中国糖尿病指南解读

1、从新版指南看糖尿病治疗从新版指南看糖尿病治疗新版指南修改要点简介新版指南修改要点简介n糖尿病的患病率更新n糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准n糖尿病的控制目标新变化n治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗n特殊人群的血糖控制主要内容主要内容n患病率更新n诊断标准n控制目标n治疗n特殊人群的血糖控制3030年回首，糖尿病发展迅速年回首，糖尿病发展迅速1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市城市4.5% 农村农

2、村1.8 %糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南2007-08年年 4.6万18岁WHO1999接近10%最新流行病学调查显示：最新流行病学调查显示：中中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国据此推算，我国9,2409,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.471.47亿亿新指南总结中国糖尿病流行特点新指南总结中国糖尿病流行特点主要内容主要内容n患病率n诊断标准延用1999年

3、WHO标准n控制目标n治疗n特殊人群的血糖控制中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准仍采用仍采用WHOWHO（19991999年）标准年）标准诊断标准 1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次证实)2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)葡萄糖耐量试

4、验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g3. 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实 静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)n糖尿病空腹7.0（126）和/或服糖后2小时11.1（200）n糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时7.8(140)11.1(200)n空腹血糖过高(IF

5、G)空腹6.1(110)7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准糖尿病前期糖调节受损（IGR） 糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)n任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态7.06.17.811.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖 mmol/ln糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在IF

6、GIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l主要内容主要内容n患病率n诊断标准n控制目标新变化n治疗n特殊人群的血糖控制目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）* 空空 腹腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl） 女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并合并冠心病冠心病

7、1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床

8、特征2.糖尿病性视网膜病变期微血管瘤，出血期微血管瘤，出血并有硬性渗出期出现棉絮状软性渗出期新生血管形成，玻璃体出血期机化物形成期视网膜脱离，失明3.眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 糖尿病神经病变 (1) 周围神经病变 感觉神经 运动神经 (2) 自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常糖尿病长期高血糖会损伤你足部的神经糖尿病长期高血糖会损伤你足部的神经节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘轴突变性轴突变性神经损伤所致的神经病变可使你的足部出现一些异常的感觉神经损伤所致的神经病变可使你的足部出现一些异常的感觉烧烧灼灼样样痛痛刀割刀割样样痛痛蚁蚁走感走感麻木感麻木感神经

9、损伤所致的神经病变还可使神经损伤所致的神经病变还可使你的足部感觉缺失你的足部感觉缺失无痛性神经病变无痛性神经病变非常危险非常危险正常人正常人 神神经经病病变变患者患者您可能对下列情况毫您可能对下列情况毫无感觉：无感觉：割伤割伤烧伤烧伤碰伤碰伤磨破磨破水疱水疱心肌缺血心肌缺血一个星期的图钉！无痛性损伤无痛性损伤竟不知疼痛！竟不知疼痛！无痛性损伤无痛性损伤竟竟不不知知疼疼痛！痛！无痛性损伤无痛性损伤6767岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。引起足底大面积溃疡。4747岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走走3 3

10、小时后在鞋中发现，为此他失去了小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。大脚趾。糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。为他没有感觉。可怕的心源性猝死可怕的心源性猝死心脏自主神经病变心脏自主神经病变心脏自主神经病变心脏自主神经病变无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死猝死猝死糖尿病足糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽继发糖尿病足继发糖尿病足最终可致截肢最终可致截肢截肢每年的非外伤性截肢每年的非外伤性截肢患者中有患者中有50%以上是糖以上是糖尿病患者尿病患者糖尿病足病的截肢率糖尿病足

11、病的截肢率是非糖尿病患者的是非糖尿病患者的15倍倍早期正确的预防和治早期正确的预防和治疗可使疗可使4585%的患的患者免于截肢者免于截肢糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险Type 2 UKPDS17-21%24-33% -RetinopathyNephropathyNeuropathyType 1 DCCT76%54% 60%Type 2 Kumamoto69%70% -n循证

