内科学主治医师专业303实践能力2019全1讲义z

1、专业实践能力内科主治医师辅导衰竭肺淤血 右心衰体循环淤血注意学习误区（一）衰竭 肺循环淤血及心排血量降低表现为主。1.症状（1）呼吸：劳力性呼吸：最早出现的症状。端坐呼吸。夜间阵发性呼吸。急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是最严重的形式。（2）咳嗽、咳痰、。（3） 乏力、疲倦、头晕、心慌。（4） 少尿及肾功能损害症状。2.体征（1） 肺部。（2） 心脏体征：基础心脏病固有体征、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。（3） 交替脉。（二）右心衰竭 以体循环淤血的表现为主。1.症状（1）消化道症状。第2页专业实践能力内科主治医师辅导（2）劳力性呼吸。2.体征（1） 水肿：下垂性、对称性、凹

2、陷性。（2） 颈静脉充盈或怒张。（3） 肝大、压痛。（4） 肝颈静脉反阳性。（5） 晚期肝硬化、黄疸、腹水。（6） 可有胸腔积液。（7） 心脏体征。第3页专业实践能力内科主治医师辅导（三）全心衰竭阵发性呼吸等肺淤血症状反而有所减轻。三、辅助检查（一）X 线检查 确诊（二）超声心动图衰竭肺水肿的重要依据。心力衰竭最主要的仪器检查。正常 LVEF 值50%，LVEF40%为收缩期心力衰竭的标准。（三）肽心衰、临件风险评估中的重要指标，临床常用 BNP 及NT-proBNP。已接受治疗者肽水平仍高则提示预后差。四、及鉴别（一）（略）（二）鉴别1.支哮喘血浆 BNP 水平对鉴别心源性和支性哮喘有重要参

3、考价值。2.肾性水肿晨起发生，面部水肿，而心源性水肿表现为低垂性。五、治疗1.病因治疗（1） 病因治疗。（2） 消除诱因。2.般治疗第4页记忆技巧级1 不级2 轻级3 明显级4 不动也纽约心脏病（NYHA）分级适用证单纯衰、收缩性心力衰竭级有心脏病，一般体力活动不受限，一般活动不引起乏力、呼吸等症状级体力活动轻度受限制；一般日常活动引起相关症状，休息时无症状级体力活动明显受限制；轻微体力活动引起级患者不能从事任何体力活动、休息状态下也出现心衰症状专业实践能力内科主治医师辅导（1）休息：体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷。（2）钠盐摄入，液体入量。3.治疗（1）利尿剂：噻嗪类利尿剂：代表：氢

4、（双氢克尿塞）主要副作用：血糖、血脂的代谢紊乱。保钾利尿剂代表：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶。主要副作用：高钾血症。（2）RAAS 抑制剂 紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心衰的血力学、减轻淤血症状，心肌重塑，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期率的目的。可作为慢性心衰的一线扩。紧张素受体阻滞剂（ARB）因服用 ACEI 引起的干咳不能耐受者可改用 ARB。醛固酮受体拮抗剂的应用。（3） 受体拮抗剂心力衰竭患者长期应用受体拮抗剂能减轻症状、（4） 洋地黄类预后、降低率率。适应证：任何有症状的心力衰竭患者（NYHA级），心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。洋地黄的表现洋地黄最重要

5、的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄 洋地黄的处理停药的特征性表现。第5页专业实践能力内科主治医师辅导补钾快速性心律失常者利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因心室颤动。传导阻滞及缓慢性心律失常阿托品皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。（5）非洋地黄类正性肌力药胺和酚丁胺：只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。磷酸二酯酶抑制剂：常用制剂为用者更高。，短期应用对心衰症状的效果是肯定的，其率较不（5）扩患者应禁用。经典例题：仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑应用，对流出道狭窄或瓣膜狭窄的【案例题】男性

6、患者 67 岁。渐进性劳累后呼吸5 年，加重伴双下肢水肿半月入院。患者 5 年前开始出现胸闷、气短，尤以上楼和活动时为甚。常常夜间憋醒，不能平卧，咳少量白黏痰。无胸痛等不适。近半月来出现颜面和双下肢水肿，尿少，腹胀。既往有高血压病史十年，血压在 170 200mmHg/100 120mmHg，未进行治疗。无肝肾疾病病史，无结核病史，无嗜酒，有吸烟史。无病史，查看 T36.7，R20 次/分、P101 次/分、BP 180mmHg/100mmHg，神清、检查合作、半坐卧位，嘴唇轻度发绀。巩膜无，颈静脉怒张，居中，甲状腺不大。双肺叩诊清音，双肺未闻干湿罗音。心界向两侧扩大，心率 101 次/分，心

