机动车驾驶员培训机构申请表

1、机动车驾驶员培训许可申请书申 请 人 基 本 信 息名 称 地 址 法定代表人 电 话 手 机 邮 编 法人身份证号 电子邮箱  管 理人 员理论教学负 责 人操作训练负 责 人教练车管理人 员结业考核人 员计算机管理人 员人人人人人教练人员理论教练人员人驾驶操作教练员人教练车车型     教练车数量台台台台台教练场地场地面积坡道起步场地教练路线长度场内道路训练科目套米项教 学设施设备教学挂图模型器程控电教板电化教学设备幅台块台教 室理论教室实验教学教室拟

2、 申 请 许 可 事 项 请在“”内划“” 选择普通机动车驾驶员培训 道路运输驾驶员从业资格培训 机动车驾驶员培训教练场经营 拟 申 请 机 构 类 别请在“”内划“” 选择一级普通机动车驾驶员培训 二级普通机动车驾驶员培训 三级普通机动车驾驶员培训 道路旅客运输驾驶员从业资格培训 道路货物运输驾驶员从业资格培训 道路危险货物运输驾驶员从业资格培训拟 申 请 经 营 范 围请在“”内划“”选择大型客车A1 通用货车半挂车（牵引车）A2 城市公交车A3 中型客车B1 大型货车B2 小型汽车（含小型自动档汽车C2）C1 低速汽车（含低速载货汽车、三轮汽车C4）C3 摩托车（含钦通三轮摩托车、普通二

3、轮摩托车E、轻便摩托车F）D 其他车型（含轮式自行机械车M、无轨电车N、有轨电车P）申请人或委托代理人签字 申请日期年 月 日说明：1、本表根据机动车驾驶员培训机构资格条件制作；2、本表可向道路运输管理机构免费索取；3、申请人应当如实提交有关材料，并对申请材料实质内容的真实性负责；4、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。 法人代表登记表姓 名 法人身份证性 别 民 族 出生年月 文化程度 职 称 联系电话座机： 手机：法人照片身份证号 家庭住址 简历： 审核人 培训机构概况机构

4、名称 机构地址 法人姓名 身份证号 电话 手机 经济性质 邮编 申请经营范围  基 础 条 件职工情况合计管理人员理论教员操作教员技术人员助工工程师助会会计师人人人人人人人人资金情况资金总额万元固定资产万元流动奖金万元经营场所情况占地面积教室面积实验室面积教练场面积辅助面积其它面积教练车辆及培训能力车 型    合计教练车数辆辆辆辆辆培训能力人人人人人工商执照号 税务登记号 经营场所使用证明情况地 址 总占地面积教练场面积教室

5、面积实验室面积办公室面积辅助面积其它面积驾校外貌照片 经营场所平面图 审核人： 经营场所使用证明经营场所所有权证明 经营场所租赁合同审核人： 教练场地情况表地 址 面 积半坡起步套科目设施项是否硬化 是否封闭 教练场地照片 场地位置平面图 审核人： 场内驾驶训练科目照片倒车入库 坡道定点停车和起步 侧方停车 直角转弯 曲线行驶  审核人： 场内驾驶训练科目照片倒车入库坡道定点停车和起步侧方停车直角转弯 曲线行驶 审核人： 经营场所使用证

6、明教练场地所有权证明  教练场地租赁合同审核人： 理论教室及维修排故实验室理论教室位置面 积桌椅数量备 注 套  维修、排故实习教室位置面积模拟器数量备 注 套  审核人： 管理人员情况表 序号岗位职责姓 名性别年龄文化程度技术职称驾驶证号1理论教学负责人      2驾驶操作训练负责人      3教学车辆管理人员      

7、4结业考核人员      5计算机管理人员      6档案管理员      7       8       9       10      

8、0;11       12       13       14       15       16       17     &#

9、160; 18        注：身份证、驾驶证、学历证书或职称证书扫描件附后。 审核人： 管理人员照片、证件照片姓名 照片  岗位理论教学负责人岗位驾驶操作训练负责人  学历证书或职称证书 学历证书或职称证书 驾驶证 驾驶证 身份证 身份证 表格不够，可另附表填写。 管理人员照片、证件照片姓名 照片姓名 岗位教 学 车 辆管 理 人 员 岗位结业考核人员  学历证书

10、或职称证书 学历证书或职称证书 驾驶证 驾驶证 身份证 身份证 表格不够，可另附表填写。 管理人员照片、证件照片姓名 照片姓名 岗位计算机管理人员岗位 档案管理员  学历证书或职称证书 学历证书或职称证书 驾驶证 驾驶证 身份证 身份证 表格不够，可另附表填写。 理论教练员情况表 序号姓 名性别年龄文化程度技术职称驾驶证号教练员证号1       

