冠脉介入治疗的基本器械选择

1、.中国医疗器械信息2007年第13卷第4期 V ol.13 No.4 文章编号:1006-6586(200704-0001-11 中图分类号:R654.2 文献标识码:A收稿日期:2007-03-13作者简介:陈韵岱,主任医师,博士研究生导师,心内科副主任冠脉介入技术发展至今日,随着上世纪70年代始创的经皮冠脉腔内球囊成形术(PTCA和90年代冠脉支架术的开展,以及随后相继涌现的冠脉内斑块切除、放射治疗及药物涂层支架,每一项技术都离不开新器械的发明和应用,重要的是,大量的临床经验表明上述诸多技术是否能成功实施的关键在于器材的选择和应用,因此,心脏介入医生对器械性能、特点及适用范围的熟悉情况,显

2、得越来越不容忽视。1 导引导管(Guiding Catheter导引导管是冠脉介入治疗的传送通道,是手术成功与否的关键,需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学及注射造影剂等4方面的作用,能否顺利完成手术,术者对各种导引导管结构、性能和血管病变特点的了解是非常重要的。1.1 导引导管的结构及性能参数1.1.1 结构:大多数的导引导管为例分为四段、三层。(1 四段:超软的X 光可视头端(也称谓安全区、柔软的同轴段(柔软区、传送区、中等硬度的抗折段(支撑区及牢固的扭控段(扭控区、推送区。(2 三层:最外层是特殊的聚乙烯塑料材质,决定了一种导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力;中层是由

3、1216根钢丝编织结构,使导管腔不会塌陷并抗折断,不同产品的编织方式不同,如Cordis Vista 导引导管钢丝形状是一圆一扁交替编织,而Medtronic- Zuma 导引导管是由扁平钢丝编织而成的,因此在金属截面积等同的情况下,Zuma 导引导管的内腔大、较柔软、支持力较小。最内层为尼龙PTFE 涂层,以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦阻力,并预防血栓图1 Judkins 导管的特点图2 导管三层结构图3 导管的节段性形成。有的厂家还在导引导管的尖端加一节“软帽头”以减少导引导管对冠脉开口的损伤。1.1.2 性能参数:由上述各部分的材质及钢丝编织方式的不同可提供不同的性能,表现为

4、导引导管的支持力、顺应性、内径大小、扭控性及抗折性(安全性。.中国医疗器械信息2007年第13卷第4期 V ol.13 No.4 1.2 导引导管的类型:各公司产品的主要区别在于钢丝编制层、润滑内涂层材料等方面。 按形态分类Judkins(常用、Amplaze 、Multipurpose 、Voda 、Qwave 、XB 、EBU 、UBS 等。按大小分为5F-6F-7F-8F 。按结构分类分为短头、带侧孔、大腔(ZUMA。表1是常用导引导管内腔直径对照表适合不同冠脉的解剖特点,因此还有多种不同构形的导引导管,表2为常用导引导管结构分类及用途对照表。1.3 导引导管进展1.3.1 造型更加适合

5、冠状动脉(冠脉形状,以利于提供更大的支持力除了常规应用的 Judkins 型, Amplazs 型以外,根 据病人冠脉特殊开口及走行,新塑形的导引导管使导管的轴向性(Coaxial更好,便于提供更好的支持力(被动支撑和深插导引导管的操作(主动支撑,例如 V oda , Q Curve( Boston Scientific, XB , EBU (Medtronic。同时为经桡动脉穿刺或移植桥造影提供了特殊形态的导引导管,如 JFR,RCA,LCA 等。1.3.2 外径和内腔趋向于更小的外径和更大的内腔由于冠脉介入器械逐渐细微,要求导引导管外径尽量地变细,以便对血管创伤更小。目前最常用的导引导管外

