加强参合农民平均住院费用管理

1、加强参合农民平均住院费用管理保障参合农民最大程度受益登封市卫生局登封市位于嵩山腹地，东距省会郑州58公里，西距九朝古都洛阳63公里，东西有郑少、洛少高速公路连接，南北有孝许公路、许登高速贯穿全境，交通便利。全市人口64.5万人，其中农业人口55.9万人，下辖6乡6镇、3个办事处、2个工业区，是全国卫生城市、文明城市、优秀旅游城市。近年来，形成了以煤矿、电业、铝石、旅游为主要规模的支柱产业。2008年财政收入16.5亿元，农民人均纯收入6500元。登封市从2006年开始新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）试点工作以来，在新农合基金监管上不仅强调“管好”，而且着重“用好”，以“农民得实惠”为着力

2、点，从控制参合农民平均住院费用增长入手，有效约束受供方的服务行为，抑制医疗费过快增长，从而最大限度地促进了新农合基金的合理使用，保证了基金的安全平稳运行和参合农民在公正公平前提下的最大程度受益，取得了一定的成效。一、紧抓一个“关键点”，当好供需双方“裁判员”从国内外医疗保险经验和新农合制度的实践来看，管理好定点医疗机构的服务行为，有效控制医疗费用，是保证新农合制度可持续发展，维护参合农民健康权益的核心。登封市卫生局始终坚持以“政府树形象，农民得实惠，医疗机构促发展”为新农合工作的出发点，紧紧抓住“农民得实惠”这一关键点，从新农合制度运行伊始，就积极开展县乡两级定点医疗机构费用控制工作，特别是对

3、县级医疗机构的医疗费用进行重点控制（2008年度乡级、县级、省市级定点医疗机构补助金额占总统筹基金的比例分别为11%；67%；22%）。卫生局党委一班人站在讲政治的高度，深刻认识到：只有农民从新农合制度补助中得到好处，才会得到农民的拥护，新农合制度才会健康持续发展；新农合制度发展的越好，潜在的医疗需求才会被不断激发，医疗机构才会有更好的经济效益；农民受益，党和政府这一惠民政策真正落到实处，政府才会得民心,树形象。在这个辩证关系中，农民能否得到实惠无疑是关键点。事实证明，三年来，我市受益人数和受益程度大幅增加，参合人数逐年增长，医疗机构经济效益逐年提高，这种辩证关系的正确性在实践中得到了很好的证

4、明。（见下表）2006、2007、2008年参合农民住院情况一览表年份参合人数(万人）住院人次住院总费用（万元）补助金额（万元）乡级县级乡级县级乡级县级200650.5432013023158.93031.158.5672.9200749.81455023796470.25320.7184.81331.9200853.31472430294815.87010.5471.42874.72009 55.4作为卫生行政及新农合主管部门，卫生局坚定地做好受益方（参合农民）和医疗服务的提供方（定点医疗机构）的“裁判员”，促进供需双方同步发展。2006年3月，我们即印发了关于加强新型农村合作医疗定点医疗机

5、构医药费用管理的意见（登卫200617号）。要求各级定点医疗机构充分认识到加强医疗费用控制，用比较低廉的费用，为参合农民提供优质的医疗卫生服务是促进新农合制度以及医疗机构持续发展的关键。 2008年初，针对新农合监管中的“难点”、“盲点”，我们从控制医疗费用繁杂的审核头绪中跳出来，驾繁就简，制定了关于进一步控制新型农村合作医疗定点医疗机构平均住院医疗费用增长的意见（登卫200811号），重点对各定点医疗机构参合农民平均住院费用进行控制。具体办法是：“总量控制、按季核算、超支扣拨、级别浮动”。意见明确规定，每月对所有定点医疗机构参合农民平均住院费用和上年度同月份平均住院费用对比公布一次；参合农民

