大出血产妇病例诊治体会

1、一例高危产妇的救治 目前随着二胎政策的放开，大批的高龄产妇增加，产科医护人员不足，都使高危产妇的救治工作增加了难度病例介绍 某某 女 30岁 既往肠粘连病史既往肠粘连病史10余年。余年。 主 诉：停经：停经31+5周，腹痛、腹泻周，腹痛、腹泻2小时。小时。 现病史：入院查体：入院查体：BP124/95mmHg,神志清，精神好，神志清，精神好，腹部膨隆，纵椭圆形，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。产腹部膨隆，纵椭圆形，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。产科检查：宫高科检查：宫高28cm,腹围腹围94cm，胎位，胎位LOA，胎心未及，胎心未及，宫缩不规律，胎膜未破，宫口未开。骨盆外测量无异常。宫缩不规律，胎膜未破

2、，宫口未开。骨盆外测量无异常。2016-11-11 2Am B超检查超检查:单胎头单胎头位位,BPD:8.1cm,FL:5.8cm,胎心无，胎心无，AFV：4.9cm,胎盘胎盘成熟度成熟度级。级。初步诊断：初步诊断：1. 31+5周妊娠周妊娠 G3P1 LOA 2.胎死宫内胎死宫内 3.瘢痕子宫瘢痕子宫 .肠粘连肠粘连病情简介因为患者既往有肠粘连病史，本次入院有恶心、呕吐症状，因为患者既往有肠粘连病史，本次入院有恶心、呕吐症状，请普外科医师会诊，考虑：腹痛原因待查：肠痉挛？不完请普外科医师会诊，考虑：腹痛原因待查：肠痉挛？不完全肠梗阻？建议：暂禁饮食，输液、抗炎、对症治疗，维全肠梗阻？建议：暂

3、禁饮食，输液、抗炎、对症治疗，维持水电解质平衡治疗。经上述治疗后，呕吐症状无明显好持水电解质平衡治疗。经上述治疗后，呕吐症状无明显好转，阴道流血约转，阴道流血约150ml150ml。急查血常规结果回示：白细胞。急查血常规结果回示：白细胞16.3516.3510109 9/L/L，红细胞，红细胞3.693.6910101212/L/L，Hb106g/LHb106g/L；血凝四；血凝四项示：凝血酶原活动度项示：凝血酶原活动度:51.6%:51.6%，低于正常，低于正常，PTPT18.018.0秒，秒，APTTAPTT55.455.4秒，秒，TTTT29.129.1秒，均高于正常，秒，均高于正常，F

4、bFb0.702g/L0.702g/L，严重，严重低于正常，考虑凝血机制严重异常，予纤维蛋白原低于正常，考虑凝血机制严重异常，予纤维蛋白原1.0g1.0g静静滴。滴。病情简介 2016-11-11 2016-11-11上午上午09:0009:00在全麻下行剖宫产术在全麻下行剖宫产术+ +肠梗阻肠管部分切肠梗阻肠管部分切除术除术+ +膀胱修补术。术中情况：腹膜、肠管、膀胱与子宫前壁膀胱修补术。术中情况：腹膜、肠管、膀胱与子宫前壁紧紧密粘连，进腹困难，分解部分粘连，见子宫卒中，切开子宫，密粘连，进腹困难，分解部分粘连，见子宫卒中，切开子宫，见胎盘完全剥离，未见羊水，取出一死婴。清理宫腔，缝合子见胎

5、盘完全剥离，未见羊水，取出一死婴。清理宫腔，缝合子宫切口。肠管腹膜粘连严重，双侧附件无法探查宫切口。肠管腹膜粘连严重，双侧附件无法探查。请普外科医请普外科医师台上会诊，探查回肠远端与子宫广泛粘连成团，顺时针扭转师台上会诊，探查回肠远端与子宫广泛粘连成团，顺时针扭转540540，肠管颜色部分紫黑色，肠系膜小动脉搏动不清，近端小，肠管颜色部分紫黑色，肠系膜小动脉搏动不清，近端小肠扩张，经热敷及肠扩张，经热敷及1%1%利多卡因局部封闭后效果欠佳，向患者家利多卡因局部封闭后效果欠佳，向患者家属讲明病情，切除该肠段属讲明病情，切除该肠段40cm40cm，远端距回盲部，远端距回盲部20cm20cm处，吻合

