压疮护理进展

1、压疮护理进展压疮护理进展1课 程内容 压疮概述（定义、分期及形成的因素）压疮的预防及治疗压疮各期的护理2 又称压力性溃疡（又称压力性溃疡（pressure sorepressure sore）是由于压力所致的营养血供与机体组织发是由于压力所致的营养血供与机体组织发生交换障碍的末期结果，临床表现为骨骼生交换障碍的末期结果，临床表现为骨骼隆突与硬面长时间压迫后软组织渐进性的隆突与硬面长时间压迫后软组织渐进性的局部性区域内的细胞坏死和溃疡。局部性区域内的细胞坏死和溃疡。或：指身体某一部位过度受压，由压力、或：指身体某一部位过度受压，由压力、剪力和摩擦力而导致的皮肤和深部组织的剪力和摩擦力而导致的皮肤

2、和深部组织的溃疡。溃疡。 （国际造口治疗协会及美国国家压疮学会） 3局部长时间承受超过正常毛细血局部长时间承受超过正常毛细血管的压力（管的压力（32mmHg)32mmHg)毛细血毛细血管闭合、萎缩、阻止血液流动管闭合、萎缩、阻止血液流动压疮压疮概述概述4是由两层相邻组织表面间的滑是由两层相邻组织表面间的滑行而产生的进行性相对移动，行而产生的进行性相对移动，是摩擦力与压力相加而成，与是摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。体位有密切关系。 概述概述5概述概述6作用于皮肤作用于皮肤, ,易损害皮肤角质层。易损害皮肤角质层。人体处于不稳定的体位，持续倾滑的趋势，则摩擦力人体处于不稳定的体位，持续倾

3、滑的趋势，则摩擦力作用于上皮组织，能去除外层的保护作用于上皮组织，能去除外层的保护 性角化皮肤，增加对压疮的易感性。性角化皮肤，增加对压疮的易感性。床面皱褶不平，存在渣屑或床面皱褶不平，存在渣屑或 搬动时拖、拽、扯、拉病人搬动时拖、拽、扯、拉病人 均可产生较大的摩擦力。均可产生较大的摩擦力。概述概述7 体重的承重面与体重的承重面与骨隆突之间的局部骨隆突之间的局部组织组织长期受压长期受压导致导致 组织缺血组织缺血缺氧缺氧坏死坏死O2O2O2概述概述8n皮肤受压皮肤受压血运障碍血运障碍缺氧缺氧( (乳酸、乳酸、COCO2 2堆堆积积)皮肤表皮潮红皮肤表皮潮红产生红斑（皮肤完产生红斑（皮肤完整，出现

4、指压不退色的红印）整，出现指压不退色的红印）概述概述疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比发疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比发热或冰凉。热或冰凉。 9 表皮、真皮层分离与表皮、真皮层分离与破裂，形破裂，形成成完整或完整或的水泡。的水泡。疼痛、水泡、破皮或小疼痛、水泡、破皮或小浅坑浅坑 概述概述10 表皮或真皮全部受损，穿入皮下组表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。有不规则形状的深凹，伤口基底部有不规则形状的深凹，伤口基底部与边缘连接处可能有潜行凹洞，伤口床与边缘连接处可能有潜行凹洞，伤口床可有坏死组织及渗液，但基本无痛感。可有坏死组织及渗液，但基

5、本无痛感。 概述概述11 肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液潜行深洞瘘管、渗出液 概述概述12全层皮肤组织受损，只有全层皮肤组织受损，只有足够的腐痂或痂皮剥落，足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分才能确定真正的深度和分期。期。 概述概述13持续性压力持续性压力摩擦力摩擦力剪切力剪切力潮湿潮湿 温度温度概述概述14老龄化老龄化贫血、水肿、营养不良贫血、水肿、营养不良内分泌失调内分泌失调酗酒酗酒晚期肿瘤、终末期疾病晚期肿瘤、终末期疾病败血症败血症血管血管- -神经病变神经病变躁动或主动活动性差躁动或主动活动性差疼痛等等疼痛等等概述概述15概述概