7、律快慢不一，脉搏短绌。心前区可级收缩期杂音。腹软，肝肋下 3cm，轻触痛，肝颈静脉征阳性，脾未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢明显凹陷性水肿。检查肝肾正常，血尿常规正常。提问 1：本病的提问 2：该患者心脏负荷过重属于提问 3：本病治疗哪项是错误的？A.低盐饮食、维持水电解质平衡B.降压、心律失常C.吸氧、利尿、扩、适当使用强心剂D.立即大剂量使用负性肌力的E.治疗正确D提问 4：对于轻、中、重度心力衰竭均有效，可作为治疗慢性心力衰竭第一线A.硝普纳B.转换酶抑制剂C.钙拮抗剂D.硝酸甘油的扩张剂是E.胺正确B【考点小结】心脏的负荷 临床表现治疗要点急性心力衰竭病因第6页专业实践能力

8、内科主治医师辅导1. 急性心肌梗死（尤其前壁心肌梗死）等。2. 急性重症心肌炎。3.性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。4. 原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。5. 急性容量负荷过多（输液过多过快）。6. 高血压血压急剧增高等。临床表现突发严重呼吸，呼吸频率达每分钟 3040 次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色状痰。听诊两肺满布和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，可衰的病理基础是肺淤血形成肺水肿。舒张期奔马律，P2 亢进。治疗1.：端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2.吸氧：立即高流量鼻管给氧，病情特别严重者采用无创呼吸机持续加压辅助呼吸。3.：35

9、mg 静脉注射可使患者，老年患者可减量或改为肌肉注射。（此处参考的是第八版内科学，在人卫版指导中写的是25mg）4.快速利尿：2040mg 静脉注射。5.扩张剂：以硝酸酯类、硝普钠、受体拮抗剂最为常用。6.正性肌力药（1）受体。（2） 磷酸二酯酶抑制剂。（3） 洋地黄类。7. 机械辅助治疗。8. 待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。【鸿雁记忆技巧】端坐位、腿下垂；烦躁不安打；强心、利尿、扩；呼吸氨茶碱！心源性休克概论第7页专业实践能力内科主治医师辅导指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环而引起的临床综合征。常见的有心肌梗死、心包填塞、严重心律失常等。标

10、准：收缩压（SBP）90mmHg 或平均动脉压下降30mmHg。心排指数（CI）2.2L/（minm2）。肺毛细楔压（PCWP）15mmHg。脏器低灌注：神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少0.5ml/（kgh）。知识扩展肺毛细楔压（肺动脉楔压）反映充盈压，可用作室功能及其前负荷的可靠指标。失血性休克：PCWP 降低，提示应补充血容量。心源性休克：PCWP 升高，提示衰竭或肺水肿。治疗1. 病因及诱因治疗心脏压塞心包穿刺或心包切开术，大面积肺栓塞溶栓。2. 活性和正性肌力的应用（1）收缩（升压）药的应用：如胺、间羟胺，不能纠正的低血压，可选用去甲基肾上腺素。（2）扩张剂的应用：可用硝普钠、硝酸酯

11、类与上述升压药合用。（3）正性肌力的应用：建议首选酚丁胺，洋地黄类（急性心肌梗死 24 小时内不主张使用）。3.非治疗（1）主动脉内球囊反搏（IABP）：更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。（2）机械通气治疗：选经典例题插管和人工机械通气方式，无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。【病案题】男性既往高血压 20 年，冠心病 15 年，3 天前胃大部切除术，术后静脉补液，今日输液突发呼吸10 年，近 1 年血压、血糖好，无心绞痛。，濒死感。查体：端坐位，BP 170/110mmHg，HR 130/分。口唇发绀，双肺可较多干，心音强弱不等，心律不齐。双下肢轻度水肿。查心电图为快速房颤。指尖血糖

