上借助痰液的检查作出病理学诊，临床上借助痰液的检查作出病

2、理学诊断。断。 正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。咳嗽的发病机理咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等 刺激呼吸道刺激呼吸道粘膜粘膜 通过迷走神经、舌咽神经、三叉通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经喉下神经、膈神经,脊神经脊神经 咽喉、声门、膈肌及其它呼吸咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩肌收缩 咳嗽，将呼吸道内分泌物排出咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。咳嗽的分类咳嗽的分类咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过 3 3 周为周

3、为慢性咳嗽。慢性咳嗽。急性咳嗽急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒。普通感冒。慢性咳嗽慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。结核和肺癌等。咯痰机理：咯痰机理：(1) 咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因(微生物性、物理化学性、过敏性微生物性、物理化学性、过敏性)使粘膜使粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物高和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、含红细胞、白细胞、

4、巨噬细胞、纤维蛋白等白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与粘液、与粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰。一起混合成痰。(2) 呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米巴原虫等。和阿米巴原虫等。(3) 肺淤血和肺水肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡沫状。痰常呈粉红色泡沫状。临临

5、床床 表表 现现 干咳干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。发作性咳嗽发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；压迫气管；周期性咳嗽周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张；：慢性支气管炎，支气管扩张；长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；喘和肺结核等；夜间咳嗽加剧夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结：慢性左心功能不全，肺结核病。核病。咳嗽声音呈金属调咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气

6、：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；呛咳呛咳：多见于异物、液体吸入气道；：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：白日咳。：白日咳。痰液性质痰液性质(一一)痰液的性质：泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为混合痰液的性质：泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为混合痰。痰的色泽和气味痰。痰的色泽和气味：

7、(1)(1)大量白色无粘液痰大量白色无粘液痰：“慢支慢支”，支气管哮喘；，支气管哮喘；(2)(2)咯出支气管树样的粘液栓咯出支气管树样的粘液栓：哮喘、变态反应性：哮喘、变态反应性支气管肺曲菌病支气管肺曲菌病(ABPA)(ABPA)；(3)(3)黄色、绿色或棕褐色脓性痰黄色、绿色或棕褐色脓性痰：化脓性支气管炎、：化脓性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。扩张症、肺结核。(4)脓血性痰脓血性痰：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺囊肿合并感染等肺囊肿合并感染等；痰液性质痰液性质( (二二) )(5)(5)粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰为急性左心衰所致肺水

8、肿；为急性左心衰所致肺水肿；(6)(6)单纯血性痰单纯血性痰可见于气管支气管炎症、肺炎、可见于气管支气管炎症、肺炎、支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等；支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等；(7)(7)铁锈色痰铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎；多见于肺炎链球菌肺炎；(8)(8)果酱样痰果酱样痰常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿从肺常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿从肺部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉皮样囊壁部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征；是肺泡囊虫病的特征；(9)(9)痰中带有固体组织痰中带有固体组织可能是支气管肺癌组织坏死可能是支气管肺癌组织坏死破溃排出；破溃排出；咳痰性质咳痰性质

9、(三三)(10)(10)咯出钙化组织咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透提示有钙化的淋巴结破溃穿透支气管壁而咯出；支气管壁而咯出；(11)(11)黑色或灰色痰液黑色或灰色痰液：大量吸烟，煤尘肺、矽肺；：大量吸烟，煤尘肺、矽肺；(12)(12)砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎为肺炎杆菌肺炎( (克雷伯杆菌克雷伯杆菌肺炎肺炎) )(13)(13)具有粪臭味痰具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染提示肺部有大肠杆菌感染, , 恶恶臭痰见于肺部厌氧菌感染；臭痰见于肺部厌氧菌感染； (14)支气管扩张和肺脓肿支气管扩张和肺脓肿：痰液分层，上层为泡沫，：痰液分层，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，

10、下层为坏死性物资中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状发热发热：呼吸道或肺部炎症；：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征鼻后滴涕综合征( ( PND )PND )；间断发作性憋喘间断发作性憋喘：哮喘；：哮喘；多痰多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；瘘；胸痛胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽体位变换时咳嗽：肺脓肿、支气管扩张症、支气管胸：肺脓肿、支气管扩张症、支气管胸膜瘘等；膜瘘等；喘鸣喘鸣：支气管哮喘，心性哮

