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文档简介

1、精品妊娠期女性X线检查知情同意书患者姓名出生日期隼M0病历号特殊检查（治疗）名称：妊娠期女性X线检查鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。是否同意检查（治疗），签字为证。患者

2、（患者委托代理人、患者家属）签名身份证编号111111111111111111关系：患者之电话：住址2010.01 制订厦门长庚医院21X29.7CMMR600-190感谢下载载妊娠期女性X线检查说明、有关本项检查的相关法规：颁布单位：国家技术监督局标准编号：GB16349-1996妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准（节选）1 .主题内容与适用本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的X线检查的防护原则和措施本标准适用于育龄妇女和孕妇实施X线检查的一切实践活动2 .引用标准GB4792放射卫生防护标准GB8279医用诊断X线卫生防护标准3 .总则为了保障育龄妇女、孕妇及其后代的健康和安全，必须使受检者

3、的照射剂量降低到合理的最低水平，避免不必要的照射。严格限制对育龄妇女进行X线普查，如X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、CT等，降低集体受照剂量。严格控制对孕妇进行腹部X线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。4 .临床医师及有关人员应遵守的原则4.1 临床医师对就诊的育龄妇女、孕妇必须优先考虑选用非X线的检查方法，根据临床指征确实认为X线检查是合适的检查方法时方可申请X线检查，并应尽量采用X线摄影代替X线透视检查。4.2 对有生育计划的育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况，严格使检查限制在月经来潮后的十天内进行，对月经过期的妇女，除有证据表明没有怀孕的以外，

4、均应当作孕妇看待。4.3 孕妇妊娠早期，特别是在妊娠8-15周时，非急需不得实施腹部尤其是骨盆部位的X线检查，原则上不对孕妇进行X线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。4.4 孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X线检查。二、X线检查，如X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X光检查、CT及DSA介入治瘵等三、辐射暴露对未出生的婴儿的健康可能造成的影响：辐射相关的健康影响可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、婴儿死亡等不良现象。患者（患者委托代理人、患者家属）签名：经治

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