12、 12mmol/L，CK-MB 16U/L，肌钙蛋白正常，D 二聚体正常。提问 1：该患者目前状态考虑主要A.急性衰竭B.急性右心衰竭C.肺内D.肺梗死E.高渗F.高血压危象正确A提问 2：导致患者呼吸的包括A.肺内所致气体交换B.静脉输液过多过快所致急性C.房颤导致心排出量减少D.术后长期卧床导致肺梗死衰竭E.高渗影响中枢神经系统F.血压增高心脏后负荷加重G.血糖未第8页专业实践能力内科主治医师辅导正确BCF【考点小结】1. 急性2. 急性衰的临床表现衰的处理原则3.心源性休克的表现心律失常02分 类第一节第二节第三节第四节第五节心律失常房性心律失常交界区性心律失常室性心律失常心脏传导阻滞第

13、一节心律失常心动过速一、病因1. 健康人：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。2. 病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、应用阿托品、肾上腺素等。二、心电图（1）心律：P 波规律出现，P 波在、aVF、V4V6 导联直立，aVR 导联倒置。（2）心率100 次/分，多为 100150 次/分（8 版内科学）。（3） PR 间期及 QT 时限都相应缩短。（4） 可伴有继发性 ST 段压低和T 波振幅偏低。三、治疗无症状：一般无须治疗；病因治疗和去除诱因。症状严重：受体阻滞剂，有应用者可选用和地尔硫。心动过缓一、病因1. 健康青年人、运动员、睡眠状态。2. 病理状态

14、：急性下壁心肌梗死、颅内疾患、甲减和应用某些二、心电图（受体阻滞剂）等。1.心律：P 波规律出现，P 波在、aVF、V4V6 导联直立，aVR 导联倒置。第9页专业实践能力内科主治医师辅导2.心率60 次/分。3.常伴有心律不齐：同一导联上不同 P-P 间期差异0.12 秒。三、治疗1. 无症状：一般无须治疗。2. 有症状：病因治疗和去除诱因，可酌情选用阿托品或肾上腺素。结综合征（SSS） 简称病窦综合征，是由出现一种以上的心律失常。一、临床表现结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间与心动过缓有关的症状，头晕、黑蒙、乏力，严重者可发生晕厥等。二、心电图心动过缓（50

15、次/分）；停搏与传导阻滞；传导阻滞与传导阻滞同时并存；心动过缓-心动过速综合征： 房性心动过速。三、治疗心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者包括房扑、房颤或1. 无心动过缓相关症状：不必治疗。2. 有症状：必要的应用心脏起搏器治疗。3. 慢-快综合征：应用起搏器治疗后若仍有心动过速发作，可同时应用抗快速型心律失常的。第二节 房性心律失常一、房性期前收缩（一）病因各种器质性心脏病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常见的病因。（二）心电图检查1. P 波提前发生，与P 波形态不同；2. QRS 波群形态通常正常；3. 代偿间歇全。第10页专业实践能力内科主治医师辅导4.室内差异性传导宽大畸形

16、的 QRS 波群。（三）治疗1. 通常无需治疗。2. 明显症状：酮、受体阻滞剂。二、房性心动过速（一）病因心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄（二）临床表现、大量饮酒以及各种代谢均可成为致病。心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状。（三）心电图心房率通常为 150200 次/分；P 波形态与不同，在、aVF 导常直立；常出现二度型或型传导阻滞，呈现 2:1传导者亦属常见，但心动过速不受影响；P 波之间的等电线仍存区别房扑刺激迷走神经不能终止心动过速，加重传导阻滞；发作开始时心率逐渐。 （四）治疗房性心动过速合并传导阻滞无需紧急处理。三、心房扑动第11页专业实践能力内科主治医师辅导（一）病因包括风湿性心脏

17、病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、（二）临床表现、心包炎等。1.症状与房扑的心室率相关；房扑伴极快心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。2.体检:见快速的颈静脉扑动。当（三）心电图检查传导比例发生变动时，第一心音强度亦随之变化。心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为 F 波，扑动波之间的等电线消失。心房率通常为 250300 次/分。心室率规则或不规则，取决于传导比率是否恒定。QRS 波形多正常，但当出现室内传导阻滞时，QRS 波可增宽。（四）治疗1.治疗：、地尔硫、洋地黄制剂。2.直流电复律是终止房扑最有效方法。食道调搏

18、也是转复房扑的有效方法。3.症状明显或引起血力学不稳定射频消融治疗。3.治疗。四、心房颤动（一）病因可见正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、第12页专业实践能力内科主治医师辅导高碳酸血症、代谢或血（二）临床表现力学紊乱时亦可出现房颤。1.慢心室率无其他症状；快心室率心悸、胸闷、气短、活动受限。2. 体循环栓塞；3. 体检（三）心电图检查P 波消失，f 波；频率 350600 次/分；心室率极不规则，通常在 100160 次/分；QRS 波群形态通常正常，发生室内差异性传导，QRS 波群增宽变形。（四）心房颤动的分类1. 阵发性房颤：自行终止的房颤

