休克的复苏治疗：欧洲共识

1、休克的复苏治疗欧洲共识：有何改变？2014年年12月月Intensive Care Medicine杂志杂志发表发表欧洲危重病医学会有关欧洲危重病医学会有关休克及血流动力学监测的新休克及血流动力学监测的新共识共识44 条条意见意见通过通过 4 种方式进行种方式进行描述描述1.定义定义2.推荐意见推荐意见3.最佳临床实践最佳临床实践4.事实陈述事实陈述 ESICM循环休克的内容1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测前负荷及容量反

2、应性的监测5.心功能及心输出量的监测心功能及心输出量的监测6.微循环监测微循环监测1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学休克的定义、病理生理学、特征及流行病学休克的休克的定义、病理生理学、特征及流行病学定义、病理生理学、特征及流行病学说明说明/推荐意见推荐意见GRADE推荐级别推荐级别a; 证据质量证据质量说明的种说明的种类类循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭，伴有循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭，伴有细胞的氧利用障碍细胞的氧利用障碍未分级定义休克可以导致细胞缺氧，并伴有血乳酸升高未分级事实陈述休克可以表现为四种类型：其中三种为低血流状态（低血容量性，心源性，梗阻性），另一种

3、为高动力状态（分布性）未分级事实陈述休克可以由多种过程共同导致未分级事实陈述休克的类型及特征低血容量性低血容量性心源性心源性：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常 低血流状态低血流状态梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞分布性：脓毒症、过敏性或神经源性分布性：脓毒症、过敏性或神经源性 高动力状态高动力状态四种类型的休克特征经常重叠四种类型的休克特征经常重叠ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克ESICM循环休克的内容1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学休克的定义、病理生理学、

4、特征及流行病学2.休克的诊断休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测心功能及心输出量的监测6.微循环监测微循环监测休克的诊断休克的诊断: 普遍性问题普遍性问题 低血压及休克低血压及休克 Lac、SVO2、SCVO2及其他灌注指标及其他灌注指标体格检查时，休克通常伴随组织灌注不足的表现。常常对三个器官进行评估判断组织灌注情况对三个器官进行评估判断组织灌注情况皮肤（表皮灌注情况）；肾脏（尿量）；以及脑（意识状态）未分级事实陈述对于病史以及临床表现提示存在休克的患者，我们推荐经

5、常评估经常评估心率、血压、体温和体格检查指标（包括低灌注的体征，尿量和意识状态）未分级最佳临床实践推荐对高危患者进行常规筛查高危患者进行常规筛查，以便早期发现休克患者并开始治疗推荐级别1; 证据级别低 (C)推荐意见休克的诊断休克的诊断:普遍性问题普遍性问题推荐应当努力确定休克类型，以便更好地进行病因和支持治疗。未分级最佳临床实践尽管休克时常常合并低血压（定义为收缩压收缩压 90 mmHg，或，或MAP 65 mmHg，或较基，或较基础值下降础值下降 40 mmHg），但我们推荐不要），但我们推荐不要将低血压作为诊断休克的必备条件将低血压作为诊断休克的必备条件推荐级别1; 证据级别中等 (B)

6、推荐意见我们推荐不要根据单一的指标（诊断和/或治疗休克）未分级最佳临床实践休克的诊断休克的诊断:低血压及休克低血压及休克低血压与休克收缩压收缩压 2 mEq/L (mmol/L)未分级事实陈述推荐连续监测血LAC水平，以指导、监测及评价休克第一个8小时内q2h测定，之后q8hq12h推荐级别1; 证据级别低 (C)推荐意见休克休克的诊断的诊断: Lac感染性休克，乳酸大于1.5mmol/L，病死率即显著增加休克的诊断: SvO2、ScvO2氧氧输送输送（DO2）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积 DO2=COCaO210 =CO（Hb1.34Sa

7、O2+0.003PaO2） 氧耗（氧耗（VO2）是机体对氧的实际消耗量）是机体对氧的实际消耗量 VO2 =CO（CaO2-CvO2）10=CO Hb 1.34 （SaO2SvO2）+0.003 （PaO2PvO2)生理状态下，生理状态下，DO2在一定范围内变化时，在一定范围内变化时，VO2保持不变（独立性）保持不变（独立性）DO2降至临界水平以下时，降至临界水平以下时，DO2的变化引起的变化引起VO2明显变化明显变化组织低灌注组织低灌注细胞缺氧细胞缺氧无氧酵解无氧酵解血乳酸水平血乳酸水平SvO2：混合静脉血饱和度，正常：混合静脉血饱和度，正常60%75%ScvO2：中心静脉血氧饱和度，比：中心