6、径为6F, 7F 。随着制造工业的改进,用同一外径的导引导管可获取最大的内腔,如 Zuma(Medtronic8F 内腔为0.091 in ,7F 为 0.081 in ,6F 为 0.070 in.更大的内腔无疑为介入治疗应用最小的直径的导引导管提供了基础。1.4 导引导管的选择1.4.1 基本选择原则导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好,基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小及冠脉血管大小、部位。详细见表3。(1 前降支在大多数包含前降支的病例中选择JL4导引导管。如果左主干开口较高或主动脉根部较小,可以用JL3.5导引导管。如果左主干较短,短头的导引

7、导 中国医疗器械信息2007年第13卷第4期 V ol.13 No.4管可以提供较好的同轴性选择, 可以在左前斜(50º+足(30º或右前斜(5º+足(20º得到证实。对于前降支扭曲、钙化、闭塞等操作导引导管困难的病例,应选择Amplatz Voda,XB,EBU等支持力强的导引导管,Amplatz, 导引导管的第二弯曲可抵在主动脉窦,而Voda,XB,EBU导引导管的二弯可抵在主动脉对侧壁上,提供较强的支持。(2 左回旋支。回旋支血管成行术有时会因为其内在的弯曲造成导丝及球囊通过困难。一旦进入左主干轻柔的顺时针旋转JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插入

8、。当主动脉根部扩张或JL4导引导管头部指向前方时,选择JL5是可行的。对于成锐角或开口位置较靠下的旋支可以考虑使用Amplatz左导引导管。当近端血管扭曲,慢性完全闭塞病变或远端靶血管存在病变时,Amplatz导管也能够为球囊通过病变提供附加的支持力。如果Amplatz以免损伤血管。必须小心地将Amplatz导管从冠脉中撤出,以类似Judikins导管的方式简单地撤出将会导致导管头进一步指向血管,因此为了撤出Amplatz导管,不能直接上提导管,首先要旋转深坐导管,使导管头离开开口后上提导管,以避免损伤冠脉开口。(3 右冠脉。右冠脉解剖变异较大,因此右冠脉较左冠脉难以到达,而且右冠脉开口病变多

9、见,如导管操作不当可直接造成开口的撕裂,因此选择导引导管应更加慎重。对于水平方向的RCA及大部分近端病变, JR4导引导管就能满足。当开口朝上呈牧羊钩状,JR4的管尖与右冠脉不能同轴,导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端,因此需要附加支持力,应考虑应用左Amplatz导管或Hockey-stick。(4 冠脉起源异常。左冠脉开口起源于右冠脉或右冠窦是最常见的冠脉畸形,选用JR4,Amplatz导引导管常常获得成功。另一常见的冠脉畸形是右冠脉起源于左冠窦,可用左Amplatz导引导管。如果常规导引导管不能发现冠脉开口,不要盲目、重复操作,应进行升主动脉造影或复习左室造影影像,这样有助于发现

10、冠脉开口。目前对于左冠脉起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择,尤其合并升主动脉扩张的病例,难度将更大。(5 静脉移植桥。右冠脉的静脉桥往往起源于主动脉根部上方23cm的前壁,开口多向下,用多用途或Amplatz导引导管就可很好地到达。前降支和回旋支的静脉桥往往起源于右冠脉静脉桥的上侧方,需要用JR4,也可选用El Gamal, left coronary bypass, Hockey-stick, or Amplatz导引导管。静脉桥血管的导引导管选择常凭经验,通常难预料哪一种适用,要不断试用不同的导管以找到理想的与静脉桥开口同轴性好的导引导管。在试用前,可先进行升主动脉造影

11、帮助寻找静脉桥的开口部位。(6 内乳动脉。内乳动脉开口如无明显成角,可用JR4导引导管到达,如果开口明显成角应用专用的内乳动脉导管。1.4.2特殊情况的选择原则随着导引导管内径尽量大、外径尽量小的改进, 作为术者更应该把导引导管的综合性能作为选择的. 中国医疗器械信息2007年第13卷第4期 V ol.13 No.4 操纵性、抗折性、可视性及支撑性能受影响;同样外径越小,虽然减少了血管损伤,但相对较小的内腔可能限制复杂病变的处理,如压力监测不好、送长支架的操作阻力较大等,易增加操作的难度和风险。因此在导引导管选择时应综合考虑多方面的因素,不能一味地追求小外径、大内腔的导引导管,应尽量选择总体综