6、述16 概述概述17减压减压确定危险因素确定危险因素皮肤护理，保持皮皮肤护理，保持皮肤卫生，防止破损肤卫生，防止破损观察皮肤的状态观察皮肤的状态护理教育护理教育预防与治疗预防与治疗 18压疮的预防1、健康教育护士和病人/家属一起对发生压疮的可能性作出评估让病人/家属了解皮肤护理与压疮的关系，变被动为主动，积极参与自我管理2、尽早评估风险，建立翻身卡按时翻身： 入院时进行评估，37天评估一次，随时发生病情变化重新评估预防与治疗预防与治疗19压疮发生危险部位的压疮发生危险部位的 皮肤护理皮肤护理保持皮肤清洁、干爽，防擦伤避免用刺激性洗液，易用温水及中性洗剂避免局部受压，避免局部受压，保持床单位整洁

7、干燥使用防压疮皮肤护理液：赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力在高危人群可能受压部位贴水胶体敷料预防与治疗预防与治疗20注意：注意：检查危险区域的皮肤检查危险区域的皮肤 在危险区域在危险区域禁止以下行为：禁止以下行为：拿捏按摩拿捏按摩-伤害皮下组织，伤害皮下组织，增加剪切力增加剪切力 酒精擦拭酒精擦拭-皮肤干燥皮肤干燥 油膏油膏-堵塞皮肤毛孔，使堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受碍皮肤排泄、呼吸功能受碍 冰敷冰敷/ /吹风机吹风机-改变皮肤环境，造成微改变皮肤环境，造成微血管扩张血管扩张橡胶气圈橡胶气圈-阻断四周血液循环阻断四周血液循环侧身体位侧身体位9090-压力增大压力增大抬

8、高床头过高抬高床头过高-增加剪切力增加剪切力压疮的预防压疮的预防预防与治疗预防与治疗21 预防与治疗预防与治疗22优化伤口愈合环优化伤口愈合环境境清除坏死组织清除坏死组织清洁伤口清洁伤口应用局部伤口处理的敷料（填充死腔）应用局部伤口处理的敷料（填充死腔）吸收多余的渗液吸收多余的渗液在出现伤口感染征兆时，进行细菌培养在出现伤口感染征兆时，进行细菌培养预防与治疗预防与治疗23传统换药方法传统换药方法高压氧治疗高压氧治疗 红外线、紫外线、低能量激光照射红外线、紫外线、低能量激光照射局部使用的药物治疗局部使用的药物治疗伤口负压疗法（伤口负压疗法（VACVAC疗法）疗法）/ /负压引负压引流技术（流技术

9、（VSDVSD）湿性疗法湿性疗法手术疗法手术疗法预防与治疗预防与治疗24传统的压疮处理传统的压疮处理吹氧吹氧红外线照灯红外线照灯涂红汞、紫药水涂红汞、紫药水外敷碘剂外敷碘剂喷洒消炎粉喷洒消炎粉骶尾部使用橡胶气骶尾部使用橡胶气圈圈预防与治疗预防与治疗25预防与治疗预防与治疗26入院时进行评估，入院时进行评估，3 37 7天评估一次，随天评估一次，随时发生病情变化重新评估时发生病情变化重新评估1.1. 部位：部位：2.2. 大小大小3.3. 深度（分期）深度（分期）4.4. 基底组织基底组织5.5.潜行潜行/ /窦道窦道6.6.深液情况深液情况7.7.周围组织周围组织8.8.感染迹象感染迹象预防与

10、治疗预防与治疗27 I I期（红斑期）压疮赛期（红斑期）压疮赛肤润肤润改善受压部位的微循环形成脂质保护膜，改善皮肤营养特别适合皮肤营养状况差，长期卧床的患者 必要时使用水胶体敷料、必要时使用水胶体敷料、透明薄膜透明薄膜各期护理各期护理28水胶体敷料水胶体敷料使用注意事项使用注意事项伤口位于背部或其它易摩擦部位，可用纸伤口位于背部或其它易摩擦部位，可用纸胶布四周加强固定，延长使用时间胶布四周加强固定，延长使用时间, ,一般一般5 57 7天天如有渗液流出或卷边，请及时更换如有渗液流出或卷边，请及时更换当水胶体敷料吸收伤口渗液后，伤口覆当水胶体敷料吸收伤口渗液后，伤口覆盖处的水胶吸收渗液后膨胀变色

