升降理论在五脏阴阳辨证中的应用(一)

1、升降理论在五脏阴阳辨证中的应用(一)    作者：张家玮,关静,王峰,王岭【关键词】 升降浮沉；脏腑辨证；中医基础理论升降理论肇始自黄帝内经,是中医学理论体系的重要组成部分。在黄帝内经一书中,虽然没有关于升降理论的系统论述,但散在于各篇章中确已出现升降理论的端倪。后世医家在此基础上,又分别从理论及临床应用方面加以阐发,不断充实升降理论的学术内容,使其日臻成熟与完善。笔者试从五脏阴阳辨证的角度探讨升降理论对于临床实践的指导作用。在五脏阴阳辨证中,无论从单一脏器的功能来讲,还是从相关脏腑的关系来看,都存在升中有降、降中寓升的相对平衡。因此,临床在治疗脏腑功能

2、失常一类病证时,如能注重调节其升降出入,则往往能收到比较满意的治疗效果。1 心心者,君主之官,神明出焉。主通行血脉,内寄君火,与手太阳小肠相表里,与肾则存在着阴阳水火的互济关系。正常情况下,肾水上济则心火不燔,气机调畅则心血不瘀,心阳振奋则阴霾自散；否则,肾水不足而心火上炎,气机失调而血脉瘀阻,心阳不振而浊阴上泛,临床可表现出惊悸、怔忡、胸闷、气短、癫狂、不寐、虚烦、水肿以及口舌生疮等,均可谓心脏升降功能失常而出现的病理反应。陆以湉冷庐医话中记载有沈炳荣治疗癫证案：“吾邑沉吟梅州判炳荣,熟精医理。官直隶时,曾治一妇,年二十八,因丧夫而得癫疾,时发笑声。用六味地黄汤加犀角一钱,服二剂即瘥。盖笑主

3、心,心生火,心郁则火愈炽而上升,故以此药交心肾,使火熄而病自已也。”本案心肾不交,本于水亏火旺,故以六味地黄汤下滋肾水,水足而能制心火,“壮水之主以制阳光”；五志过极皆能生热,忧郁日久而致心火上燔,故以犀角直入清心,使心之热者不热。一升一降,恢复了阴阳的协调平衡。血府逐瘀汤是王清任创制的一首行气活血的代表方剂,临床用于治疗心血瘀阻、血行不畅所导致的胸痹心痛、惊悸怔忡、急躁善怒、夜不能寐或夜寐梦多等。方中除使用桃红四物汤配以四逆散活血化瘀、行气止痛外,还使用了辛散升浮的柴胡、桔梗佐以沉降下行的枳壳、牛膝,有升有降,共同起到宽胸行气、流畅气血的作用,使气血运行有常,则心神得敛,夜寐自安。2 肝肝者

4、,将军之官,谋虑出焉。从生理而言,肝藏血而为血脏,肝属木而主疏泄。藏血则阴柔性偏沉降,疏泄则豁达性宜升散。一阴一阳,一升一降,故有肝脏“体阴而用阳”之说。从病理来讲,肝阴亏于下,则肝阳(火)亢于上；肝血虚于内,则肝风动于中；肝木失于疏泄,则肝气郁于中土,因而古人才总结出平肝、镇肝、缓肝、敛肝、养肝、柔肝、清肝、泻肝、疏肝、散肝等不同肝病治法,这些治法同样可以划分出属阴属阳、属升属降两大类别。历代医家在肝病治疗方面,都非常重视升降理论的灵活运用,自觉不自觉地把升降理论应用到遣药制方当中。如张锡纯医学衷中参西录镇肝熄风汤(生白芍、天冬、玄参、生龟甲、生代赭石、生龙骨、生牡蛎、怀牛膝、川楝子、生麦芽