12、合性能较好的导引导管,以保障手术的顺利完成。就目前国内应用的多种介入器械而言,6F导引导管基本能满足常规冠脉介入治疗的要求,但在下列情形应考虑应用其他直径的导引导管:(1 需要更大的导引导管支持力(Backup support时:就导引导管本身具有的支持力(被动支持力Passive support而言,导引导管直径越大其支持力越强,一般做慢性完全闭塞病变或钙化、扭曲病变,需要支持力较好的传送系统,因此尽量使用7F的导引导管。但根据不同的血管形状,可以深插(Deep seating6F导引导管进入冠脉,即通过手法操作可获取更大的支持力(主动支持力 Active Support,这时通过深插导引导

13、管获取的主动支持力可能会明显大于导引导管本身提供的被动支持力。因此,需要考虑深插导引导管进入冠脉时一定要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径,较直的导引导管如短头(Short tip,改良形状(Modified和较细的导引导管以便于深插和减小对冠脉的损伤,常选择6F或7F指导引导管。(2 当引入的介入器械外径较大时:目前市场上常用的球囊和支架基本上可以通过7F导引导管,但老型号支架及直径>3.5mm的球囊预装支架可能通过7F导引导管困难,因此在应用时除了确认支架包装上容许最小内腔的导引导管规格外,当应用老型号支架或3.5mm 直径以上的支架尤其是应用手捏于球囊上的裸支架时,考虑应用8

14、F导引导管。旋磨( Rotablation时,<1.5 mm直径的旋头(Bur可用6F导引导管;<2.0 mm 直径旋头可用7F导引导管;较大的旋头仍需应用8F 导引导管。其他介入器械应参照导引导管要求的规格。详细情况见表4(3 多套介入器械通过导引导管时:最常见的情形是分叉处病变需要双导丝、可能需要双球囊操作时,两个较细的球囊导管可以在7F导引导管内勉强完成操作,但操作阻力较大,进入的双导丝易缠绕且不易进行准确的压力监测,因此应考虑应用8F导引导管。当两个支架同时放人应考虑应用8F或9F导引导管;现在临床应用的合抱双球囊预装支架也需应用8F导引导管,当三导丝同时进入时也应考虑直径

15、较大的导引导管。(4 冠脉起始段直径与导引导管直径的选择:冠脉开口较细或有轻度斑块存在,选择直径较细如6F导引导管不会影响冠脉血流,但对于这种情况应注意导引导管不宜误插,操作要轻柔,较大直径(7F、8F的导引导管可能导致冠脉血流受影响或易损伤冠脉开口;但为了某种需要必须选择较大直径导引导管时,通常可选择带有侧孔(Side Holes的导引导管,但应当注意:有侧孔的导引导管并不降低冠脉损伤的风险;侧孔的流量有限,正常血压情况下侧孔(一般为两个100l50 mL/mm分的流量可以满足右冠状动脉的需要,但不能满足左冠状动脉的需要;侧孔的存在,即使有较好的压力图形,也可能掩盖心肌灌注不足的情形。所以,

16、在导引导管直径大小选择和侧孔有无的选择方面应以直径选择为主。因为小直径的导引导管既减少冠脉开口损伤的风险,又更能有效地避免对冠脉血流的影响。1.4.3 不同形态导引导管简介(1 Judkins Left(JLJL4导引导管的设计基于同样型号的造影导管,它适用于左冠脉开口、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况。对于左冠脉开口起源正常、升主动脉正常( 没. 中国医疗器械信息2007年第13卷第4期 V ol.13 No.4有增宽/狭窄的情况,大多数JL4导引导管能顺利到位,其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁上,可以提供“点状”被动支持力。(2 Extra Backup(XB/XBLADXB导引导

