{JZ}全肠外营养药物使用指南231

1、* 市人民医院 肠外健康药物使用指南 全肠外健康（）药物是经静脉途径供应患者所需的健康要素， 包括 热量（碳水化合物、脂肪乳） 、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质 及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构 与功能的需要。健康支持的适应症、 肠外健康剂的选择、 健康液的配制及输注方法、 途径、护理都会影响患者的恢复治疗， 因此， 规范化的健康支持模式势 在必行， 从而避免在健康支持过程中发生不合理现象， 最大程度保证为 患者提供安全、合理、有效、经济的健康支持。一、肠外健康的适应证（一）重度健康风险或蛋白质能量健康不良， 经口或经肠道健康素 摄入不足，且短期内（天）无法恢

2、复正常进食者。（二）胃肠功能障碍。（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内健康支持。（五）重症胰腺炎，肠内健康出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外健康。（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内健康时。（七）放射性肠炎。二、肠外健康的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。（二）休克、器官功能衰竭终末期。（三）下列情况慎用肠外健康：、无明确治疗追求或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外健康也无明显益处， 反而会增加患者生理和经 济负担。、胃肠道功能正常或有肠内健康适

3、应证者： 对接受肠外健康支持的 患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况， 及时有肠外健康过渡到肠内健 康。、患者一般情况良好，预计需要肠外健康少于天者。、原发病需立即进行急诊手术者。、预计发生肠外健康并发症的危险性大于其可能带来的益处者。、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。、脑死亡或临终或不可逆昏迷。三、合理配方设计原则（一）静脉健康支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。（二）的配方没有统一的处方， 处方设计应全面考虑， 包括是否有 使用的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。（三）合理处方设计应全面了解患者的健康状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。

4、（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、 电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。（五）处方设计还应考虑各健康成分的理化性质、配伍禁忌及影响稳定性的因素。四、健康风险筛查评估工具（一）主观全面评价方法（）（附件一）（二）住院患者健康风险筛查评估表（附件二）五、计算所需热量（一）根据（）公式计算：男性：（）女性：（）体重（）身高（）年龄（岁）低度应激X严重应激X中度应激X恶性肿瘤X注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（）增加。 能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度可增加，

5、只有大面积烧伤的才会增加，通常的择期手术，仅增加约左右。一般根据创伤，感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态，用轻，中，重度来分程度。（二）根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）无到轻度应激（正常基础氮需要）中度应激（中等氮增加需要）重度应激（高度的氮需要）需氮量氮氮氮蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质热氮比如：以体重中度应激为例计算热量及分配：、计算需氮量：X根据热氮比计算需要的热量（中度应激）X、根据患者个体情况调节：体温性别年龄体温：度，总热量增加。性别：女性，总热量减少。年龄：大于岁，总热量减少。、根据双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比（：）。肺病肿瘤：（：）葡萄糖热卡：X,

6、*脂肪热卡：X折合为的力能脂肪乳：*瓶瓶折合为的脂肪乳：*瓶瓶六、各种主要的健康要素（一）液体量在正常标准下，人体液体量以作基本标准，每增加则增加液体量。可视临床情况加以调整， 鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量。肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不 少于。成人每天需水量，儿童每天需水量。（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生的热量。葡萄糖是的主要热能来源，成人葡萄糖每日供应量应在之间不 等，但当机体处于应激状态（如创伤、手术、感染、烧伤等） ，突然大 幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者， 易造成机体的内源性胰 岛素分泌不足而出现高血糖反应， 因此在加入葡萄糖

7、同时还要及时补充 外源性胰岛素，一般可从葡萄糖加入胰岛素开始， 以后根据监测血糖、 尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量， 而新生儿、 婴儿需糖则 更多，葡萄糖的日供应量应增至 , 以满足机体的需要。（三）脂肪乳 每克脂肪乳可产生热量左右。 脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的。 可与葡萄糖作为双能源 提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降低高血糖反应、 改善呼吸和代谢的应激状态， 并能提供必需脂肪酸， 与糖的热卡比为， 但对于血脂偏高者， 应适当降低脂肪乳的占有比例， 而对于脂代谢失常、 休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收， 与氨基酸联用可提