19、。2. 持续性房颤：不能自行终止，干预可终止。3.性房颤：任何措施都不能终止的房颤。（五）治疗1.：对合并瓣膜病患者，需应用华。2.转复：转复、电转复及导管消融治疗。3.心室率：可选用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。第三节交界区心律失常一、阵发性室上性心动过速（一）病因多数由折返机制引起，折返环以结折返心动过速最常见。（二）临床表现1. 突然开始与突然终止，持续时间长短不一。2. 患者感心悸、可诱发心绞痛、心力衰竭、休克等。3.食管心房调搏或心内电生理检查 多数结双径路。第13页专业实践能力内科主治医师辅导（三）心电图检查心率 150250 次/分，节律规则；QRS 波群形态与时限均正常，发

20、生室内差异性传导，QRS 波群形态异常；P 波为逆行性，常埋藏于 QRS 波群内；起始突然。（四）治疗1.急性发作期（1）刺激迷走神经方法第14页专业实践能力内科主治医师辅导（2）1.腺苷静脉注射（首选）、静脉注射（心力衰竭、低血压、宽 QRS 波者慎用）。2.洋地黄类静脉注射（心力衰竭者首选）。3.酮静脉注射、短效受体阻滞剂（艾司）等。4.其他如胺碘酮、索他等也可选用。（3）直流电复律：治疗无效者，出现心绞痛、低血压、心力衰竭者应采用电复律。（4）射频消融术：反复发作且2.预防复发难以者，应优先考虑。患者是否需长期预防，洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻滞剂可供首先选用。根治：导管消融技术。二

21、、预激综合征（WPW 综合征）预激是一种传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为“预激”，合并室上性心动过速发作者称为预激综合征。（一）病因先天性心病如下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。（二）临床表现预激本身不引起症状。80%预激（三）心电图表现有折返性心动过速，15%30%为心房颤动，5%为心房扑动。心搏 PR 间期短于 0.12 秒；某些导联之 QRS 波群超过 0.12 秒，QRS 波群起始部分粗钝（称 delta 波），终末部分正常；第15页专业实践能力内科主治医师辅导ST-T 波呈继发性改变，与 QRS 波群主波方向相

22、反。（四）治疗1. 无症状者：无需给予治疗。2. 有明显症状治疗：可参照阵发性室上性心动过速的治疗方案，A 类、C 类均可选用。预激合并心房颤动或心房扑动禁用利多卡因和心室颤动。射频消融：可根治。经典例题（13 题共用题干），洋地黄类可导致心室率加快，甚至诱发男性，32 岁，发作性心悸 3 年，每次均有突然发作，突然中止现象。1h 前又突发心悸。心电图示心率160 次/分，QRS 波群规则、形态正常，QRS 波群后可见 P波，P-R 间期约 80ms，按压颈动脉窦可使心率减慢至 150 次/分。1.该例心电图初步是A.阵发性室上性心动过速B.心动过速C.室性心动过速D.房性心动过速F.心房扑动

23、正确 A2.为明确，选择进一步检查是A.食管心房调搏或心内电生理检查B.心律变异性分析C.超声心动图D.心室晚电位E.24 小时动态心电图正确A3.经食管心房调搏，发现该患者结双径路，心动过速发作时间第一个 P-R 明显延长，电刺激第16页专业实践能力内科主治医师辅导可诱发与终止该心动过速，食管导联 P波清楚，R-P 间期 80ms， 作，终止发作的首选方法为A.立即同步直流电复律结内折返性心动过速。如再次发B.可选用腺苷或C.选用胺碘酮静脉注射静脉注射D.选用利多卡因静脉注射E.选用毛花苷丙静脉注射终止发作正确B第四节 室性心律失常室性期前收缩一、病因正常人、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均