17、管其实是在JL基础上进行了改进:一是头端改为直线形,能够更好地与左冠脉开口同轴;二是第二弯曲与左冠脉开口对侧主动脉壁的贴合段更长,能够较JL提供更强的被动支持力。对于同一左冠脉,选择XB导引导管时,其型号要比JL导引导管小0.5,例如XB4相当于JL4.5。(3 Judkins Right(JRJR导引导管的设计基于同样型号的造影导管,对于右冠脉开口起源正常、升主动脉正常(没有增宽/狭窄的情况,大多数JR4导引导管能顺利到位,到位后第二弯曲不与主动脉壁接触,因此不能提供很好的被动支持力,其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构。(4 XBRCA/XBR相对于JR导引导管,XBRCA/XBR导引导管

18、第二弯曲能与右冠脉开口对侧主动脉壁贴和更紧密,能够提供很好的被动支持力;与XBRCA相比,XBR的头端是直线形,没有明显的第一弯曲,在提供强大被动支持力的同时,还可以进行深插以提供更好的主动支持力。(5 Amplatz Left(ALAL是最常用的Amplatz 导引导管,适用于正常的主动脉情况,也用于冠脉开口起源异常的情况。AL的第二弯曲整个与主动脉根部(冠状窦和对侧壁贴合,能够提供超强的支持力(多点支持。AL-1通常应用于正常的RCA,AL-2通常应用于正常的LCA。(6 Amplatz Right(ARAR的第二弯曲比AL小,这种小的第二弯曲会限制器械的顺利通过,例如过长支架;同时因为第

19、二弯曲比较小,不能提供较强的被动支持力。因此AR仅应用于RCA开口呈“牧羊钩”状的情况,大多数情况下, AL-1/0.75可满足RCA的需求。(7 Multipurpose(MPB相对于Judkins导引导管,多用途导引导管没有固定的第一弯曲,其直形的头端近侧有两个侧孔。它主要适用于向下的冠脉开口情况。可用于左冠、右冠和左室。(8 IMA(Internal Mammary ArteryIMA是专门设计用于内乳动脉的导引导管,其头端特殊的形态可以使其与内乳动脉很好的锲合,但也正因为其形态特殊,不能应用IMA开口有病变的情况,而临床中JR导引导管亦可满足大多数情况下IMA病变的需要。(9 LCB(

20、Left Coronary Bypass/RCA(Right Coronary BypassLCB/RCB是专门设计用于SVG桥血管病变的导引导管。临床上行SVG搭桥的冠心病患者,SVG-主动脉吻合口一般都高于正常RCA/LCA开口,因此LCB/RCB的传导段一般较短。而临床上对于SVG病变,多数情况下小一号的JR导引导管亦能满足需要,例如RCA需要JR4.0造影导管,对于SVG选择JR3.5是合适的。1.4.4导引导管的选择及实例分析选择导引导管必须考虑的几个因素:冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小、冠脉病变部位及其特点、手术入径等。(1 冠脉开口解剖特点开口正常赵XX,198340,男性

21、,冠脉造影:JL4.0造影导管,结果提示LAD近中段A型病变, LCX闭塞病变。PCI:选择JL4.0ST导引导管处理完LAD病变后,进行LCX病变PCI,选择Whisper导引导丝在直径1.5mm的stormer球囊支持下试图通过病变,导丝不能通过病变,深插导引导管提供主动支持力,但GC与LCX同轴性差,支持力被分解,导引导丝仍然不能通过病变;更换Amplatz II导引导管后,在球囊的支持下,导引导丝顺利通过病变。分析其原因,AL-II导引导管除了能提供较好的被动支持力以外,其与LCX同轴性更好也是主要原因之一。开口向上此种情况下右冠脉多选用AR1、AR2或AL1ST,左冠脉多选用AL2S