11、，变成盖处的水胶吸收渗液后膨胀变色，变成柔软的水凝胶，勿认为是伤口化脓柔软的水凝胶，勿认为是伤口化脓各期护理各期护理29期压疮护理期压疮护理 水泡水泡-穿刺抽液，包扎穿刺抽液，包扎 创面无破损或渗液少创面无破损或渗液少- - 水胶体水胶体敷料敷料 创面渗液多创面渗液多-管理渗液（泡沫管理渗液（泡沫敷料、渗液吸收贴、藻酸盐敷料）敷料、渗液吸收贴、藻酸盐敷料） 换药间隔：换药间隔：2-72-7天（视渗液量而定）天（视渗液量而定）各期护理各期护理30期、期、期压疮创面的处理期压疮创面的处理彻底清创：彻底清创：去除坏死组织切痂和切开引流：切痂和切开引流：换药间隔 24小时。若不能切痂：若不能切痂：用水

12、凝胶与水胶体敷料自溶清创，厚痂用刀片划痕后再使用。 换药间隔2-4天。各期护理各期护理31创面过于干燥或有难以清除创面过于干燥或有难以清除的坏死组织的坏死组织水凝胶水合软化、水胶体水凝胶水合软化、水胶体/ /透明贴膜透明贴膜外固定，敷料换药间隔外固定，敷料换药间隔3-53-5天。天。肌腱、骨膜外露时用水胶体敷料保护。肌腱、骨膜外露时用水胶体敷料保护。 清创时注意保护肌腱、筋膜，防二次清创时注意保护肌腱、筋膜，防二次损伤。损伤。各期护理各期护理32有腔隙而渗出少的伤口有腔隙而渗出少的伤口 注入水胶体膏剂。有空腔而渗出多的伤口有空腔而渗出多的伤口 填塞藻酸盐填充条，外用水胶体或泡沫类敷料。换药间隔

13、换药间隔 2-52-5天。天。级、级、级压疮创面清创后处级压疮创面清创后处理理各期护理各期护理33溶痂、清创溶痂、清创伤口床评估伤口床评估按压疮各分期护理按压疮各分期护理各期护理各期护理34压疮大创面的处理压疮大创面的处理负压伤口（负压伤口（TNPTNP）疗法，也称真空辅助闭合（疗法，也称真空辅助闭合（VACVAC）疗法，是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接后，疗法，是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接后，使伤口保持在负压状态后，达到治疗目的使伤口保持在负压状态后，达到治疗目的VACVAC是一种新兴的高效、简单、经济促进创面愈合是一种新兴的高效、简单、经济促进创面愈合的纯物理疗法，能有效控制创面感染，

14、刺激肉芽的纯物理疗法，能有效控制创面感染，刺激肉芽组织生长，及时修复组织缺损，具有创面愈合快、组织生长，及时修复组织缺损，具有创面愈合快、感染率低、更换敷料次数少等优点。感染率低、更换敷料次数少等优点。各期护理各期护理35压疮大创面的处理压疮大创面的处理具体操作：清创，选择合适的无菌海绵，用止血具体操作：清创，选择合适的无菌海绵，用止血钳将带侧孔的引流管包埋在海绵内，将海绵与创钳将带侧孔的引流管包埋在海绵内，将海绵与创面完全接触，用无菌透明贴封闭整个创面，引流面完全接触，用无菌透明贴封闭整个创面，引流管从创缘引出后与中心负压装置连接，调整负压。管从创缘引出后与中心负压装置连接，调整负压。必要时

15、行二期缝合或植皮。早期采用持续性吸引必要时行二期缝合或植皮。早期采用持续性吸引治疗治疗4848小时，以后采取间断性治疗，负压治疗时小时，以后采取间断性治疗，负压治疗时间至少每天间至少每天2222小时。负压范围在小时。负压范围在6.676.6726.67kPa26.67kPa，随着创面的愈合，压力逐渐减少。敷料更换一般随着创面的愈合，压力逐渐减少。敷料更换一般为为48487272小时一次。小时一次。各期护理各期护理36感染创面的处理感染创面的处理1.1.使用银离子敷料：如果使用含碘使用银离子敷料：如果使用含碘敷料，注意不能长期使用，敷料，注意不能长期使用，1-21-2次炎症控制住立即停止，否则影次炎症控制住立即停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。性作用。2.2.换药间隔换药间隔 1-3 1-3天。天。各期护理各期护理37临床目的临床目的提供适宜环境提供适宜环境-促进促进肉芽生长，渗液管理肉芽生长，渗液管理提供湿性环境提供湿性环境保护新生组织保护新生组织清除腐肉，促清除腐肉，促进肉芽生长进肉