24、可发生。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药低镁、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发。、低钾、二、临床表现可感到心悸，频发时可诱发心绞痛与低血压。部分患者可无症状。三、心电图检查1. 提前发生的 QRS 波群，宽大畸形；2. ST 段与 T 波的方向与 QRS 主波方向相反；3. 有完全代偿间歇。四、室性期前收缩类型五、治疗1. 无器质性心脏病无明显症状不必治疗。症状明显受体阻滞剂、美西律、2. 急性心肌缺血酮等。第17页专业实践能力内科主治医师辅导急性心肌梗死心动过速室性期前收缩受体阻滞剂可减少心室颤动的。急性肺水肿、严重心力衰竭室性期前收缩3.慢性心脏病变血力学。心肌梗死后或心肌病室性期前收缩受

25、体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率。室性心动过速一、病因常发生于各种器质性心脏病患者。最常见冠心病，特别是心肌梗死的患者。二、临床表现1. 发作时间30 秒可无症状。2. 发作时间30 秒可出现低血压、心绞痛、甚至晕厥等症状。3. 听诊心律轻度不规则，第一心音强度不一；可见颈静脉间歇出现巨大 a 波。三、心电图检查1.3 个或以上的室性期前收缩连续出现。2. QRS 波群形态畸形，时限超过 0.12 秒。3. ST-T 波方向与 QRS 波群主波方向相反。4. 心室率通常为 100250 次/分。5.心房活动与 QRS 波群无固定关系，形成室房分离。6.心室夺获与室性融合波（QRS 波群形态介

26、于与异位心室搏动之间）依据。四、治疗1.终止室速发作无显著血力学静脉注射利多卡因。低血压、休克、心绞痛、充血性心衰迅速施行电复律。洋地黄2.预防复发不宜用电复律，应给予治疗。第18页专业实践能力内科主治医师辅导QT 间期延长优选 IB 类如美西律（慢心律），受体阻滞剂也可考虑。大多数室速的预防无效。抗心律失常与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。心室颤动一、病因常见缺血性心脏病。抗心律失常综合征等亦可引起。，特别引起 QT 间期延长与尖端扭转，严重缺氧、缺血、预激二、临床表现症状包括意识丧失、呼吸停顿甚至、听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。三、心电图检査心室颤动的波形、振幅

27、与频率均极不规则，无法辨认 QRS 波群、ST 段与 T 波。（13 题共用题干）经典例题男性，52 岁，近 2 年来发作晕厥 3 次，发作时间伴有心慌，心跳续时间约 1min 左右。今早上班过程中又出现心慌、心悸伴黑朦，即来速。，随后短暂意识丧失而晕倒，持，心电图发现持续性室性心动过1.关于室性心动过速的心电图，不包括以下哪一项A. 心室率范围通常在 100250 次/分B. 发作时间超过 30s 者称持续性室性心动过速C.发作时间多数呈右阻滞图形D.QRS 波群宽大、畸形，ST-T 段与主波方向相反E.颈静脉间歇出现 a 波是分离所致正确C2.以下哪一项对于室性心动过速最具特征性A.QRS

28、 波群时限0.20s，R-R 间期不规则，频率200 次/分B.QRS 波群时限0.14sC.刺激迷走神经不能终止心动过速 D.心室夺获，室性融合波，分离E.发作时间有明显血力学正确D3.室性心动过速的治疗原则不包括以下哪项 A.室性心动过速频率低于 160 次/分，不需治疗B.无器质性心脏病的非持续性室性心动过速，无症状者不需治疗第19页专业实践能力内科主治医师辅导C.有器质性心脏病的非持续性室性心动过速，应予治疗D.无器质性心脏病的非持续性室性心动过速，有症状者给予适当处理E.持续性室性心动过速不管有无器质性心脏病均应治疗正确A第五节 心脏传导阻滞（一）病因正常人或运动员、急性心肌梗死、冠

29、状动脉痉挛、（二）临床表现一度：通常无症状。二度：可有心悸症状，也可无症状。性心肌炎等多种器质性心脏病。三度：疲倦、乏力、头晕、晕厥，心尖部第一心音低钝，可音。Adams-Strokes 综合征：完全性搐，严重者猝死。（三）心电图表现阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，抽1.一度阻滞每个心房冲动都能传导至心室，但 PR 间期超过 0.20 秒。2.二度阻滞（1）二度 I 型（型）：是最常见的二度阻滞类型。PR 间期进行性延长、直至一个 P 波受阻不能下传心室。相邻 RR 间期进行性缩短，直至一个 P 波不能下传心室。最常见的传导比率为 3：2 和 5：4。（2）二度型:冲动