22、T,或HS;而临床上大多数情况下,小一号的JR/JL可以满足正常宽度的升主动脉实例王XX,200248,男性冠脉造影:JR4.0造影导管,结果提示RCA开口. 中国医疗器械信息2007年第13卷第4期 V ol.13 No.4 PLA局限A型病变。PCI:选择JR4.0导引导管,Stablizer supersoft导引导丝,对PLA成功实施PCI手术(图4-19C、D。对于该种情况,可选择AR/HS导引导管,AR/HS导引导管可以很好地与RCA开口同轴,但两者存在的共同问题是第二弯曲比较小,在过长支架时比较困难;同时不能提供很好的被动支持力。AL ST导引导管也能与此种RCA较好的同轴,同时

23、能提供较好的被动支持力,且短头的结构能减少冠脉开口的损伤。而实际工作中,往往没有型号合适的导引导管,只能选择JR导引导管。开口向下此种情况适合选用MPA导引导管实例分析:患者朱XX,139789,男性,60岁,以“胸闷待查”收入院。入院后完善相关检查行冠状动脉造影检查,见图4-21A、B、C冠脉造影:JR4.0造影导管。提示RCA开口向下, RCA III段局限A型病变,狭窄60%,没有处理。此种情况如果选择PCI手术,应使用MPA导引导管,可以与冠脉开口较好同轴。起源异常对于起源异常的左右冠脉,通常使用Amplatz导引导管较常见。实例1杨XX,201181造影结果:JR4.0/JR3.5造

24、影导管,提示LCA开口正常,RCA开口于左冠状窦,靠近LCA开口。PCI:选择JL3.5导引导管进行成功PCI。实例2崔X,271287冠脉造影:AL-1造影导管,结果显示RCA起源于左冠状窦,靠近LCA开口;RCA开口向下,RCA-III段狭窄病变。PCI:选择AL-1.5导引导管,AL-1.5大小合适(第二弯曲,但GC与RCA开口同轴性不是很好,选择使用了两根导引导丝增加支持力,保证球囊/支架的输送过程中导引导管不会甩出,成功实施PCI手术。实例3葛XX 202758冠脉造影:JR4.0造影导管,RCA起源于嵴上。RCA闭塞病变,LCA向RCA逆供血。PCI:选择3DRC导引导管,先后使用

25、Whisper导引导丝,CrossIT导引导丝成功PCI。(2升主动脉根部大小主动脉根部内径正常选择正常大小的JLJR即可。主动脉根部内径增宽一般选择大一号的导引导管即可。实例分析裴XX 194973冠脉造影:JL4.0造影导管,结果显示JL4.0造影导管型号偏小。PCI:XB4.0导引导管。该种情况下常规可选择JL4.5导引导管,如果需要被动支持力较强的导引导管,可选择XB4.0导引导管。主动脉根部内径锁窄实例1冯XX 202862冠脉造影:JL4.0造影导管,结果显示JL4.0造影导管偏大,应选择小一号的导引导管。PCI:JL3.5导引导管,大小与同轴性均很好。实例2薛XX 198425冠

26、脉造影:JR4.0造影导管。结果显示RCA II段严重狭窄病变。JR4.0造影导管偏大,且与RCA开口同轴性不好,应选择小一号导引导管,如JR3.5。PCI:选择使用了被动支持力比较好的AL-0.75导引导管,大小与同轴性均很好。(3 冠脉病变部位、特点实例1何XX,男性,65岁,主因“反复胸闷、憋气10年,加重2月”入院。冠造结果:RCA未见异常;LM开口70%80%狭窄;LAD和LCX均未见明显异常。PCI:对于左冠脉开口病变,建议选择7F/6F短头的导引导管,支架定位时近端应突出开口0.5mm1mm,高压力、快速释放支架;对于RCA开口病变JR即可;应避免使用XB、Amplatz导引导管