12、医学证据，强化治疗降低微血管并发症风险循证医学证据，强化治疗降低微血管并发症风险n1993年公布的美国DCCT研究发现，经过7年的强化血糖控制，糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变的进展显著降低。n与DCCT设计相似的日本Kumamoto研究6年的随访情况表明，强化治疗与常规治疗两组中血糖控制结果与发生并发症风险之间的关系与DCCT研究结果类似，强化治疗组的糖尿病肾病的进展减少了70%。n英国UKPDS研究平均随访10年，进一步量化了糖化血红蛋白每降低1，可使微血管并发症的风险降低35%。nDCCT、UKPDS等研究证实了严格控制血糖可改善预后，结束了有关降糖治疗的这个核心问题长达50年的争论。糖

13、尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点ADVANCEADVANCE研究：研究：HbA1cHbA1c降至降至6.5%6.5%对血管对血管并发症的影响并发症的影响主要微血管事件：显著降低主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异主要大血管事件：无显著差异ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72 基线基线HbA1c HbA1c 水平水平 （%）终点终点HbA1c H

14、bA1c 水平水平 （%）标准组标准组强化组强化组7.27.27.37.36.56.5ACCORD ACCORD 和和 VADTVADT研究结果研究结果基线基线HbA1c HbA1c （%）终点终点HbA1c HbA1c （%）重度低血糖发生率重度低血糖发生率（%/%/年）年）心血管死亡比例心血管死亡比例（%）强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组ACCORDACCORD8.18.16.46.47.57.53.13.11.01.02.632.631.831.83VADTVADT9.49.46.96.98.48.44 41.61.62.12.11.71.7The

15、 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59VADT研究，adapted from ADA 2008糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点探索强化治疗的切点 HbA1cHbA1c从从10%10%降低到降低到9%9%对减低发生并发症对减低发生并发症风险的影响要大于从风险的影响要大于从7%7%降低到降低到6%6%国际上国际上HbA1cHbA1c的

16、控制目标的控制目标 ADA ADA（20102010）AACE/ACEAACE/ACE（20092009）IDFIDFCDSCDS加拿大加拿大（20082008）NICENICE(2009)(2009)6.5%6.5%（20052005）（20072007）6.5%6.5%（单药）（单药）7.0%7.0%（20102010）（20102010）7%7%说明说明个体化（正个体化（正常常4 46%6%）7.5%22种药）种药）新指南中新指南中糖尿病血糖控制标准糖尿病血糖控制标准的变化的变化nHbA1c的控制标准定为7%, 其主要理由是： 1. 1. 与与IDFIDF新指南新指南保持一致保持一致 2

17、. 2. 多个大型循证医学研究（如多个大型循证医学研究（如UKPDSUKPDS，DCCTDCCT，Kumamoto Kumamoto 等）等）证明证明HbA1cHbA1c降至降至7%7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1cHbA1c进进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡甚至死亡的风险增加的风险增加。 3. VADT 3. VADT，ADVANCEADVANCE，ACCORDACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围存在着明显的异

18、质性，从死亡的风险考虑取较安全范围n同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如如HbA1c6%HbA1c6%。主要内容主要内容n患病率n诊断标准n控制目标n治疗有更新n特殊人群的血糖控制 一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我

19、监测一一 般般 治治 疗疗糖尿病教育糖尿病教育 n帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识n在医务人员的指导下坚持合理的治疗，在医务人员的指导下坚持合理的治疗，n生活应有规律，养成良好的生活习惯生活应有规律，养成良好的生活习惯 戒烟，戒酒，不吃零食戒烟，戒酒，不吃零食n注意个人卫生，注意个人卫生，预防各种感染预防各种感染二、饮食治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量饮食治疗的目的饮食治疗的目的q通过

20、平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制q满足一般和特殊生理状态需要达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力确保儿童、青少年正常的生长发育满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要有效防治各种q有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生q通过合理的饮食改善整体的健康状况糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则n合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜n平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入n提倡少食多餐，定时定量进餐 制订总热量制订总热量 理想体重(kg)=身