8、静脉血氧饱和度，比SvO2高高5%15%ScvO2低提示低提示DO2不足，尤其在合并高乳酸血症时不足，尤其在合并高乳酸血症时SvO2 与 ScvO2SvO2ScvO2通过PAC抽血中心静脉置管抽血反应全身氧供需平衡变化反应全身氧供需平衡变化操作复杂，风险高操作简便，风险低Intensive Care Med (2013) 39:16531655对于初始治疗无反应和（或）需要输注升压药物的休克患者，我们推荐留置动脉和中心静脉导管未分级最佳临床实践如果患者留置中心静脉导管，我们建议测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和静脉动脉PCO2差值(V-ApCO2)，以帮助评估休克类型和心输出量是否足够，并

9、指导治疗推荐级别2; 证据级别中等 (B)推荐意见休克休克的诊断的诊断: SvO2、ScvO2、Pcv-aCO2休克的诊断: Pcv-aCO2 PcvaCO2与心功能相关性良好 推荐复苏目标Pcv-aCO26mmHgMinerva anestesiol 2006;72:597-604Intensive Care Med (2013) 39:16531655 反映微循环灌注流量及组织清除CO2的能力ESICM循环休克的内容1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测如何及何时进行心功能及血流动力学

10、监测4.前负荷及容量反应性的监测前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测心功能及心输出量的监测6.微循环监测微循环监测如何及何时进行心功能和血流动力学监测判断休克类型判断休克类型选择治疗手段选择治疗手段评估患者的治疗反应评估患者的治疗反应判断休克类型推荐努力识别休克类型以更好地进行病因及支持治疗未分级最佳临床实践如果临床检查不能明确诊断时，我们推荐进行进一步的血流动力学评估（如心功能评价）以确定休克类型未分级最佳临床实践当需要进一步血流动力学评估时，与其他有创技术相比，我们建议采用心脏超声作为初始评估休克类型心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择的优先选择推荐级别2; 证据级别中等

11、(B)推荐意见对于病情复杂的病例，我们建议应用肺动脉导管或经肺动脉导管或经肺热稀释法肺热稀释法确定休克类型推荐级别2; 证据级别低 (C)推荐意见推荐不要根据单一的指标不要根据单一的指标（诊断和/或治疗休克）未分级最佳临床实践休克治疗的四个阶段N Engl J Med 2013;369:1726-34.抢救抢救优化优化稳定稳定降级降级治疗措施的选择：目标血压治疗措施的选择：目标血压没有指征常规将MAP维持在高水平较高的MAP可能降低慢性高血压患者肾功能损伤的发生率及肾脏替代治疗的需求推荐休克复苏时对目标血压进行个体化推荐级别1; 证据级别中等 (B)推荐意见推荐初始血压目标为MAP 65 mm

12、Hg推荐级别1; 证据级别低 (C)推荐意见对于未能控制的出血患者，如没有重度颅脑损伤（即创伤患者），我们建议采用较低的目标血压推荐级别2; 证据级别 (C)推荐意见对于有高血压病史的感染患者，以及升高血压后病情改善的患者，我们建议采用较高的MAP推荐级别2; 证据级别中等 (B)推荐意见对于初始治疗无反应和（或）需要输注升压药物的休克患者，我们推荐留置动脉和中心静脉导管未分级最佳临床实践治疗措施的选择：目标血压对于感染性休克患者而言，大部分 MAP 在 65 mmHg 左右已足够。但是对于有高血压史的患者而言，保持较高的MAP 水平，其AKI的发生率会降低推荐进行早期治疗，包括维持血流动力学

13、稳定（液体复苏，必要时使用血管活性药物）未分级最佳临床实践当患者心功能异常，导致心输出量降低或不足，且在优化前负荷后仍持续表现组织低灌注时，建议加用强心药物推荐级别2; 证据级别低 (C)推荐意见仅有心功能异常时，推荐不要加用强心药物推荐级别1; 证据级别中等 (B)推荐意见对于休克患者，我们不推荐将氧输送的绝对数值作为不推荐将氧输送的绝对数值作为治疗目标治疗目标推荐级别1; 证据级别高 (A)推荐意见治疗措施的选择：改善灌注的治疗措施强心药物：多巴酚、左西孟旦、中成药改善灌注的治疗措施评估治疗反应 动脉压的变化对于评价治疗反应性没有预测价值，因为它由血管紧张度决定 脉压与每搏量有关，因此脉压