27、,此类导引导管不利于支架开口的定位。实例2欧阳XX,女性,205039冠脉造影:JR4.0造影导管;血管严重扭曲、钙化病变。PCI:选择使用XBRCA导引导管。在血管严重扭曲、钙化的情况下,考虑到球囊/支架通过病变比较困. 中国医疗器械信息2007年第13卷第4期 V ol.13 No.4难,事先应选用被动支持力比较好的导引导管,如XB、Amplatz等。实例3 卢XX冠脉造影:JL4.0造影导管。LAD近端开始闭塞,从病史上考虑闭塞时间大约10年;从RCA向LAD逆供血判断闭塞段比较长。PCI:选择了XB3.5导引导管。对于CTO病变,考虑到导引导丝在通过病变时需要很强的被动支持力,应常规选

28、择被动支持力较强的导引导管,如XB、Amplatz等。实例4谢XX 88457冠脉造影:JR4.0造影导管。显示RCA闭塞病变。PCI:先选择JR4.0导引导管,在球囊的支持下,导引导丝未能通过病变;更换AL-1导引导管后,在球囊的支持下,导引导丝顺利通过病变。AL-1大小合适,与RCA开口同轴性很好,同时提供了强大的被动支持力。实例5 邸XX 194298患者于本次入院前6个月前行PCI术,LCX与RCA均植入BMS冠脉造影:分别使用JL4.0和JR4.0造影导管。结果显示LCX与RCA严重扭曲,且为ISR病变。PCI:考虑到血管严重扭曲,ISR病变导致血管壁僵硬类似于严重钙化病变,选择了被

29、动支持力强大的Amplatz导引导管。对于冠脉开口起源正常,升主动脉宽度正常的情况下,RCA选择了AL-1导引导管, LCA选择了AL-2导引导管是非常合适的。实例6李XX 480302冠脉造影:3DRC造影导管,结果显示RCA多处狭窄病变。PCI:选择JR3.5导引导管。支架在通过病变时遇到较大阻力,需要深插导引导管提供强大的主动支持力,JR3.5导引导管在深插过程中变为Amplatz形态。实例7唐XX 201130冠脉造影:造影导管JR4.0与RCA开口同轴性不好。PCI:选择JCR导引导管,成功PCI手术。2 导引导丝(Guiding Wire2.1 导引导丝的结构及性能:尽管各公司生产

30、的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同,但其结构大致分为三个部分:柔软尖端(soft tip尖端与轴心杆中间段(solder joint及近端推送杆段,中心钢丝贯穿整个导丝全长,在远端呈阶梯式或锥形变细,中心钢丝的粗细和变细阶段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和柔软度,中心钢丝越粗,末段锥形变细越短,导丝支持力、推送性越好,但柔软性差;中心钢丝越细,末段分解变细越长,导丝支持力、推送力差,但越柔软。各部分的独特设计和用料决定了它的调节力(Torquability 或Steerability、通过力(Crossability、头端的柔软性(flexiblity及对后续器械的

31、推送力(Pushability,支持力(Support。以下以各部分结构设计为例说明其对性能的影响:2.1.1 尖端设计:(1柔软螺旋头端的设计(soft floppy tip即轴心未达弹簧缠绕圈帽端,靠一细钢丝连接,如ACS 系列的Floppy II,BMW(Balance middle weight,BHW等,因其柔软,适合扭曲病变,对血管损伤较小,但调节力和通过力较差,不适合通过闭塞病变。(2轴心直达弹簧圈帽端的螺旋头设计(soft core- to- tip,如ACS的Travers,Extra support,Cross IT及Cordis 的stablizer,wizdom,ATW

32、系列及Boston 公司的尖端硅油涂层的Trooper系列和ChoICE系列,因其一根轴心至帽端设计改进了导丝的尖端操纵性能即调节能力,适合扭曲、成角和经支架网孔穿入边支的操作。(3金属轴心多聚酯外包裹及超滑涂层的尖端设计(polymer tip with ICE coating ,如Boston公司的PT系列导丝(ChoICE PT 系列及PT Graphix系列、Cordis 公司的Shinobi、Terumo公司的CrossNT。该系列导丝尖端为超滑尼龙头,通过力较好,适合钙化、长扭曲闭塞病变。2.1.2 中间段的设计:(1根据中心轴直径不同导致导丝的传送强度不同,如ACS 的导丝远段的