6、器处，吻合器断端吻合，检查肠管通畅，血运好，乙状结肠与子宫广泛粘连，断端吻合，检查肠管通畅，血运好，乙状结肠与子宫广泛粘连，血运好，肠管通畅。血运好，肠管通畅。病情简介膀胱后壁见一长约膀胱后壁见一长约3.5cm3.5cm裂口，请泌尿外科医师台上会诊，考虑裂口，请泌尿外科医师台上会诊，考虑分解粘连时膀胱破裂，裂口处膀胱肌层剥脱，连续缝合裂口。分解粘连时膀胱破裂，裂口处膀胱肌层剥脱，连续缝合裂口。再次检查子宫切口及黏连创面、肠系膜残端及小肠吻合口、膀再次检查子宫切口及黏连创面、肠系膜残端及小肠吻合口、膀胱切口创面无明显活动性出血，腹腔放置引流管一条，关腹困胱切口创面无明显活动性出血，腹腔放置引流管

7、一条，关腹困难难，间断缝合皮肤切口间断缝合皮肤切口。病情简介术中诊断：术中诊断：31+531+5周妊娠分娩周妊娠分娩 、胎死宫内、瘢痕子宫、肠梗阻、胎死宫内、瘢痕子宫、肠梗阻、胎盘早剥、膀胱破裂、胎盘早剥、膀胱破裂、DICDIC。手术困难，术中出血：手术困难，术中出血：3000ml3000ml，输红细胞输红细胞20u20u，血浆，血浆1200ml1200ml，冷沉淀，冷沉淀10u10u治疗量，术中补液治疗量，术中补液3000ml3000ml，尿量，尿量100ml100ml，术后，术后BP:107/65mmHgBP:107/65mmHg。术后转。术后转ICUICU继续治继续治疗。疗。病情简介20

8、16-11-11,22:382016-11-11,22:38收到患者血常规危急值：血红蛋白收到患者血常规危急值：血红蛋白49g/L49g/L。血凝危急值：。血凝危急值：APTT 161.1sAPTT 161.1s。提示患者凝血功能。提示患者凝血功能异常较前加重，重度贫血。请示专家会诊再次给予悬浮异常较前加重，重度贫血。请示专家会诊再次给予悬浮红细胞红细胞3u3u、血浆、血浆400ml400ml、冷沉淀、冷沉淀10u ivdrip st10u ivdrip st。同时患。同时患者血小板较前快速下降，复查血小板计数者血小板较前快速下降，复查血小板计数636310109 9/L/L，给，给予血小板予

9、血小板1 1治疗量。治疗量。病情简介2016-11-12 2016-11-12 联系血库、市血站均无联系血库、市血站均无“B”“B”型血小板，型血小板，但患者血小板持续下降，腹腔持续引流血性液体，需但患者血小板持续下降，腹腔持续引流血性液体，需再次补充血小板，经再次补充血小板，经专家会诊专家会诊同意给予患者特殊输血同意给予患者特殊输血治疗，输注治疗，输注“AB”“AB”型血小板行抢救治疗，并向家属告型血小板行抢救治疗，并向家属告知病情、输血的必要性、危险性及各种可能发生的危知病情、输血的必要性、危险性及各种可能发生的危险，家属同意输血，并在特殊用血治疗知情同意书上险，家属同意输血，并在特殊用血