30、传导突然阻滞 ，PR 间期恒定不变。下传搏动的 PR 间期大多正常。当 QRS 波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-浦肯野系统。若 QRS 波群正常，阻滞可能位于第20页专业实践能力内科主治医师辅导结内。3.三度（完全性）传导阻滞 心房与心室活动各自、互不相关；心房率快于心室率；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。（四）治疗一度与二度 I 型：无需特殊治疗，必要阿托品等。二度型与三度：伴有明显症状或血治疗。力学，甚至 Adams-Strokes 综合征发作者，应给予起搏阿托品适用于阻滞位于结的患者。肾上腺素适用于任何部位的经典例题（12 题共用题干）传导阻滞。女性，19 岁。近两周来发热 38左

31、右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸，晕厥发音。临作。体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率 40 次/分，律尖部第一心音低钝，且可床性心肌炎。1.心电图表现最可能是A.心动过缓B.一度C.二度D.三度传到阻滞传到阻滞传到阻滞E.室内传导阻滞正确D2.最适宜的治疗措施为A.静脉注射阿托品B.静脉注射硝酸甘油C.皮下注射肾上腺素 D.临时植入心脏起搏器第21页专业实践能力内科主治医师辅导E.心脏复律正确D03 高血压病第一节 高血压性高血压性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心综合征，通常简称为高血压。高血压定义为未使用降压的情况下诊室收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmH

32、g。高血压分类和标准一、与高血压有关的因素1.遗传因素：有明显的积聚性。2. 环境因素：饮3. 体重因素：肥胖。神因素、吸烟。4.：口服药、糖皮质激素等。5.其他：例如睡眠呼吸暂停低通气综合征等。二、主要临床表现和并发症1.临床表现常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，约 1/5 患者无症状，仅在测量血压脑、肾等并发症时才被发现。发生心、第22页类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常120139或 80891 级（轻度）140159或 90992 级（中度）160179或 1001093 级（重度）180或110单纯收缩期高血压140和90专业实践能力内科主治

33、医师辅导2.并发症（1）高血压危象发生机制：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛。表现：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状。（2）高血压脑病发生机制：脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现：严重头痛、呕吐、意识、精神错乱，甚至、局灶性或全身。（3）脑病包括脑、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。（4） 心力衰竭。（5） 慢性肾衰竭。（6）主动脉夹层血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，突发剧烈的胸痛为主要表现，疼痛发作时心动过速，血压更高。三、和分层（略）。分层1. 高血压的2. 高血压的第23页及病史高血压专业实践能力内

34、科主治医师辅导四、降压治疗目的与靶血压血压目标值：一般要求140/90mmHg；合并或慢性肾病：130/80mmHg；老年收缩期性高血压： 收缩压 140150mmHg，舒张压90mmHg 但不低于 6570mmHg。五、治疗（一）1.尽量生活行为体重使体重指数（BMI）24kg/m2，减少脂肪摄入2.减少钠盐摄入，不超过 6g；3. 补充钙和钾盐，多吃新鲜水果蔬菜；4. 限制饮酒，不可超过相当于 50g 乙醇的量；5. 增加运动。（二）降压的选择1.降压药治疗原则：小剂量开始，用药，尽量用长效制剂，化原则。2.降压（1）的种类和特点紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（2）紧张素受体阻滞剂（ARB

35、）（3）受体阻滞剂第24页代表美托、阿替代表氯沙坦、缬沙坦代谢影响减少尿蛋白扩张出球小动脉不良反应无刺激性干咳适应同 ACEI同 ACEI代表卡托普利、依那普利代谢影响胰岛素抵抗减少尿蛋白不良反应刺激性干咳、性水肿适应伴心衰、心梗、蛋白尿、或肾病、肥胖患者高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄、血 Cr265mol/L1 级2 级3 级无其他低危中危高危12 个中危中危很高危3 个或靶损害高危高危很高危并发症或合并很高危很高危很高危专业实践能力内科主治医师辅导代谢影响增加胰岛素抵抗，患者不宜使用不良反应阻滞、支痉挛、抑制心肌收缩力不同程度高血压；心率快的中青年并心绞痛；慢性心力衰竭。对老年高血压疗适应效

36、较差急性心衰、支喘、病窦综合征、阻滞、外周病（4）钙离子通道阻滞剂（CCB）（5）利尿剂六、高血压急症在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过 180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶功能不全的表现。高血压急症包血压脑病、颅内、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征等。少数患者病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，并有头痛，视力模糊，眼底肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压。高血压急症需要迅速降低血压，一般可采用硝普钠静脉给药。第二节 高血压继发性高血压、渗出和视盘水肿，（一）肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。肾穿刺组织学检查有助于确立。将血压在

