AIDS机会感染诊治

1、福如东海福如东海寿比南山寿比南山广州市第八人民医院广州市第八人民医院唐小平唐小平years200CD4 counts白念菌白念菌Zona卡波济肉瘤卡波济肉瘤淋巴瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫弓型体弓型体CMV非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌48艾滋病期艾滋病期HIV load210l细菌：肺炎球菌，流杆杆菌细菌：肺炎球菌，流杆杆菌l真菌：真菌：PCPC，隐球菌，白念菌，隐球菌，白念菌，青霉菌青霉菌l分枝杆菌：分枝杆菌：结核结核，MACMACl病毒：病毒：CMVCMV，单疱和代疱病毒单疱和代疱病毒l原虫：原虫：弓型体弓型体l肿瘤：卡波济肉瘤肿瘤：卡波济肉瘤, ,淋巴瘤淋巴瘤lTB是HIV/AIDS

2、患者最常见的机会性感染，而HIV在结核患者中的感染率亦非常高； l全球HIV阳性患者中约有30%合并结核感染，非洲某些地区达到60%；lHIV阳性的结核感染者年发病率达10%；l结核是艾滋病患者的主要致死因素，有50%-80%的艾滋病病人最终因结核而死亡。l过去，大多数结核菌感染者呈健康带菌状态，只有过去，大多数结核菌感染者呈健康带菌状态，只有5-10%发展为活动性结核病发展为活动性结核病。这少数的结核病患者通过将。这少数的结核病患者通过将结核菌传给其密切接触者而使结核流行持续下去。结核结核菌传给其密切接触者而使结核流行持续下去。结核菌可由活动性肺结核病人经空气传播给他人。菌可由活动性肺结核病

3、人经空气传播给他人。 l现在，感染现在，感染HIV的结核菌携带者不断增多，由于病毒破的结核菌携带者不断增多，由于病毒破坏了免疫系统导致更多的结核菌携带者发展为活动性结坏了免疫系统导致更多的结核菌携带者发展为活动性结核病。双重感染者发展为活动性结核病的危险比单独感核病。双重感染者发展为活动性结核病的危险比单独感染结核菌的人染结核菌的人高高30-50倍倍。lAs CD4 decreases, extrapulmonary manifestations increase.lCD4 300: extrapulmonary TB in up to 28%lCD4 100: extrapulmonary

4、TB in up to 70%lSputum smears negative in about 45% of HIV+ patients, but only 25% of HIV- patientslHeavy sputum positivity (3+) seen more frequently in HIV- patients AIDS合并结核合并结核 单纯单纯/HIV感染早期结核感染早期结核结 核 菌结 核 菌素试验素试验早期阳性，晚期转阴性早期阳性，晚期转阴性阳性，有致敏阳性，有致敏T细胞聚集、并产生细胞聚集、并产生许多淋巴因子许多淋巴因子X线表现线表现不够典型，空洞较少，不够典型，空

5、洞较少，肺下部病变较多见肺下部病变较多见浸润、空洞较多见，常发生于上肺浸润、空洞较多见，常发生于上肺叶尖、后段，向下扩展叶尖、后段，向下扩展肺 外 结肺 外 结核核多见，常播散至肺外多见，常播散至肺外以肺内为主，肺外少见以肺内为主，肺外少见MTB较低（较低（19%）较高（较高（30-73%）抗 结 核抗 结 核治疗治疗疗效较差，副作用较多疗效较差，副作用较多疗效较好，副作用较少疗效较好，副作用较少lTBlExtra- Pulmonary TBl Induction - 2 monthsIsoniazid INHRifampicin RIF Pyrazinamide PYZ Ethambutol

6、 EMB lConsolidation - 4 monthsIsoniazid + Rifampicin for 4 months （注意利福平与注意利福平与PI的相互影响）的相互影响）l由和和组成。组成。和和区分十分困难。区分十分困难。lMAC是是TB外分离出的最多见的分支杆菌。外分离出的最多见的分支杆菌。lMAC与与AIDS有非常紧密的联系。有非常紧密的联系。Mycobacterium Avium Complex (MAC)CD4 100 for at least 6 monthsl1900年，由Antonio Carini发现;l卡氏肺孢子虫的分类有争议：既往把它列为原生动物门、单孢子虫