5、、茵陈、甘草),为临床治疗肝阳上亢、肝风内动的代表方剂。方中在大队滋养阴血、平肝潜降的药物当中,特别伍用了具有升发条达之性的麦芽及茵陈二味,以顺应肝木曲直舒展的生理机能。“木郁达之”,以降为主,以升为辅,共同起到平肝潜阳、镇肝熄风的治疗作用。再如太平惠民和剂局方逍遥散,由当归、芍药、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷八味药物组成。方中柴胡、薄荷、生姜善解肝郁,“肝欲散,急食辛以散之”；当归、白芍以养肝血,“肝苦急,急食甘以缓之”。诸药合用,既补肝体又调肝用,使肝郁得解、肝虚得养,一开一合,一升一降,恢复了肝主疏泄与肝主藏血的两大功能。3 脾脾胃者,仓廪之官,五味出焉。脾与胃居于中焦,互为表里,

6、为人体气机升降枢纽,气血生化之源。从生理功能而论,脾脏既主升清,又主降浊,其升发清阳与其运化水湿的功能相对应,有升有降；在升清运化的同时,脾脏还有统摄血液之功,此二者亦相互呼应,一开一合。另外,从脾脏与胃腑的关系来看,脾主升清阳,胃主降浊阴,脾宜升而胃宜降,共同形成“脾升胃降”的生理格局。李杲脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论中说：“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也；升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也。”形象地将脾胃的生理功能比喻为一年四季的升降浮沉变化,认为脾胃的生理功能如果受到损害,便会出现两

7、种不同的病变情况,“或下泄而久不能升,是有秋冬而无春夏,乃生长之用陷于殒杀之气,而百病皆起；或久升而不降,亦病焉”。验之于临床,若脾气不升常见久泻便溏、体倦乏力、面色萎黄等种种表现,而胃气不降则可出现呕恶便秘、嗳气呃逆、脘腹胀满等病变异常,二者不可混同。另外,张元素所创立的枳术丸,是补养胃气、消食健脾的代表方剂。方中用枳实与白术、荷叶相伍,以白术健脾祛湿、补脾助运；枳实下气消痞、化滞除满；更以“荷叶裹炒饭为丸”,取其升养脾胃之清气,以加强白术健脾益胃功能的发挥；而且,荷叶与枳实相伍,一升清,一降浊,清升浊降,正合“脾宜升则健、胃宜降则和”之理,共达脾健积消、邪去正安、中焦调和、养正除积的治疗目

8、的。4 肺肺者,相傅之官,治节出焉,主气,司呼吸,主宣发与肃降。因此,临床治疗肺脏疾患往往根据肺脏的生理病理特点,采用宣降并施,开合并举的方法。又因肺主通调水道,为水之上源,通过经脉络属,与大肠相表里,故临床治疗大便秘结、小便淋涩之证,亦可从宣降肺气的角度着手用药；而荡涤肠腑、攻下热结亦有助于肺脏宣降功能的发挥。张仲景所创立的小青龙汤,为临床治疗外感风寒、内停水饮而致咳喘的代表方剂。方中以麻黄、桂枝、甘草辛甘发散、宣肺平喘；以细辛、干姜、半夏辛散温通、蠲饮化痰；妙在又伍用了白芍、五味子以酸敛肺气。升中有降,散中有收,使肺脏功能趋于协调平衡。又如,止嗽散是临床治疗风邪犯肺、外感咳嗽的一张名方,方

9、出程钟龄医学心悟。方中荆芥、桔梗辛散上行以开提肺气；白前、百部、紫菀、陈皮肃肺降气以化痰止咳,一升一降,一开一合,恢复了肺脏的生理功能,顺应了肺脏的宣降特性。张志聪侣山堂类辩·卷上·发汗利水辩记载,其在苕溪治一水肿,肿势很甚,久服八正散、琥珀散、五子、五皮之类,仍小便淋沥、痛苦万状。张氏辨为肺气内闭,不得宣表达下,采用辛开苦降之法利其肺气,使外窍通而内窍泄,上窍开而下窍利。药用紫苏叶、防风、杏仁三味各等分,煎汤温服,复取微汗。结果服药一日即肿消胀减,痛楚尽解。究其机理,也即后世所谓“提壶揭盖”、“开上窍以利下窍”,其治疗原则不离升降理论。再如温病条辨宣白承气汤,治疗阳明温病