11、2       3       4       5       6       7       8       

12、;9       10       11       12       13       14       15     

13、0; 16       17       18       注：教练员证、驾驶证、学历证书或职称证书扫描件附后。 审核人： 理论教练员照片、证件照片姓名 照片姓名 岗位理论教练员岗位   学历证书或职称证书 学历证书或职称证书 驾驶证 驾驶证教练员证 教练员证 表格不够，可另附表

14、填写。 驾驶操作教练员情况表 序号姓 名性别年龄文化程度驾驶证号准教车型教练员证 号1       2       3       4       5       6      &

15、#160;7       8       9       10       11       12       13     &#

16、160; 14       15       16       17       18       注：教练员证、驾驶证、学历证书或职称证书扫描件附后。 审核人： 驾驶操作教练员照片、证件照片姓名 照片姓名 岗位操作教练

17、员岗位操作教练员  学历证书或职称证书 学历证书或职称证书 驾驶证 驾驶证 教练员证 教练员证 表格不够，可另附表填写。 驾驶操作教练员照片、证件照片姓名 照片姓名 岗位操作教练员岗位操作教练员  学历证书或职称证书 学历证书或职称证书 驾驶证 驾驶证 教练员证 教练员证 表格不够，可另附表填写。 驾驶操作教练员照片、证件照片姓名 照片姓名 岗位操作教练员岗位操作教练员  学历

18、证书或职称证书 学历证书或职称证书 驾驶证 驾驶证 教练员证 教练员证 表格不够，可另附表填写。 驾驶操作教练员照片、证件照片姓名 照片姓名 岗位操作教练员岗位操作教练员  学历证书或职称证书 学历证书或职称证书 驾驶证 驾驶证 教练员证 教练员证 表格不够，可另附表填写。 驾驶操作教练员照片、证件照片姓名 照片姓名 岗位操作教练员岗位操作教练员  学历证书或职称证书 学历证书或职称证书

19、 驾驶证 驾驶证 教练员证 教练员证 表格不够，可另附表填写。 教 学 车 辆 登 记 表  序 号车辆所有人车号车型副制动器标识检测报告编号技术等级记录仪1        2        3        4       &#

20、160;5        6        7        8        9        10        1

21、1        12        13        14        15        16        1

22、7        18        19        20        审核人： 注：行车证、车辆照片附后。 教学车辆照片、行车证车辆照片 行车证 车辆照片 行车证 车辆照片 行车证 车辆照片 行车证表格不够，可另

23、附表填写教学车辆照片、行车证车辆照片 行车证 车辆照片 行车证 车辆照片 行车证 车辆照片 行车证表格不够，可另附表填写教学车辆照片、行车证车辆照片 行车证 车辆照片 行车证        表格不够，可另附表填写教学设施及设备登记表设施设备种类设 施 设 备 名 称数 量电化教学设 备*多媒体教学设备台*多媒体理论教学软件套无纸化理论考试用计算机台教学挂图*交通信号挂图幅程 控 电 教 板汽油机工

24、作原理块柴油机工作原理块化油器式汽油机燃料供给系块电控汽油喷射发动机燃料供给系块柴油机燃料供给系块发动机点火系块发动机冷却系块自动变速器块离合器块变速器块*汽车气压制动系或汽车液压制动系块模型或实物教 具*发动机机体解剖模型台*转向机构模型台*透明或实物解剖全车制动系统模型台其 他教具、设备*培训学时计算机计时管理系统套*教学磁板块*更换车轮工具（千斤顶和轮胎扳手）个*车用灭火器个中环卫星定位系统台汽车驾驶模拟器台 注：1、标有*为必备教具、设备。 2、教具购置发票复印件附后。 审核人： 教学设施及设备照片制动系电教板 点火系电教板 汽油机工作原理电教板 化油器电教板 离合器电教板 柴油燃料供给系电教板  教学设施及设备照片无纸化理论考试用计算机 模拟器 交通信号挂图交通信号挂图  审核人： 机动车驾驶员培训管理制度要求序号培训机构管理制度审核情况01教学管理制度  应包括落实国家统一规定的教学大纲的措施，教学实施计划的制定、检查，培训计时管理，教学日志与培训记录的使用、管理，教学现场检查与质量评估等02教练员管理制度  应包括教练员聘用、轮训、评议、考核（包括职业道德、执教能力、培训质量、廉洁自