C慢阻肺急性加重的管理

1、中国呼吸疾病联盟中国呼吸疾病联盟（China Alliance for Respiratory Disease, CARDChina Alliance for Respiratory Disease, CARD）“一呼百应一呼百应 共护生命共护生命”呼吸疾病规范诊疗总动员呼吸疾病规范诊疗总动员 慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4 慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。GOLD 2014) 如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得

2、性肺炎。 -2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南 4 典型病例每年13次急性加重 发生频率与慢阻肺严重程度成比例 经常发生AE慢阻肺者病情加速进展，导致： 生活质量 反复住院 死亡率增加急性加重逐渐进展肺功能症状合并症慢性疾病Tashkin D. N Engl J Med 2010; 363: 1184; Hurst et al, N Engl J Med 2010; 363: 1128-381234病毒感染、 细菌感染 和非典型病原体感染 空气污染: PM 10，PM 2.5 与慢阻肺急性加重发病有关约1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等5维持治疗的中断也被发

3、现可以导致急性加重Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.鼻病毒冠状病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最为常见Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 2001混合感染 冠状病毒 肺炎衣原体 呼吸道合胞体病毒 腺病毒 副流感病毒 流感病毒

4、B 流感病毒A 鼻病毒 40-50% 急性加重合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。40%60% 的AE慢阻肺患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等近来国内一项大型多中心研究显示，884 例急性加重患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)，78.8为革兰氏阴性菌YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial resistance of common pathoge

5、nic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal 2013, 126 (12): 2207-22141非典型病原体是慢阻肺急性加重不容忽视的因素2肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因335的急性加重患者是由肺炎衣原体所致，感染率为609，慢阻肺稳定期患者的感染率为22.9% 气道炎症也可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等。 空气

6、污染尤其是10 m和2.5m 左右的微粒浓度(PM 10，PM 2.5)与慢阻肺急性加重发病有关。 室内温度以及室外温度的降低也能诱发急性加重。 此外，一部分急性加重患者发病原因不明。慢性细菌定植慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子肺功能进行性下降生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物急性循环慢性循环AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗慢阻肺的治疗4AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE

7、慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗慢阻肺的治疗4 慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4目前诊断完全依赖于临床表现, 即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围未来可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的病因学诊断 诊断完全依赖于临床表现 慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。 鉴别 诊断 肺 炎 充血性心衰 气 胸 胸腔积液 肺栓塞 心律失常Global strategy for the diagnosi

8、s, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2014) AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗慢阻肺的治疗4AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗慢阻肺的治疗4 慢阻肺急性加重的定义和诱因慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4u 气流受限的严重程度u

9、症状加重或出现新症状的时间u 既往急性加重次数（总数/住院次数）u 合并症u 目前治疗方法u 既往机械通气使用情况u 辅助呼吸肌参与呼吸运动u 胸腹矛盾运动u 进行性加重或新出现的中心性紫绀u 外周水肿u 血流动力学不稳定u 意识障碍病史体征脉氧或动脉血气用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需机械通气胸片有助于除外其他诊断血常规有助于发现RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多生化检查有助于发现电解质紊乱和血糖增高心电图有助于诊断合并心脏疾病痰培养初始抗生素治疗无效，需进行痰培养辅助检查急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1

10、AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗慢阻肺的治疗4AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗慢阻肺的治疗4 慢阻肺急性加重的定义和诱因慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4Company Logo20患者教育检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素 （

11、实际应用剂量可能有所不同）抗菌药物按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015) 入院慢阻肺症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难重度慢阻肺出现新的体征:如发绀、外周水肿初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病：如心衰或新出现的心律失常频繁的急性加重高龄家庭治疗无效控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤机械通气:无创与有创

12、糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2015) 1氧疗和系列测定动脉血气2支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置3加用口服或静脉糖皮质激素, 推荐疗程 5 天4当有细菌感染，考虑应用抗菌药物5考虑无创通气6随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝

13、素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者1氧疗或机械通气支持2支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入3糖皮质激素如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日，推荐疗程 5 天如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素4抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物)阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假

14、单胞菌的内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类5随时注意：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者 使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。治疗药物单用SABA或联用SAMA单用LABA或联用ICS静脉使用茶碱备 注最常用方案：（C类证据）在急性加重中尚无临床研究评价二线用药，只用于短效支气管扩张剂疗效不佳的患者（B类证据）GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of

15、chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2015) 急性加重患者全身使用糖皮质激素可以：1、恢复时间，改善肺功能和低氧血症（A类证据）2、降低早期复燃、治疗失败的风险，缩短住院时间剂量：泼尼松40mg/日，推荐疗程5天（D类证据）首选口服糖皮质激素，也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease

16、 (Revised 2015) I 类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素.II 类患者具有两项标准u有脓性痰推荐使用抗生素u无脓性痰不推荐 使用抗生素.III 类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素.1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰病情危重需要机械通气时: 使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程: 510天。A组无铜绿假单胞菌感染危险因素B组有铜绿假单胞菌感染危险因素以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史。经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。病情严重（FEV110 mg/d）。 1无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重

17、程度、当地抗菌药物的耐药，价格及顺应性。可选：复方阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。2有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。3选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物 3 日后，可转换为口服治疗。抗病毒药物治疗急性加重的研究：病毒（鼻病毒属）: AE慢阻肺发病起重要作用1 已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包括: 靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制 和病毒蛋白合成等类的药物2除神经氨酸酶抑制剂（扎

18、那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性3目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重4Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809 2011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的下呼吸道感染处理指南特别指出：急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗1流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗。 2 调节氧流量以改善患者低氧血症, 保证氧饱和度在88-92%为目标 Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差 氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒u 不推荐使用呼吸兴奋剂3333.BMJ 2003;326:185.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Car