10、治疗知情同意书上签字。签字。2016-11-13 2016-11-13 血红蛋白血红蛋白37g/L37g/L，给给予去白细胞悬浮红细予去白细胞悬浮红细胞输入，纠正贫血。胞输入，纠正贫血。2016-11-14 2016-11-14 血红蛋白血红蛋白22g/L22g/L，血小板计数，血小板计数131310109 9/L/L，继续予去白细胞悬浮红细胞、血浆及血小板输入，纠继续予去白细胞悬浮红细胞、血浆及血小板输入，纠正贫血及补充血小板。正贫血及补充血小板。病情简介2016-11-15 2016-11-15 病人血红蛋白和血小板仍然持续降低，需病人血红蛋白和血小板仍然持续降低，需要即使补充红细胞、血小

11、板、冷沉淀、新鲜血浆等维要即使补充红细胞、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等维持，腹腔血性引流液每天大于持，腹腔血性引流液每天大于1500ml,1500ml,鉴于这种情况，鉴于这种情况，决定给予决定给予注射用重组人凝血因子注射用重组人凝血因子VIIa 6Kiux4支。支。病人腹胀明显，请消化内科在胃镜引导下行鼻空肠植病人腹胀明显，请消化内科在胃镜引导下行鼻空肠植入。入。继续在床边超声的检测和引导下进行容量管理和血流继续在床边超声的检测和引导下进行容量管理和血流动力学监测，观察腹腔内积液的变化情况。动力学监测，观察腹腔内积液的变化情况。病人尿量开始增多，病情处于好转。病人尿量开始增多，病情处于好转。病情

12、简介2016-11-16 2016-11-16 专家专家会诊会诊意见意见：1.1.患者腹腔引流可见血性患者腹腔引流可见血性液体，引流量虽然逐渐减少，但出血量仍大于液体，引流量虽然逐渐减少，但出血量仍大于1000ml/1000ml/天，多次复查血常规天，多次复查血常规开始开始见血红蛋白较前升高，血凝见血红蛋白较前升高，血凝指标较前好转，提示患者目前指标较前好转，提示患者目前DICDIC已纠正，但仍需监测已纠正，但仍需监测血凝变化。注意观察患者腹腔引流量，若患者腹腔引血凝变化。注意观察患者腹腔引流量，若患者腹腔引流仍多，可考虑行介入观察出血情况，但介入应用造流仍多，可考虑行介入观察出血情况，但介入

13、应用造影剂可影响肾脏功能，需谨慎。影剂可影响肾脏功能，需谨慎。2.2.患者尿量多，血肌患者尿量多，血肌酐逐渐升高，该患者考虑急性肾损伤，与患者腹内高酐逐渐升高，该患者考虑急性肾损伤，与患者腹内高压、感染、肠梗阻、压、感染、肠梗阻、DICDIC等引起肾灌注不足等引起肾灌注不足有关有关，该患，该患者目前处于多尿期，需定期监测肾功能。暂时观察血者目前处于多尿期，需定期监测肾功能。暂时观察血肌酐变化，若持续升高可考虑血液透析治疗，但血液肌酐变化，若持续升高可考虑血液透析治疗，但血液透析治疗对患者血凝有影响，可出现出血、血栓形成透析治疗对患者血凝有影响，可出现出血、血栓形成等危险。等危险。病情简介由于由

14、于患者持续腹腔引流出血性液体，血红蛋白持续较患者持续腹腔引流出血性液体，血红蛋白持续较低，给予悬红治疗效果差，且患者血小板再次降至低，给予悬红治疗效果差，且患者血小板再次降至373710109 9/L/L，建议给予患者输全血治疗。立即联系市血，建议给予患者输全血治疗。立即联系市血液供液供应应中心，申请输注全血中心，申请输注全血1200ml1200ml。2016-11-17 2016-11-17 腹腔引流腹腔引流降至降至175ml175ml，各项指标逐步好转。各项指标逐步好转。2016-11-21,2016-11-21,普外科及妇产科看过患者后给予刀口拆线普外科及妇产科看过患者后给予刀口拆线，发