7、纲、弓形虫目。近年认为它是一种不典型的真菌，属子囊菌纲 ;l广泛存在于自然界l起病特点：亚急性起病特点：亚急性;l症状症状:发热、干咳、气促、紫绀，可有呼吸衰发热、干咳、气促、紫绀，可有呼吸衰竭竭;l体检体检: 肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点点;l血气分析：低氧血症血气分析：低氧血症;lX线检查线检查:双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散点颗粒状阴影，自肺门向外扩散.l标本：标本：痰液痰液：易于接受，但病人很少产生痰液，

8、而且检出率低仅30%；BALF和经支气管肺活检：和经支气管肺活检：此方法敏感率较高，可达7998%；经皮肤肺穿刺活经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检检或开胸肺组织活检l染色方法：染色方法：六胺银染色法：六胺银染色法：为检查包囊的最好方法，该方法的缺点是操作复杂且费时。姬姆萨染姬姆萨染色：色：该方法简单，敏感性较低，检测痰液标本的敏感性为67%，特异性100%。免疫荧光法免疫荧光法 敏感性高，缺点是存在假阳性。lTB/MAICl真菌真菌l细菌性肺炎细菌性肺炎l非典型肺炎非典型肺炎: CMV, 支原体支原体/衣原体衣原体, 病毒病毒 病原治疗病原治疗l复方新诺明（复方新诺明（SMZTMPSMZTMP

9、）：首选药物。剂量：首选药物。剂量TMPTMP每日每日20mg/kg20mg/kg，SMZSMZ每日每日100mg/kg100mg/kg分分4 4次口服或静脉点滴，疗次口服或静脉点滴，疗程程2 23 3周。周。l喷他脒：剂量每天喷他脒：剂量每天3 34mg/kg4mg/kg，一般在，一般在1 12 2小时内缓慢小时内缓慢静点，每日一次，疗程静点，每日一次，疗程10102121天。天。l克林霉素克林霉素伯氨喹：剂量前者为伯氨喹：剂量前者为600600900mg900mg口服或静口服或静注，注，6 68 8小时一次；后者为小时一次；后者为151530mg30mg，每日一次口服，每日一次口服，3 3

10、周为一疗程。周为一疗程。 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素： l指征指征: 中重度中重度PCP病人病人PaO27080mmHg或肺泡或肺泡动脉血氧分压差动脉血氧分压差35mmHg;l使用时机使用时机: 抗抗PCP治疗开始同时或治疗开始同时或72小时内小时内;l剂量剂量: 强的松强的松40mg bid 口服口服5天天, 改改20mg bid 口服口服5天天, 改改20mg qd口服至抗口服至抗PCP结束结束 .l一级预防: 是指对无PCP发作史的病人预防用药，预防PCP的首次发作, 用于CD4低于200/ul的艾滋病患者; l二级预防: 既往有PCP史，用药预防PCP的复发。lHAART后的PCP

11、预防: CD4细胞计数200/ul以上应在36个月以上才可考虑。l复方新诺明的剂量：每日1-2片l简介简介: : 弓形虫病（弓形虫病（toxoplasmosistoxoplasmosis）又称弓形体病，是由刚）又称弓形体病，是由刚地弓形虫（地弓形虫（Toxophasma gondiiToxophasma gondii）所引起的人畜共患病。在）所引起的人畜共患病。在人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。孕妇受染后，病原可通

12、过胎盘感染胎儿，直接影响胎结等。孕妇受染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎儿发育，致畸严重，其危险性较未感染孕妇大儿发育，致畸严重，其危险性较未感染孕妇大1010倍。本病与倍。本病与艾滋病（艾滋病（AIDSAIDS）的关系亦密切）的关系亦密切, ,常引起常引起弓形虫脑炎弓形虫脑炎。l传染源：几乎所有哺乳动物，以猫科最主要，病人作为传染传染源：几乎所有哺乳动物，以猫科最主要，病人作为传染源的可能性小。源的可能性小。l传播途径：胎盘传染，粪口传染，输血，器官移植。传播途径：胎盘传染，粪口传染，输血，器官移植。l易感人群：屠宰员、饲养员及医务人员易感人群：屠宰员、饲养员及医务人员 ，免疫功能低下