33、柔软度依次为Floppy,traverse,inte rmediate,standard,其中心轴直径分别为;又如Cordis 公司的Stablizer及Wizdom系列中心轴直径分别为0.0085,0.0070,前者的传送力较强。(2中间轴渐变形式不同决定导丝的通过扭曲病变能力和操纵性不同,如Cordis 公司的Stablizer,Wizdom 系列. 中国医疗器械信息2007年第13卷第4期 V ol.13 No.4 ACS公司导丝的阶梯式渐变更易通过扭曲和成角的血管病变。(3减少中间段摩擦力方式直接影响导丝的通过能力,一种是金属丝缠绕以点状接触血管内膜方式减少摩擦力,如ACS的Hi To

34、rque系列及涂有硅油的Boston 的Tropper系列;另一种是以多聚脂加亲水涂层的方式减少摩擦力,如Boston 的PT系列,目前各公司均有类似的产品,如Cordis的Stablizer,Wizdom,ATW系列; ACS 的BMW,BHW;Boston 的Luge导丝。(4中间段与两端的连接方式决定导丝的综合性能,如Cordis,Boston 的导丝为一根整体轴心设计,其操纵性和通过性优于ACS、Medtronic多点焊接的导丝。2.1.3 近端推送段设计:目前导丝多采用0.0135 0.0140金属材料,材料不同,推送杆的硬度不同。Boston 的PT系列的该部分易变形,推送力差。2

35、.1.4 导引导丝性能(1导丝的调节力,即扭控性:指操作者旋转导丝近端(体外段,导丝远段随之扭动的能力,反映导丝尖端的操纵性,主要取决于导丝尖端和中心钢丝结构。(2导丝的柔软性:主要取决于导丝的直径、尖端结构及连接段变细长短。(3导丝的推送力:即导丝通过病变的能力,取决于导丝中心钢丝硬度及中间变细段方式,中心钢丝越粗、变细段越平缓、呈锥形,其推送性越强。柔软、推送力差的导丝操作较安全,因导丝头运动容易受阻,不易穿孔。而推送力强、尖端硬的导丝易造成冠脉夹层或穿孔,因此在操作导丝时切忌快速用力推动导丝,尤其在做完全闭塞或高度狭窄病变时,应耐心、轻柔转动导丝尖端,寻找真腔。(4导丝的支持力:指导丝体

36、部的硬度,与中心钢丝直径、材料有关。详见常用导丝的性能对照表4-52.2 导引导丝的进展在传统的冠脉介入治疗导丝的基础上,目前应用的导丝主要为了其实用性方面,针对不同的病变情况使导丝约某些特点更加突出,从方便性方面考虑,使一些导丝结合不同的特性,兼顾多种特性。现已经基本统一应用直径为0.014 in,在统一直径的基础上,更便于多种厂家不同类型球囊的通用性,更重要的是使 0.014 in导丝更加能充分体现导引导丝的3个主要特点:调节能力、通过能力和传送力,为了体现这些主要特性,目前导丝的改进主要体现在:(1 合性能的改善,即调节能力、通过能力和支持力更有效的结合:传统的ACS导丝以其导丝鲜明而著

37、称;如果需要较好的调节能力,常选择较软的导丝,如Floppy,尤其在高度弯曲的血管内,Travers(ACS的出现使调节能力更强,转动自如;如果需要较好的通过能力,则需要选择更硬的导丝,如中等硬度(Intermediate或标准硬度(Standard 导丝,如果仅以提高支持力为. 中国医疗器械信息2007年第13卷第4期 V ol.13 No.4目的,而仍用尖端柔软的导丝,可以选用extrasupport。新的导丝特性改进完全根据上述模式,只是通过大量的试验及临床应用将调节能力和支持力更好地结合,如 ACS新推出的导丝BMW(Balanced Middle Weight, Cordis的ATW