21、高(cm)-105 休息时 2530kcal/(kgd) 轻体力劳动 3035 kcal/(kgd) 中度体力劳动 3540kcal/(kgd) 重体力劳动 40kcal/(kgd)以上蛋白质蛋白质 不超过总热量的15%-20%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/(kgd) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd) 血BUN升高者 0.6g/(kgd)（三）碳水化合物 约占总热量的50%60%（四）脂肪 约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1

22、：1：1（五）其他 纤维素、微量元素、食盐 7.0 %)，则进入下一步治疗则进入下一步治疗 或四、中国2型糖尿病防治指南用药目录2010年版年版中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南中消渴丸是唯一一个进入本指南的中成药中消渴丸是唯一一个进入本指南的中成药各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位非磺脲类磺脲类胰腺胰岛素分泌受损糖苷酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取 肌肉脂肪二甲双胍噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类1、定义：口服能够降糖的药物2、 种类： 胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类双胍类：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂类：阿卡波糖格列酮类：吡格列酮中西医结合类：消渴丸其他类：肠促

23、胰岛激素、中药口服药的选择原则口服药的选择原则疗效（餐后血糖、空腹血糖、疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1cHbA1c）安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）依从性（服药的方便性）依从性（服药的方便性）个体化（合理选择病人）个体化（合理选择病人）磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理n刺激胰岛刺激胰岛b b细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素可与可与b b细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合关受体特异性结合关闭闭K+K+通道，使膜电位改变开启通道，使膜电位改变开启Ca2+Ca2+通道，通道，细胞内细胞内 Ca2+Ca2+升高，促使胰岛素分泌升高，促使胰岛素分泌

24、n部分磺脲类药物有外周作用部分磺脲类药物有外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应n磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲）的为格列本脲）老年人慎用，个体差异老年人慎用，个体差异较大较大n体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）磺脲类药物总结磺脲类药物总结n适用于适用于b b细胞功能尚存的细胞功能尚存的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n临床应用时根据每种药物的特点选择临床应用时根据每种药物的特点选择n主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲主要不良反应为低血糖，尤以

25、格列苯脲多多见见n肾功能不全的患者大多数药物禁忌肾功能不全的患者大多数药物禁忌非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈 瑞格列奈主要的副作用为轻度低瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖血糖, ,通过给碳水化合物较容易纠正通过给碳水化合物较容易纠正瑞格列奈的特点瑞格列奈的特点（与磺脲类的差别）1.作用更快、持续时间更短作用更快、持续时间更短2.促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理更符合生理3.控制餐后高血糖的效果更好控制餐后高血糖的效果更好4.低血糖发生率更低低血糖发生率更低5.在肾功能不全患者可以安全使用在肾功能不全患者

26、可以安全使用推荐起始剂量推荐起始剂量( (单独或联用单独或联用) )，餐前即刻服用，餐前即刻服用最大剂量最大剂量: : 4mg/mg/次次, ,16mg/mg/日日1.0 mg a.c.or以往曾使用口服降糖药以往曾使用口服降糖药或或HbA1c 8%2.0 mg a.c.瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈剂量及用法双胍类药物双胍类药物n种类种类二甲双胍二甲双胍苯乙双胍苯乙双胍n作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄

27、糖的吸收双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3 Diabetes.3rdrd et.Alexandria,VA: American Diabetes

28、Association:1994 et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994二甲双胍剂量二甲双胍剂量二甲双胍常用剂量二甲双胍常用剂量 1.5-2.0g/day1.5-2.0g/day； 最大剂量最大剂量 2.5 2.5g/dayg/day二甲双胍缓释片：起始剂量二甲双胍缓释片：起始剂量500mg/day,500mg/day, 最大剂量最大剂量2000mg/day2000mg/day双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应常见有消化道反应常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧

29、，心肺、肝、肾功能不全的多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见双胍类药物总结双胍类药物总结n由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者增加体重，临床适用于肥胖患者n乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见在治疗剂量使用时少见n单独使用不会引起低血糖单独使用不会引起低血糖噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类n罗格列酮罗格列酮n吡格列酮吡格列酮噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制n 高选择性激活高选