13、者，免疫功能低下者，且常为显性感染。且常为显性感染。l确诊有赖于脑活检；确诊有赖于脑活检；l高滴度抗体或高滴度抗体或23周后抗体滴度增长周后抗体滴度增长4倍以上，倍以上，提示活动性感染；提示活动性感染；l抗体阴性不能除外弓形虫病；抗体阴性不能除外弓形虫病；l脑脊液中弓形虫抗体阳性的意义尚待评价。脑脊液中弓形虫抗体阳性的意义尚待评价。lAIDS患者有中枢神经系统损害的表现和影像患者有中枢神经系统损害的表现和影像学改变，临床拟诊弓形虫病学改变，临床拟诊弓形虫病 l脑淋巴瘤；脑淋巴瘤；l多灶性进展性脑白质病变；多灶性进展性脑白质病变；l细菌性脑脓肿细菌性脑脓肿;l真菌感染真菌感染l 左侧岛叶、基底节

14、区、双侧额叶、左侧顶叶皮层下白质内大小不等片状长T1长T2信号，增强后病变未见明显增强l首选治疗方案为乙胺嘧啶（首剂100 mg，此后每日5075 mg，每日1次维持）+磺胺嘧啶（每次1.01.5g，每日4次），疗程一般为3周，重症患者和临床、影像学改善不满意者疗程可延长至6周以上；l次选治疗为增效联磺片（每天9片，分3次口服）+阿奇霉素（每次0.5g，每日2次），疗程同前；l不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素每次600 mg静脉给药，每6小时给药1次，联合乙胺嘧啶；l为减少血液系统不良反应，可合用甲酰四氢叶酸每日1020 mg；l维持治疗：乙胺嘧啶25-50mg/日，联合磺胺嘧啶2-4g

15、/日，或克林霉素300mg q6h。 l弓形虫抗体阳性的弓形虫抗体阳性的HIV感染者，当感染者，当CD4细胞细胞200/uL并维并维持持3月以上的患者，停止一级预防。月以上的患者，停止一级预防。 CMV病定义肺炎（移植病人）影像学改变和/或低氧，BAL或肺活检检出CMV肺炎（HIV感染者）伴有低氧血症肺炎症状，肺脏中检出CMV，无其它病原胃肠道胃肠道症状，伴有组织学检出CMV肝炎肝功能异常，伴有组织学改变，肝活检组织中检出CMV（培养、组织学、DNA杂交等）神经系统CNS症状（如脑炎、横断性脊髓炎），同时CSF中检出CMV（培养或PCR）视网膜炎视网膜炎典型的眼底镜检查所见，无须病毒学证据l艾

16、滋病晚期的主要艾滋病晚期的主要OI, 合并其它合并其它OI;l主要表现为主要表现为眼前漂浮物眼前漂浮物 视力下降视力下降 视野缺损视野缺损 视视力丧失力丧失, 可伴有发热可伴有发热;lCD4 细胞数细胞数100/l；lCMV pp65 (+)或或CMV Ig M(+)确诊有赖于眼底镜检查确诊有赖于眼底镜检查 临床表现临床表现 * 视网膜血管炎视网膜血管炎 * 沿血管分布的浓厚黄白色病损沿血管分布的浓厚黄白色病损 * 边缘不规则的黄白色颗粒边缘不规则的黄白色颗粒 * 视网膜出血视网膜出血 “奶酪奶酪 +番茄酱视网膜炎番茄酱视网膜炎” * 玻璃体透明玻璃体透明 l血清学检查l白细胞PP65抗原血症

17、检测l病毒培养分离l分子方法检测病毒核酸成分等l活检组织的病理学检查疾病疾病 方案方案 建议建议骨髓移植CMV肺炎 IV GCV（5mg/kg BID）21天，之后5mg/kg/d，至少3-4周（或用至移植后100天），同时IVIG（500mg/kg，QOD，两周后改为每周一次）或CMV-IG（150mg/kg，用法同IVIG） 在强烈的免疫抑制治疗时，如抗GVHD治疗时，需延长维持用药时间。 胃肠道疾病 IV GCV（5mg/kg BID）14-21天，之后5mg/kg/d，至少3-4周（或用至移植后100天）若有深溃疡存在，维持治疗时间需延长。 骨髓造血障碍IV foscarnet（90m