38、,Stablizer和Wizdom导丝及Boston Scientific公司的luge导丝均结合了调节能力好和支持力强的特点,被称为“通用导丝”,使操作更方便。(2 提高导丝的通过能力:过去提高导丝的通过能力主要依靠增加导丝尖端的硬度,但过硬的导丝易穿破血管,且严重丧失了调节能力。目前通过在导丝表面进能力,涂上一层亲水性好的物质(Hydrophlic coating,使其通过病变时的摩擦力减小,明显增加不同硬度导丝的通过能力,且导丝不易造成血管损伤,也在一定范围内提高了调节能力。例如Boston &Scientific公司较早推出的 ChoICE系列,导丝尖端有亲水膜涂层,后又推出中

39、等硬度导丝远端表面涂有亲水膜(PT graphic intermediate,使导丝通过病变能力增加。Terumo公司从Radiofocus系列导丝最早具有亲水膜涂层,后发展为Crosswire导丝全程具有亲水膜涂层。Cordis 公司推 . 0中国医疗器械信息2007年第13卷第4期 V ol.13 No.4 出Shinobi(Standard 硬度及Shinobi plus(比Standald 导丝更硬尖端具有超滑亲水膜涂层,已被许多介入医生认为是治疗慢性完全闭塞病变的最好导丝。值得注意的是: PT Graphix 和 Shinobi 与Crosswire 不同,前者仅在导丝远端具有亲水膜

40、涂层,而在亲水膜涂层近端采用了比一般导丝硅涂层材料摩擦力更大的物质,使远端导丝超滑,近端摩擦力大,更有效地提高了导丝的支持力。此外,ACS 公司的BMW 导丝远端也具有亲水膜涂层,只是BMW 仍然是尖端较柔软的导丝,属于“Floppy 或“Soft ”一类的软导丝。2.3 导引导丝的选择(1 不同系列导丝的性能及使用范围简介(表4-6在了解不同导丝的结构、性能后,我们已清醒地认识到完美的导丝是不存在的,因为灵活性的增加就会降低调节力,尖端支持力的增加就会减少灵活性。因此在选择导丝时不仅要考虑它的调节力,可视性,灵活性以及对前向装置的支持力等综合性能,也应依(下转第17页Thematic For

41、um(Cardiac Intervention 专题 ( 心血管介入 技术 症最少的治疗方法。由于左心房的复杂解剖构形，常 利进行学术交流，不断探讨房颤治疗的最新进展并形 规 X 线影像指导下的标测和消融难以设施该项技术， 成了具有自己特色的房颤导管消融策略，中心注意人 必须借助于三维标测与导航系统。国际上广泛应用两 种三维标测与导航系统，分别为 NAVX 系统和 CARTO 系统。两种系统各有利弊，都是目前世界上最先进的 三维标测和导航系统，系统好比“雷达” ，可三维重建 才的培养，多次输送学术梯队到国外培训，培养了房 颤导管消融治疗的学术梯队，已熟练掌握各种房颤标 测和射频导管消融技术。中心近两年来已进行手术两 百余例，总有效率达 90%，使他们彻底摆脱了房颤疾 心腔几何模型，提供常规标测和消融电极的空间位置、 病的困扰，达到了国际先进水平 . 中心曹克将教授和 顶端造型及其于心内膜的贴靠程度等重要信息，可记 录已完成消融点，并可验证线性消融的效果，是指导 线性消融的有力工具。 我中心是国家介入射频治疗的培训基地之一，到 中心学科带头人曹克将教授是国内外知名专家，早年 留学德国获得医学博士学位，回国后一直致力于复杂 和恶性心律失常的治疗，特别是导管消融治疗，在国 内外具有较高的声望和影响，是中华医学会起搏与电 生理协会副主任委员。我中心在国内率先引进