14、的变化也不能很好的评价治疗反应性 CVP或收缩末期容积的升高仅反映了前负荷得到了良好改善，但它们对于辨别患者是否对于液体复苏有容量反应性（如CO的增加）并没有帮助如果休克患者对初始治疗有反应，我们不推荐常规测定心输出量推荐级别1; 证据级别低 (C)推荐意见如果患者对初始治疗没有反应，我们推荐测定心输出对初始治疗没有反应，我们推荐测定心输出量和每搏输出量量和每搏输出量以评估患者对液体治疗或强心药物的反应推荐级别1; 证据级别低 (C)推荐意见我们建议休克期间连续评价连续评价血动力学状态推荐级别1; 证据级别低 (C)推荐意见评估治疗反应ESICM循环休克的内容1.休克的定义、病理生理学、特征及

15、流行病学休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测心功能及心输出量的监测6.微循环监测微循环监测评价治疗反应性容量反应性：是指快速输液后每搏输出量（容量反应性：是指快速输液后每搏输出量（SVSV）或心输出量）或心输出量 （COCO）随之增加的现象。）随之增加的现象。 反映扩容后的效果或前负荷的储备，是前负荷与心功反映扩容后的效果或前负荷的储备，是前负荷与心功 能状态的综合反映。能状态的综合反映。 容量反应性好：扩容治疗后心

16、排血量容量反应性好：扩容治疗后心排血量(CO)(CO)或每搏输出量或每搏输出量(SV)(SV)较前较前 明显增加明显增加(10(101515) ) 。 液体反应性阳性只是反映了患者心输出量对于输液是否有反应，并不意味着患者就需要输液，这是两个不同的概念优化液体治疗是休克患者血流动力学治疗的重要组成部分，液体复苏时需要始终关注这两个问题： （ 1）目前的临床情况通过提高心输出量能否完全或部分解决 （ 2）液体复苏治疗能否有效实现以上目标CVP或PAOP是反映右室和左室前负荷前负荷压力压力的常用指标的常用指标通过通过跨肺热稀释法或心脏超声跨肺热稀释法或心脏超声检查获得的容量指标也可用检查获得的容量

17、指标也可用于评估心脏前负荷于评估心脏前负荷监测监测前负荷和液体反应性前负荷和液体反应性监测前负荷和液体反应性 多种多种动态监测指标动态监测指标，如，如PPV和和SVV有助于鉴别前负荷对血流动有助于鉴别前负荷对血流动力学指标的影响力学指标的影响 特别是无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者，能准确预测特别是无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者，能准确预测液体复苏反应性液体复苏反应性 多普勒技术或超声心动图多普勒技术或超声心动图主动脉血流变异度、下腔静脉塌陷率主动脉血流变异度、下腔静脉塌陷率或扩张率或扩张率，可在床旁评估血流动力学，可在床旁评估血流动力学 容量负荷试验、容量负荷试验、直腿抬高试验（直

18、腿抬高试验（PLRT）优化液体治疗改善患者预后优化液体治疗改善患者预后；低血容量和血容量过多都是有害的未分级事实陈述推荐评估容量状态及容量反应性未分级最佳临床实践如果休克患者通常使用的前负荷指标处于非常低的状前负荷指标处于非常低的状态，推荐立即进行液体复苏态，推荐立即进行液体复苏未分级最佳临床实践推荐不应单纯根据常用的前负荷指标不应单纯根据常用的前负荷指标（如CVP或PAOP或舒张末面积或全心舒张末容积）指导液体复苏治疗推荐级别1; 证据级别中等 (B)推荐意见我们推荐不应当以心室充盈压或容积的任何绝对数值不应当以心室充盈压或容积的任何绝对数值作为治疗目标作为治疗目标推荐级别1; 证据级别中等

19、 (B)推荐意见监测监测前负荷和液体反应性前负荷和液体反应性推荐根据一个以上血流动力学指标指导液体复苏一个以上血流动力学指标指导液体复苏治疗未分级最佳临床实践有条件时，我们推荐采用动态推荐采用动态而非静态指标预测输液反应性推荐级别1; 证据级别 (B)推荐意见当决定进行输液治疗时，我们推荐进行快速补液试验快速补液试验，除非患者有明显的低血容量（如动脉瘤破裂导致出血）推荐级别1; 证据级别低 (C)推荐意见即使对于输液有反应的患者，我们也推荐谨慎地进行输液有反应的患者，我们也推荐谨慎地进行输液治疗输液治疗，尤其是血管内充盈压或血管外肺水已经升高的患者未分级推荐意见监测监测前负荷和液体反应性前负荷

20、和液体反应性ESICM循环休克的内容1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测心功能及心输出量的监测6.微循环监测微循环监测心脏超声心脏超声可用于休克时心功能的连续评估未分级事实陈述监测心功能和心输出量监测心功能和心输出量心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心功能评价的最佳方法心脏超声 3 点优势：（ 1）判断休克类型；（ 2）选择治疗方案；（ 3）评估液体反应性。 不推荐在休克患者常规使用肺动脉导管推荐级别1; 证据级别高 (A)推荐