18、g/kg BID）14天，之后 90mg/kg/d，2周，同时给予G-CSF。 GCV和IVIG也可应用。 视网膜炎视网膜炎IV GCV（5mg/kg BID）14-21天，之后天，之后5mg/kg/d，至少至少3-4周（或用至移植后周（或用至移植后100天）天）需要眼底检查是否愈合，否则需要眼底检查是否愈合，否则需延长维持用药时间。需延长维持用药时间。实质脏器器官移植 各种CMV病IV GCV（5mg/kg BID）14-21天，一般无需维持CMV肺炎加用IVIGl对于对于CD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数200/mm3的艾滋病病人应的艾滋病病人应定期检查眼底。一旦出现巨细胞病毒眼底病变，应

19、积定期检查眼底。一旦出现巨细胞病毒眼底病变，应积极治疗，之后需终身预防。极治疗，之后需终身预防。lCD4+ T淋巴细胞计数淋巴细胞计数50/mm3的病人应常规预防性的病人应常规预防性服药（更昔洛韦口服）。服药（更昔洛韦口服）。l经经HAART治疗有效的病人若其治疗有效的病人若其CD4+ T淋巴细胞计数淋巴细胞计数100/mm3且持续且持续6个月以上时，可以停止预防给药。个月以上时，可以停止预防给药。 新型隐球菌感染新型隐球菌感染 最常见的感染部位是脑膜，引起亚急性脑膜炎。表现为发热、间歇性头痛、呕吐、颈项强直、颅神经受累，甚至出现意识障碍。常伴有肺内感染，表现为咳嗽、发热、呼吸困难、低氧血症。

20、 l流行于东南亚，我国广西、广东、香港均有报告。病理变化与组织孢浆菌病类似。 l【临床表现】l本病开始先有肺部感染，症状类似肺炎、结核或肺脓疡，然后通过淋巴和血循环扩散至肝、脾、淋巴结、皮肤等处，基本损害为脓肿。有发热、咳嗽、胸痛、黄疸，伴消化道症状，消瘦无力。 如不及时治疗，最终死亡。图1 菌株转种于沙氏培养基25培养7d ，菌落白色绒状，产生可溶性红色素使整个培养基染成红葡萄酒色。图2 25培养，马尼菲青霉菌为菌丝相，产生帚状枝，对称性双轮生，孢子链散乱，孢子柠檬形，有孢间连体 PAS100。 图337培养，马尼菲青霉菌为酵母相，圆或卵圆，有腊肠状体及横隔，分裂繁殖PAS1000。 皮肤组

21、织病理检查见青霉菌皮肤组织病理检查见青霉菌微卫星引物筛选结果微卫星引物筛选结果 选取扩增条带清晰、多态性较好的11对PM特异性微卫星引物进行后续实验：M6、M9、M11、M15，M16，M17、M20、M23、M24、M25、M26。l感染率及感染的分类感染率及感染的分类 感染率感染率 ： 92.39%（704/762） 机会性感染：机会性感染：1428例次例次 病原体病原体：真菌、细菌、病毒真菌、细菌、病毒等等 （38.38%、36.20%、7.77%）。）。 黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8):

22、653-656.黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.l结核杆菌感染结核杆菌感染166例次例次 肺结核肺结核104例次例次(62.65%) 肺外结核肺外结核62例次例次(37.35%)。 （淋巴结核（淋巴结核36例次、胸膜和肠结核各例次、胸膜和肠结核各6例次、例次、脑膜结核脑膜结核5例次、肝结核例次、肝结核3例次、腹膜、脾结核例次、腹膜、脾结核各各2例次、附睾、胸椎结核各例次、附睾、胸椎结核各1例次）。例次）。黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.CD4+ (个个/l) 总例数总例数机会性感染机会性感染分组分组例例例（例（%）3506644（66.67）*2003497059（84.28）*10019990 82（91.11）*50998780（91.95）50449 439（97.77）* *合计合计762704（92.39）* *、*两组之间比较两组之间比较P001黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，