37、130/80mmHg 以下；治疗方案中一般应包括 ACEI 或 ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能。（二）肾性高血压肾性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。体检时在上腹部或背部肋脊角处可 杂音。肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉 CT 及 MRI 检查有助于，肾动脉造影可明确和狭窄部位。第25页代表噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂代谢影响使血脂、血糖、血尿酸增高不良反应低钾、高钾适应轻、中度高血压，单纯收缩期高血压合并肥胖或，合并心衰和老年人高血压有较强的效果痛风、保钾利尿剂禁用、高钾血症与 ACEI 合用代表二氢吡啶类：硝苯地平、地尔

38、硫（ 卓）非二氢吡啶类：代谢影响对血脂、血糖无影响不良反应心率增快、面部、下肢水肿适应老年患者降压效果好，合并、冠心病合并外周病长期治疗还有抗动脉粥样硬化作用非二氢吡啶类：抑制心肌收缩因此心衰、结功能低下、心脏传导阻滞禁用专业实践能力内科主治医师辅导（三）性醛固酮增多症1.肾上腺皮质增生或肿瘤过多醛固酮所致。2.临以长期高血压伴低血钾为特征。如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙通道阻滞剂。（四）嗜铬细胞瘤典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗

39、、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT 或 MRI 可作（五）皮质醇增多症。1.由于促肾上腺皮质激素（ACTH）过多导致。2.80%患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫发增多、血糖增高等表现。3.24 小时尿和 17-酮类固醇增多、地塞抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于鞍 X 线检查、肾上腺 CT 和放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位。（六）主动脉缩窄。颅内蝶临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有法。杂音。主动脉造影可确定。治疗主要采用介入扩张支架植

40、入或手术方案例一女性患者，65 岁。反复出现头痛伴间断性有头晕一年，加重一月。两年前发现情绪紧张时血压升高至150160/100110mmHg，未进行降压治疗。有支哮喘史及高血压史，无、冠心病史。近一月症状加重，一天前突然出现鼻。查体：BP 180/120mmHg，神清、检查合作，自动。巩膜无，鼻腔。颈静脉无怒张，居中，甲状腺不大。双肺叩诊清音，双肺未干。心界无明显增大，心率 80 次/分，律整，各瓣膜区未杂音。腹软，肝脾未扪及，移动浊音（），肠鸣音正常。双下肢未见凹陷性水肿。提问 1：本病例的A.高血压脑病B.肾性高血压检查肝肾正常，尿蛋白（+），心脏彩超室间隔轻度增厚。是C.高血压病期极高

41、危D.高血压病期极高危E.急进性高血压正确C提问 2：高血压分期标准最主要的依据是A.症状的轻重B.病程的长短第26页专业实践能力内科主治医师辅导C.损害及功能代偿程度D.血压增高的速度E.以上都不是正确C提问 3：本病例的依据是A.收缩压180mmHg，舒张压110mmHg B.尿蛋白（+）C.心脏彩超室间隔轻度增厚D.65 岁E.以上都是正确E提问 4：本病例的治疗原则哪一项是错误的A.立即给予治疗B.小剂量治疗，规律服药，定期随访C.调整生活方式，适当运动，其他及相关疾病D.治疗目标为血压（小于）130/80mmHgE.先单纯饮食和生活方式 3，如血压仍然升高再开始治疗正确E提问 5：下

42、列哪种A.硝苯地平控释片B.依那普利C.ARBD.美托 E.利尿剂是本病例治疗的证正确D04冠状动脉粥样硬化性心脏病一、主要（1）、：40 岁以上，男性。（2）肥胖：BMI24 或超过标准体重的 20%。（3）血脂异常：为最重要的。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、VLDL 增高，HDL-C降低都是。Lp（a）增高可能是的。（4） 高血压。（5） 吸烟。（6）。（7）其他：西方饮食方式、遗传、A 型性格等。二、分型慢性冠脉病：稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。第27页专业实践能力内科

43、主治医师辅导第一节 稳定型心绞痛稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧的临床综合征。一、临床表现1.部位 主要在胸骨体之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2.性质、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或痛，偶伴濒死的恐惧感觉。3. 诱因发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。4. 持续时间多为 35 分钟，很少超过。 5. 缓解方式休息或舌下含用硝酸甘油等能在几分钟内使之缓解。6. 体征心绞痛发作时率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤出汗， 有