6、当月平均住院费用不得超出上年度同期平均住院费用，对超出上年度同期平均住院费用而过度补助的基金予以全部扣拨；为增加比较的合理性，实行每季度核算一次；同时，年底再对所有定点医疗机构全年平均住院费用核算对比一次，对全年平均住院费用与上年度相比每超出5个百分点住院起付线上调100元，并按平均住院费用多少浮动县乡定点医疗机构级别。二、念好两重“紧箍咒”，当好医疗机构“舆论员”近年来，由于物价上涨因素和价格虚高的新型医疗材料在临床上的大量应用，再加上现行体制下医疗机构本能的趋利性，以及按项目收费所产生的开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端的存在，医疗费用的不合理增长有逐渐增快的趋势。如果不对不

7、合理增长的医疗费用加以抑制，参合农民从新农合制度中所得到的实惠就会一点点被“蚕食”，“看病贵”现象就会愈演愈烈。为此，我们切实从减轻患者负担、节约新农合基金考虑，在尊重医学科学规律的前提下，对定点医疗机构施加行政干预和市场宣传导向双重的“压力”和“动力”。一是制定了登封市新型农村合作医疗诊疗服务项目暂行管理办法，规范了定点医疗机构的服务行为。我们从保障参合农民基本医疗为出发点，按照可操作性强和突出人性化的补助原则，明确了一些非临床诊疗必须、效果不确定以及属于不合理和特需医疗服务的诊疗项目，为不予支付的诊疗项目；明确了一些临床诊疗需要、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，为部分支付的诊疗项目

8、。从服务内容上规范定点医疗机构的服务行为，力求合理诊疗；从补助的比例上限制了一些过度医疗消费项目，以求最大限度降低参合农民的医疗费用。二是我们每月以简报的形式在全市卫生系统通报一次各定点医疗机构参合农民的平均住院费用及自费医疗费比例和实际补偿比三个指标，在一定范围内给予定点医疗机构表彰和警示。2007年，我们又建立了“登封市新型农村合作医疗网”，进一步在网上面向全社会对各定点医疗机构服务情况予以公布，在更大的范围内让参合农民自主选择那些平均住院费用、自费医药费用比例低，补助比例高、服务好的定点医院就医。在新农合服务中引入竞争，利用舆论导向，迫使定点医疗机构改善服务，降低费用，最大限度地让参合农

9、民受益。三、创新方法抓落实，当好参合农民“监督员”在监督形式上：我们坚持“先期预防、提前介入”的监管原则，市农合办制作了新农合监督文书，监督文书分“现场检查记录”、“整改意见书”、“处理意见书”三种，做到监督程序规范，处罚有理有据，公平公正，力争把违反制度和规定的微小行为消除在萌芽状态。在管理方法上：把大量的费用控制工作交由医院自己承担，要求各定点医疗机构制定内部控制医疗费用的具体办法，采取多种奖罚措施加强平均住院费用的管理。让定点医疗机构认识到，如果不从方方面面加强费用控制，超出部分的费用所产生的补助等于是在花自己的钱为老百姓补助，从而让合理用药、合理治疗从强制要求转为自觉行为。一些定点医疗

10、机构按科室核算，也采取同期费用对比并根据增减与工资奖金挂钩的考核办法取得了一定的效果。在制度落实上：作为主管局，登封市卫生局切实站在让参合农民受益和保障基金安全的角度，不袒护、不遮掩，不留情面，2008年共扣拨定点医疗机构因平均住院费用增长而过度使用基金11.3万元，所扣资金继续留存基金专用帐户，再用于参合农民住院补助。通过上述各项措施，我们实现了三年来参合农民平均医疗费用基本持平的控制目标。（见下图）同时，也确保了参合农民最大程度受益，自费用药比例从2006年3月底的20.5%下降到2008年12月底的5.2%，三年来自费医疗费比例稳步下降，远远低于上级要求的县内自费医疗费比例控制在15%以内的目标。（见下图）由于新型农村合作医疗工作是一项复杂的、全新的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，具有长期性、复杂性和艰巨性的特点。基金使用受经济条件、医疗消费水平、监管能力、医疗费用控制情况等因素的影响。真正做好基金监管有许多工作要做，我们从控制定点医疗机构平均住院费用增长入手，实行次均费用总量控制的办法，具有操作简单、管理成本小、可比性强的特点。同时，也解决了监管过程中经办机构与医疗单位“各执一词，相互争执”的“难点”问题和由于监管水平不高导致监管疏漏的“盲点”问题，从而保证了基金合理使