15、现刀口裂开，愈合不好，给予发现刀口裂开，愈合不好，给予再次缝合并留置皮下再次缝合并留置皮下引流管。引流管。2016-12-022016-12-02 腹腔引流管拔除，但腹部刀口渗出较多，腹腔引流管拔除，但腹部刀口渗出较多，妇产科给予果断切开缝线，敞开刀口，每日换药妇产科给予果断切开缝线，敞开刀口，每日换药2 2到到3 3次，次，2 2天后天后转出转出重症医学科，转入产科按时换药，一个重症医学科，转入产科按时换药，一个月后刀口基本痊愈，病人出院。月后刀口基本痊愈，病人出院。病情简介肾损伤：肾损伤：患者住院治疗期间虽出现肾功能损伤，患者住院治疗期间虽出现肾功能损伤，肌酐肌酐最高最高695.9mol/

16、L695.9mol/L，但患者尿量两天后逐渐增多，给但患者尿量两天后逐渐增多，给予保持每日出入量平衡，未行予保持每日出入量平衡，未行CRRTCRRT治疗，患者肾功逐治疗，患者肾功逐渐恢复。渐恢复。镇静镇痛：镇静镇痛：机械通气期间持续给予右美托咪定机械通气期间持续给予右美托咪定+ +瑞芬太瑞芬太尼镇静镇痛治疗，患者无明显烦躁，可配合治疗。尼镇静镇痛治疗，患者无明显烦躁，可配合治疗。抗感染：抗感染：血培养曾检出屎肠球菌、白色假丝酵母菌，血培养曾检出屎肠球菌、白色假丝酵母菌，给予抗球菌及抗真菌药物治疗后，感染得到有效控制，给予抗球菌及抗真菌药物治疗后，感染得到有效控制，血培养转阴，随时根据痰培养、尿

17、培养等结果调整抗血培养转阴，随时根据痰培养、尿培养等结果调整抗感染治疗方案。感染治疗方案。输血：输血：住院期间共输血住院期间共输血悬浮红细胞悬浮红细胞3939个单位，血小板个单位，血小板7 7个治疗量，血浆个治疗量，血浆44004400毫升，全血毫升，全血1200ml1200ml。注射用重组注射用重组人凝血因子人凝血因子VIIa 6Kiux4支。支。几点体会1 1、床边超声主导整个救治过程。、床边超声主导整个救治过程。2 2、侵袭性操作越少越好。、侵袭性操作越少越好。3 3、重组人、重组人凝血因子凝血因子VIIa有其不可替代的作用。有其不可替代的作用。4、病情早期稳定后不要掉以轻心，经常发生再

18、次出血的情况。、病情早期稳定后不要掉以轻心，经常发生再次出血的情况。5、鼻空肠管在腹部胀气时有一定作用。鼻空肠管在腹部胀气时有一定作用。6 6、早期复苏血制品不足时，有什么液体输什么，只要产妇保持、早期复苏血制品不足时，有什么液体输什么，只要产妇保持一定的清晰度，预后就不会太差，一旦产妇进入恢复期，脏器一定的清晰度，预后就不会太差，一旦产妇进入恢复期，脏器功能恢复的也很快。对大出血产妇心肺骤停的救治要有信心。功能恢复的也很快。对大出血产妇心肺骤停的救治要有信心。几点体会7 7、遇到大出血产妇重症医学人员介入时间越早越好，一旦形成、遇到大出血产妇重症医学人员介入时间越早越好，一旦形成不可逆脑部损害，即使抢救过来也会留下严重的残疾，给病人不可逆脑部损害，即使抢救过来也会留下严重的残疾，给病人和家属带来永久的伤害。和家属带来永久的伤害。8 8、合理选用抗菌药物，尽量避免高强度全覆盖疗法及预防用药。、合理选用抗菌药物，尽量避免高强度全覆盖疗法及预防用药。