44、时出现第四或第三心音奔马律。二、辅助检查第28页发作时心电图绝大多数有 ST-T 下移T 波倒置心电图负荷试验阳性标准： ST 段下移0.1mV，持续 2 分钟专业实践能力内科主治医师辅导三、和鉴别1.（略）2.鉴别（1） 急性心肌梗死。（2） 心脏神经症（心脏神经官能症）刺痛，患者常喜欢不时地深吸气或叹息性呼吸；胸痛在左胸下、心尖部附近，或经常变动；症状多在疲劳之后，做轻度体力活动反觉舒适；含用硝酸甘油无效或在 10 多分钟后才“见效”。（3）肋间神经痛：第29页冠状造影目前冠心病较为准确的方法核素心肌灌注显像可反映心肌缺血部位，表现为缺血灶的放射性灌注缺损超声心动图可测定射血分数、显示室壁

45、局部运动正电子发射断层心肌显像（PET）可心肌血流灌注，了解心肌代谢情况，评估心肌活力心电图连续动态监（Holter 检查）连续并自动分析 24 小时的心电图，可发现心电图 ST 段、T 波改变专业实践能力内科主治医师辅导不局限，刺痛、灼痛，多为持续而非发作性的；咳嗽、用力呼吸或身体转动可使疼痛加重；沿肋间神经有压痛，手臂上抬有牵拉痛。四、治疗（一）发作时的治疗1.休息2.治疗可选作用较快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）。（二）缓解期的治疗1.生活方式的调整 戒烟限酒。2.硝酸酯制剂：可使用缓释剂或长效制剂；受体阻滞剂：可减慢心率、降低心肌氧耗，常用制剂是美托、阿替等；钙通道阻滞

46、剂：可抑制心肌收缩力，降低血压，同时可治疗和预防冠脉痉挛，常用地尔硫（卓）等。有硝苯地平、3.预防心肌梗死，预后阿司匹林：所有患者只要没有证都应该服用；类：所有冠心病患者无论血脂水平如何，均应给予类调节血脂（首选）。4.介入治疗冠状动脉腔内成形术（PTCA）。第30页专业实践能力内科主治医师辅导5.外科手术治疗 行冠状动脉旁路移植手术（冠脉搭桥术 CABG）。第二节 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。不稳定型心绞痛（UA）非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）一、不稳定型心绞痛UA/NSTEMI 是由于动脉粥样斑

47、块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、所导致的一组临床症状，合称为非 ST 段抬高型急性冠脉综合征。根据表现，分为以下三种类型痉挛及远端栓塞变异型心绞痛：静息心绞痛，表现为一过性 ST 段抬高，是 UA 的一种特殊类型。（一）临床表现1.症状第31页类型静息型心绞痛发作于休息时，持续时间通常20 分钟初发型心绞痛通常在首发症状 12内、很轻的体力活动可诱发型心绞痛心绞痛逐渐加重、疼痛更剧烈、时间更长或更频繁专业实践能力内科主治医师辅导UA 患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。2.体征体检可发现一过性第三心音或第（二）治疗，

48、以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。1.硝酸酯类。2.受体拮抗剂 降低心肌耗氧量，减少心肌梗死的发生，应尽早用于所有无证的 UA/ NSTEMI 患者。常选用美托、比索、艾司。痉挛性心绞痛的首选3. 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂为4. 抗血小板治疗，能有效降低心绞痛的发生率。阿司匹林：除非有噻氯吡啶、氯吡证，所有 UA/NSTEMI 患者均应尽早使用阿司匹林；、和替。5.治疗 常用的药包括普通肝素、低肝素、磺达肝癸钠和比伐。6. 调脂治疗。7. ACEI 或 ARB 对 UA/NSTEMI 患者，长期应用 ACEI 能降低心8. 冠状动脉血运重建术 冠状动脉血运重建术包括 PCI 和 CABG。发生率。二、急性心肌梗死（一）发病机制冠状动脉不稳定斑块破溃，继发血栓形成阻塞管腔，导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心肌梗死的主要。（二）临床表现1. 疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，常发生于安静时，持续时间较长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。2. 全身症状 有发热、心动过速等。3. 胃肠道症状 疼恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。4. 心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩；室性期前收缩频发（每分钟 5 次以上），成对出现或呈短阵室