8、高 后者在体内的利用率， 节约机体蛋白质的消耗， 起到双重纠正负氮平衡 的作用。注意：脂肪乳单独使用，滴注进度应大于小时以上！（四）氨基酸 氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环， 而不是主要作为供给机体的 能量所用。因此， 在供给氨基酸的同时， 还必须供给足量的非蛋白质热 卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。注意：氨基酸不建议单独使用！（五）电解质 主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境稳 定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。有试验证明，当溶液中一价阳离子大于， 大于时， 将导致脂肪乳丧 失

9、稳定性。二价阳离子大于，大于时，可立即引起沉淀。（六）维生素、微量元素 目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。（七）磷制剂. 成分：甘油磷酸钠。. 适应症成人肠外健康的磷补充剂。磷缺乏患者。. 禁忌症 严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。本品过敏者禁用。. 注意事项 肾功能障碍患者应慎用。本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。注意控制给药速度。长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。七、肠外健康液配制的基本要求 为确保患者肠外健康药物应用的安全、 有效、 经济，为保证药物溶液体系稳定，作以下要求：（一）电解质、浓度最大为（氯化钾注射液），浓度最大为（氯化钠注射液），单 价离子（，）总浓度应

10、小于。、浓度最大为（葡萄糖酸钙注射液）,浓度最大为（硫酸镁注射液）, 二价离子（，）总浓度应小于。、注意控制钙磷浓度，当钙磷乘积（ X ）时，会破坏无机钙和 磷的稳定性。当钙磷需要较多时， 须使用有机磷制剂，如葡萄糖磷酸或 磷酸甘油酯。、如患者病情需要补充电解质量超过上述量，请另选择通路补充。若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液，应将所含 电解质计入。女口：葡萄糖氯化钠注射液内含氯化钠，相当于支的氯化钠注射液。 卡文（）内含相当于氯化钾注射液。（二）总容量不低于。（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是，或：。（四）糖脂比：葡萄糖脂肪乳：。热氮比：非蛋白热卡氮量 ：。（五）混合液

11、中葡萄糖最终浓度（）为，最好小于，有利于混合 液的稳定。如外周途径则V,减少刺激。（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过。每天供给氨基酸的最大剂量为体重，通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供 给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给 的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的。（七）3 鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为体重一日。所提供的鱼油应占每日脂肪的输注量（八）脂溶性维生素注射液最多用支，高脂血症患者中如处方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。短期应用时，因体内有储备可不用脂溶性维生素注射液。水溶性维生素注射液每天可用支。多种微量元

12、素注射液一般每天用支。维生素注射液会显著影响的稳定性，而且维生素极易发生氧化， 降解为草酸（与钙发生反应形成不稳定的草酸钙），建议维生素注射液不加入。（九）人体内的元素含量占体重以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响、的合成，抗体的生成等，但无追求的补充微量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用时，才能通过生化检测决定是否补充微量元素及补充微 量元素的量。应用个月以上的必须给予补充。（十）胰岛素的用量一般从每葡萄糖加入胰岛素开始，以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。为了更好的控制血糖，支持独立通路泵入。（十）其他非健康药物禁止加

13、入中，另择通路输注。附件一姓名住院号主观全面评价方法（）主观症状的变化、体重变化、无变化或增加、V、膳食变化、无变化或增加、轻微变化、显著变化、胃肠道症状、无、较轻、较重、应激反应、无、轻度、重度、活动能力、减退、能起床走动、卧床休息人体测量结果、肌肉消耗、无、轻度、重度、皮褶厚度（）、V、V、踝水肿、无、轻度、重度注：体重变化：考虑过去各月或近周的，若过去个月变化显著，但近个月无丢失或增加，或近周经治疗后 体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。 胃肠道症状：至少持续周，偶尔一两次不予考虑。 应激参照：大面积烧伤、高热、或大量出血属应激。长期发烧、慢性腹泻属中应激。长期低烧或恶性肿瘤属低应激。 评