10、肺气不降、腑气不通、热结便秘而兼痰热壅肺者,药用生石膏清宣肺热,杏仁、瓜蒌皮肃肺化痰,大黄攻下热结,清宣肺热与荡涤肠腑相辅相成。5 肾肾者,作强之官,伎巧出焉。肾既藏精为封藏之本,又主气化,为一身生命活动的原动力。藏精与气化功能一开一合,相反相成。肾又为水火之脏,肾阴肾阳内蕴其中。阴平阳秘,水火平衡而人体不病。从肾与其它脏腑的关系来看,肾属水而踞于腰脊两旁,心为火而高居横膈之上,心火下温于肾水而肾水不寒,肾水上济于心火而心火不亢,水火既济,一升一降；肺属金而主气司呼吸,肾属水而主藏司纳气,正如难经·四难谓“呼出心与肺,吸入肾与肝”及林佩琴类证治裁·喘症所谓“肺为气之主,肾为

11、气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”。这些都说明肺与肾在调节呼吸运动方面存在升降出入的平衡协调关系。因此,临床治疗肾脏疾患亦应注意升降开合。张介宾对于阴阳精气水火不足诸证的治疗,采用了“阴阳互济”的治疗法则,主张补阳不忘滋阴,以阴中求阳；滋阴不离扶阳,以阳中求阴。阴藏阳化,阴收阳开,以尽开合升降之理。他所创制的左(右)归丸(饮)的组方原则便生动地体现了这一点。如左归丸在熟地黄、枸杞子、山茱萸、龟甲胶等大剂滋阴药中加用菟丝子、鹿角胶以甘温助阳,使阴精得补,阳气得温,阳中求阴而泉源不竭,有散有收；右归丸在附子、肉桂、菟丝子、鹿角胶等大队补阳药中更用熟地黄、山茱萸、枸杞子以滋肾填精,使阳

12、气得行,阴精得藏,阴中求阳而生化无穷,有开有合。难经·七十五难曾言：“东方实,西方虚；泻南方,补北方。”奠定了后世泻南补北治法的理论基础。张仲景伤寒论·辨少阴病脉证并治中黄连阿胶汤,用芩、连泻心火以下降；用阿胶滋肾水以上朝,一降一升,交通心肾,可谓泻火补水、泻南补北治法的典型代表。韩懋韩氏医通交泰丸,药用黄连、肉桂二味。黄连苦寒泻降,清心火而下接肾水,以使肾水不寒；肉桂辛热温煦,温肾水而上承于心,以使心火不亢。二药合用,引阳入阴,引火归源,使心火得降,肾水得温,心肾相交,水火既济,而为治疗心肾不交、水火失济之惊悸不寐的有效方剂。这些又是升降理论在心肾相关病证中的具体体现。再

13、如,太平惠民和剂局方苏子降气汤为临床治疗上盛下虚、寒痰壅肺病证的常用方剂,吴仪洛在其成方切用中释解本方时说：“治虚阳上攻,气不升降,上盛下虚,痰涎壅盛,喘嗽呕血,或大便不利苏子、前胡、厚朴、橘红、半夏,皆能降逆上之气,兼能除痰,气行则痰行也,数药亦能发表,既以疏内壅,又以散外寒也”本方在集中力量降气平喘、纳气归肾的同时,特别选用生姜、苏叶以解表散寒。正如吴氏所言,方中大队辛散之品又都兼具发表之性,有宣有降,上下兼顾,又是升降理论在肺肾相关病证中的具体应用。6 小结素问·阴阳应象大论云：“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求其本。”以调为本,是中医治疗学的宗旨,也即加强和调整五脏功能活动,使各脏腑的功能状态恢复到“阴平阳秘”的理想水平。以平为期,是中医治疗学的目标。素问·至真要大论指出：“谨察阴阳所在而调之