30、择性激活PPAR(peroxisomePPAR(peroxisome proliferatorproliferator activated activated receptorreceptor, , 过过氧化物酶增殖体激活受体氧化物酶增殖体激活受体 ) )n 促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起GLUT1GLUT1和和GLUT4GLUT4介介导的葡萄糖摄取导的葡萄糖摄取n 增强脂肪细胞胰岛素激活的增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4GLUT-4转位转位TZDTZD的代谢与排泄（罗格列酮的代谢与排泄（罗格列酮）经经肾脏排泄占肾脏排泄占6464经粪胆途径排泄经粪胆途径排泄2323噻唑烷二酮

31、类药物的不良反应噻唑烷二酮类药物的不良反应n头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻n与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。n部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。n可加重水钠可加重水钠瀦瀦留留n可增加心脏负荷可增加心脏负荷2 2级以上心功能不全患者级以上心功能不全患者禁忌使用禁忌使用n可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少治疗时需监测肝功能治疗时需监测肝功能TZDTZD的常用剂量的常用剂量 药物药物常用剂量常用剂量罗格列酮罗格列酮 4-8 4-8 mg (mg (1-21-2次次/ /天天) )吡格列酮吡格列酮 15 154545mg(1-2mg(1-2次次

32、/ /天）天） RosiglitazoneRosiglitazone package insert package insert- -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖米格列醇米格列醇-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、

33、腹泻腹泻个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸口服药联合应用的目的和意义口服药联合应用的目的和意义单药治疗疗效有限继发失效2型糖尿病不同的发病机理作用机制不同的药物联合应用疗效相加口服药联合应用的益处口服药联合应用的益处 改善糖代谢，长期良好的血糖控制改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护保护 细胞功能，延缓其衰竭细胞功能，延缓其衰竭 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡延缓、减少并发症的发生和死亡 减少不良反应减少不良反应口服药物的联合应用胰岛素促分泌剂双胍类（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类治疗有更新治疗有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治

34、疗的选择胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗代谢活性代谢活性血糖血糖105051015202530105051015202530餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平细细胞功能胞功能糖尿病病程糖尿病病程Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症2 2型糖尿病是一种进展性疾病型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程2 2型糖尿病患

35、者的型糖尿病患者的 细胞功能会进行性下降细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要020406080100 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年年胰岛功能胰岛功能 (%)确诊糖尿病确诊糖尿病 50%25%糖尿病确诊之前糖尿病确诊之前10-15年年UKPDSUKPDS研究结果研究结果面对大量的面对大量的T2DMT2DM患者，患者，中国医生需要中国医生需要针对不同发病机制需采取的策略？针对不同发病机制需采取的策略？如何更有效地改善胰岛素分泌？如何更有效地改善胰岛素分泌？如何兼顾餐后和空腹血糖？如何兼顾餐后和空腹血糖？如何快速、持久

36、控制血糖达标？如何快速、持久控制血糖达标？需要解决需要解决胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗针对中国人的特点，采用中国的治疗模式针对中国人的特点，采用中国的治疗模式 主要改善主要改善B B细胞分泌功能缺陷细胞分泌功能缺陷HbAHbA1c1c改善胰岛素分泌缺陷B B细胞细胞PPGPPG重视降低餐后血糖重视降低餐后血糖预混胰岛素更适合中国人预混胰岛素更适合中国人有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物治疗有更新治疗有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗胰岛素的强化治疗

37、胰岛素的强化治疗治疗有更新治疗有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗胰岛素不断发展的过程胰岛素不断发展的过程胰岛素胰岛素类似物类似物基因工程基因工程人胰岛素人胰岛素单组份单组份胰岛素胰岛素动物动物胰岛素胰岛素未来未来胰岛素胰岛素治疗有更新治疗有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病手术治疗糖尿病抗血小板治疗2 2型糖尿病的手术治疗型糖尿病的手术治疗手术治疗手术治疗n对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物n目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