14、价结果中，有五项以上属于组或组，可以为重度或中度健康不良。测定人体组成的健康评价方法（）人体测量结果轻度健康不良中度健康不良重度健康不良、占梦想体重、一、一、肱三头肌皮褶厚度占人群标准（男性，女性）、 、 、 、上臂肌围占人群标准值（男性，女性）、 、 、 、体质指数（怦）、一、一、生化数据、总淋巴细胞计数、一、一、肌酐身高指数、一、一、血红蛋白（）、一、一、运铁蛋白（）、一、一、前白蛋白（）、一、一、评价结果：良好 一般口 不良口 过剩（轻中重口）医师签名：日期：附件二住院患者健康风险筛查评估表、患者资料姓名住院号性别病区年龄床号身高（）体重（）体重指数（）蛋白质（）临床诊断、疾病状态疾病状

15、态分数若是”请打钩骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢 性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（分）合计、健康状态健康状况指标（单选）分数若是”请打钩正常健康状态个月内体重减轻 或最近个星期进食量（与需要量相比）减 少个月内体重减轻 或或最近个星期进食量（与需要量相比） 减少个月内体重减轻 （或个月内减轻 ）或 （或血清白蛋白 V）或最近个星期进食量（与需要量相比）减少合计四、年龄年龄岁岁加算分五、健康风险筛查评估结果健康风险筛查总分处理总分耳患者有健康不良的风险，需健康支持治疗总分V：若患者将接受重大手术

16、，则每周重新评估其健康状况执行者：进度：健康风险筛查（）健康风险筛查（）是欧洲肠外肠内健康学会（）推荐使用的住院患者健康风险筛查方法。（）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分健康状态低减评分年龄评分（若岁以上加分）（）对于健康状况降低的评分及其定义：（）分：定义 一一正常健康状态（）轻度（分）：定义一一个月内体重丢失或食物摄入为正常需要量的。（）中度（分）：定义一一个月内体重丢失或前一周食物摄入为正常需要量的。（）重度（分）：定义一一个月内体重丢失（个月内体重下降）或V或者前一周食物摄入为正常需要量 的。（注：项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）（）对于疾病严重程度的评

17、分及其定义：（）分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但 可以通过口服补充剂来弥补。（）分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内 健康支持得到恢复。（）分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内健康支持所弥补,评分结果与健康风险的关系：（）总评分分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白V者）表明患者有健康不良或有健康风险，即应该使用健康支持。（）总评分V分：每周复查健康评定。以后复查的结果如果分，即进入健康支持程序。（）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（分）评分

18、，并最终按新总评分决定是 否需要健康支持（分）。附件三临床常用肠外健康液配方组成表氮（） 糖（） 脂肪（） 能量（） 钠（） 钾（） 周围I中度应激重度应激肾功能衰竭a 个体化 个体化 肝功能衰竭b 感染d重度健康不良c心力衰竭多脏器衰竭c糖尿病脂肪不耐受短肠综合征 维生素 容量（）钙（）镁（）磷（）微量元素周围基础量基础量标准基础量基础量中度应激基础量基础量重度应激基础量锌硒基础量 肾功能衰竭a个体化个体化个体化增加剂量肝功能衰竭b个体化个体化基础量感染d个体化增加剂量重度健康不良c基础量锌硒铜增加剂量心力衰竭基础量锌硒基础量多脏器衰竭c个体化锌硒基础量 糖尿病基础量基础量脂肪不耐受基础量基

19、础量短肠综合征基础量锌铜增加剂量个体化引自：临床健康基础（第版），主编，蔡威译，年 注：、肾功能衰竭推荐配方。、肝功能衰竭推荐配方。、推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺。、强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺。能量、氮和电解质可根据患者需要和（或）额外损失量补充。必要时添加胰岛素。维生素基本量：水乐维他支，维他利匹特支 微量兀素基本量：安达美支。锌铜硒：必要时补充。维生素：根据实际情况补充 附件四：我院肠外健康制剂及其成分、卡文成分氨基酸电解质：（折合氯化钠）氮（折合氯化钾）葡萄糖（折合硫酸镁）脂肪（折合葡萄糖酸钙）总热量重量渗透压约容量渗透压水值约糖脂比：热氮比、脂肪乳系列药品名称规格热量脂肪乳（）中长链脂肪乳（）结构脂肪乳3鱼油脂肪乳、复方氨基酸注射液的种类和区别药品名称规格总氨基酸量（含氮量）复方氨基酸（I）0复方氨基酸（H）0复方氨基酸（）0支链氨基酸（）0丙氨酰谷氨酰胺（力肽）0、复方