11、喘、喘息性支气管炎、气：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；管内异物；咯痰或咯血咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸烧心、返酸：胃食道返流。：胃食道返流。咯 血咯血咯血：喉及喉部以下呼吸道任何部位的出：喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血经口腔咯出称为咯血。血经口腔咯出称为咯血。咯血原因很多，多见于呼吸系统和心血咯血原因很多，多见于呼吸系统和心血系统疾病：系统疾病： 支气管疾病支气管疾病 如支扩、支气管肺癌、支如支扩、支气管肺癌、支 气管结核、结石等气管结核、结石等 肺部疾病肺部疾病 如肺结核、肺炎、肺脓肿，如肺结核、肺炎、肺脓肿，

12、 肺淤血、肺栓塞、肺淤血、肺栓塞、 心血管疾病心血管疾病 如二尖瓣狭窄、先天性心如二尖瓣狭窄、先天性心 脏病、原发性肺动脉高压等脏病、原发性肺动脉高压等 其他疾病其他疾病 如血液病、传染病、风湿性疾如血液病、传染病、风湿性疾 病、内膜异位症病、内膜异位症咯血咯血：咳嗽、咳痰、咽痒感：咳嗽、咳痰、咽痒感, , 血呈弱碱性。有血呈弱碱性。有支气管和肺部疾病史。支气管和肺部疾病史。呕血呕血：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样，可：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样，可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指肠、肝病病史等。肠、肝病病史等。* * 与口腔、鼻腔出血的鉴别

13、，口腔溃疡，牙龈与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误认为是咯血。认为是咯血。咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别 咯血咯血 呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等膜病变、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐出血方式出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液

14、酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性出血后痰性状状常有血痰数日无痰表：咯血与呕血鉴别表：咯血与呕血鉴别 临床特点临床特点1年龄年龄 ： 青壮年咯血多见于肺结核、支气青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上岁以上有长期吸烟者（纸烟有长期吸烟者（纸烟20支支 /日日X20年），要年），要警惕肺癌。警惕肺癌。2咯血量咯血量：每日咯血量：每日咯血量小量：小量： 100m1，中量：中量：100一一500m1，大量：大量： 500m1以上以上(或一次或一次300一一500m1) 大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张和慢大量咯血

15、见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。 3咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状 : * 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；* 铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；* 砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebs

16、iellar pneumonia)。* 二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；* 左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰* 肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。咯血的伴随症状咯血的伴随症状伴发热伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。螺旋体病，流行性出血热等。伴胸痛伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。肺癌等。伴脓血痰伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张

17、症。症。伴呛咳伴呛咳：支气管肺癌等。：支气管肺癌等。伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。：血液病、流行性出血热等。伴黄疸伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。常见疾病咯血特征常见疾病咯血特征 支气管扩张症支气管扩张症： 既往既往：肺炎病史，特别是麻疹、白日咳、流感等：肺炎病史，特别是麻疹、白日咳、流感等继发的支气管肺炎。继发的支气管肺炎。 经常有慢性咳嗽、咳脓痰伴有小量的咯血。一般经常有慢性咳嗽、咳脓痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染阶段。在咯血前有肺部感染阶段。 有大量脓痰，每天达数百毫升。起床或卧位后以有大量脓痰，每天达数百毫

18、升。起床或卧位后以及体位改变后咳嗽加剧，咳痰增多。痰液可分层及体位改变后咳嗽加剧，咳痰增多。痰液可分层。肺结核咯血： 症状：咯血，咯血量可多可少，少者为痰中带症状：咯血，咯血量可多可少，少者为痰中带血，多者大咯血，颜色鲜红。血，多者大咯血，颜色鲜红。 浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性支气管扩张症、干酪性肺炎。性支气管扩张症、干酪性肺炎。 咯血时发热，有结核中毒症状。咯血时发热，有结核中毒症状。痰结核菌检查有助于确诊。痰结核菌检查有助于确诊。肺癌肺癌：胸痛、咳嗽、痰中带血丝，晚期可反复咯血。胸痛、咳嗽、痰中带血丝，晚期可反复咯血。胸相、胸相、CTCT， 痰细胞学找到瘤细胞可确诊。痰细胞学找到瘤细胞可确诊。肺泡出血