糖尿病视网膜病变的分型及治疗

1、糖尿病视网膜病变的分型及治疗前前 言言o 糖尿病的主要危害在于其各种并发症糖尿病的主要危害在于其各种并发症o 糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy, DR） 严重致盲眼病严重致盲眼病o我国我国DR患病率迅速增加，患病率迅速增加，DR的防治是：的防治是：n 眼科医师眼科医师n 内分泌医师内分泌医师n 疾病预防及控制机构疾病预防及控制机构共同职责共同职责o与欧美等国家相比，我国在与欧美等国家相比，我国在DR领域里的基础领域里的基础和临床研究起步和发展均较晚和临床研究起步和发展均较晚 o我国我国DM现状现状n大量无症状的大量无症状的DM未被发现未被发现n已

2、确诊为已确诊为DM患者的血糖控制又很差患者的血糖控制又很差 n部分患者在诊断部分患者在诊断DM的同时，眼底已出现的同时，眼底已出现DR表现表现n部分患者因视力障碍来眼科就诊时才发现患有部分患者因视力障碍来眼科就诊时才发现患有DM 我国我国DRDR诊断过程中的不足诊断过程中的不足我国目前存在三方面问题我国目前存在三方面问题n 我国缺乏我国缺乏DM相关眼病的教育，患者和家属对相关眼病的教育，患者和家属对DM 及其并发症的预防和治疗认识不足及其并发症的预防和治疗认识不足n 眼科医生和内科医生的沟通不够，大量的糖尿病眼科医生和内科医生的沟通不够，大量的糖尿病 患者没有到眼科检查，存在着一定的漏诊或误诊

3、患者没有到眼科检查，存在着一定的漏诊或误诊率率n 不同地区和医院之间对不同地区和医院之间对DR的诊断水平参差比较大，的诊断水平参差比较大，缺乏统一的诊断筛查标准和相互间的交流缺乏统一的诊断筛查标准和相互间的交流 糖网病的诊断是一项简单的工作糖网病的诊断是一项简单的工作o 虽糖网病的治疗，尤其是手术和激光新技术，虽糖网病的治疗，尤其是手术和激光新技术，对眼科医生的要求较高对眼科医生的要求较高o 但早期诊断和提供恰当的治疗建议，应是内科但早期诊断和提供恰当的治疗建议，应是内科医生和所有眼科工作者均能很好做到的工作医生和所有眼科工作者均能很好做到的工作o 在糖网病各期的诊断中，只需要极其简单的眼在糖

4、网病各期的诊断中，只需要极其简单的眼科设备科设备视力表、直接眼底镜视力表、直接眼底镜o 糖网病新的国际分型提供了简洁实用的诊断标糖网病新的国际分型提供了简洁实用的诊断标准以及治疗建议准以及治疗建议DRDR的分型诊断标准和治疗建议的分型诊断标准和治疗建议 糖尿病性视网膜病变国际临床分型糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 o无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常 o轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 o中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿除

5、微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变病性视网膜病变的改变 o重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：体征：在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于20处处视网膜内出血视网膜内出血在在2个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常血管异常o增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变新生血管新生血管玻

6、璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血 Mild NPDR轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变o 优化内科治疗优化内科治疗o 控制高血糖控制高血糖o 控制高血压控制高血压o 控制高血脂控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 o无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常 o轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 o中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生

7、性糖尿病性视网膜病变的改变病性视网膜病变的改变 o重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：体征：在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于20处处视网膜内出血视网膜内出血在在2个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常血管异常o增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变新生血管新生血管玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或

8、视网膜出血 Moderate NPDR中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 o 需要眼科医生会诊并参与随访需要眼科医生会诊并参与随访o 优化内科治疗优化内科治疗o 控制高血糖控制高血糖o 控制高血压控制高血压o 控制高血脂控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 o无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常 o轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 o中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿

9、除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变病性视网膜病变的改变 o重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：体征：在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于20处处视网膜内出血视网膜内出血在在2个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常血管异常o增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变新生血管新生血管

10、玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血 Severe NPDRSevere NPDRSevere NPDR重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 o 考虑进行散在或广泛视网膜光凝考虑进行散在或广泛视网膜光凝o 优化内科治疗优化内科治疗o 控制高血糖控制高血糖o 控制高血压控制高血压o 控制高血脂控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 o无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常 o轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 o中度非增生性糖尿病性视网

11、膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变病性视网膜病变的改变 o重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：体征：在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于20处处视网膜内出血视网膜内出血在在2个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常血管异常o增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视

12、网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变新生血管新生血管玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血 PDRPDRPDR增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 o 强烈考虑在出现玻璃体出血及视盘新生血管之强烈考虑在出现玻璃体出血及视盘新生血管之前进行散在或广泛视网膜光凝前进行散在或广泛视网膜光凝o 对于玻璃体出血不吸收及牵引性视网膜脱离等对于玻璃体出血不吸收及牵引性视网膜脱离等考虑手术治疗考虑手术治疗o 优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂糖网病玻血糖网病玻血o 微创玻切适合于眼底情况不复杂的微创玻切适合于眼底情况不复

13、杂的 单纯玻璃体出血：单纯玻璃体出血：出血机化较薄出血机化较薄V-R粘连不严重粘连不严重术前超声波图象右眼水平位垂直位右眼术后第3天矫正视力：右眼：矫正视力：右眼：严重性的增生性糖网病严重性的增生性糖网病o 一般采用经典的玻璃体手术技术一般采用经典的玻璃体手术技术o 注意围手术期的安全注意围手术期的安全o 术中尽量避免产生医源性裂孔术中尽量避免产生医源性裂孔o 手术结束前应行广泛视网膜光凝手术结束前应行广泛视网膜光凝o 积极随访，注意术后并发症：高眼压、虹膜积极随访，注意术后并发症：高眼压、虹膜新生血管、视网膜脱离等新生血管、视网膜脱离等糖尿病黄斑水肿国际临床分型糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型

14、分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出o存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹中心凹重度糖尿病性黄斑水肿重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性

15、渗出累及黄斑中心凹DME absent糖尿病黄斑水肿国际临床分型糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出o存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹中心

16、凹重度糖尿病性黄斑水肿重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹Mild DME糖尿病黄斑水肿国际临床分型糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出o存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄

17、斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹中心凹重度糖尿病性黄斑水肿重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹Moderate DME相应措施相应措施o 以上各型如尚未影响视力，均不需要特殊治疗以上各型如尚未影响视力，均不需要特殊治疗o 但需要优化内科治疗，控制高血糖、高血压、但需要优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂高血脂o 对于中度的黄斑水肿，需要积极随访对于中度的黄斑水肿，需要积极随访糖尿病黄斑水肿国际临床分型糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水

18、肿无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出o存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹中心凹重度糖尿病性黄斑水肿重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹Severe DME重度糖尿病性黄斑水肿（检查）重度糖尿病性黄斑水肿（检查）o 矫正视力检查、荧光眼底血管造影是必须的矫正视力检查、荧光眼底血管造影是必须的o 应该做超声波检查，了解玻璃体膜是否对黄应该做超声波检查，了解玻璃体膜是否对黄斑有牵引斑有牵引o OCT的检查有助于了解黄斑区的水肿程度以的检查有助于了解黄斑区的水肿程度以及是否有来自切线等方向的牵引及是否有来自切线等方向的牵引重度糖尿病性黄斑水肿（治疗）重度糖尿病性黄斑水肿（治疗）o 传统的激光治疗：传统的激光治疗：根据根据FFA进行局部光凝（局灶性黄斑水肿）进行局部光凝（局灶性黄斑水肿）格栅样光凝（弥漫性黄斑水肿）格栅样光凝