一级医院医疗服务质量整体评估管理评分表

1、一级医院医疗服务质量整体评估管理评分表一级医院作为医院层面上的最基层医疗机构， 主要承当社区范围 内的常见病、多发病诊疗和公共卫生服务。因此，一级医院的质量控 制评估指标体系主要侧重于对其基本医疗服务能力和服务质量的评 估。3-1、医疗基础质量一级医院的依法执业情况评估参照三级医院评估细则实施（表1-1 ）。表：3-1 一级医院科室及人员配置评估细则一一医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.按照机构编制部门批 复设置职能科室。151.查机构编制部 门关于内设机构 的批复和职工花 名册。核定内设职 能科室是否齐全， 科室负责人配备 是

2、否合理。1.未按照批复设置职能科 室，每科室扣3分。未配备科室负责人或超职数配备科室正、 副职务，每科室扣3分。2临床科室：一级临床科室：急诊科、内科、外科、 妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科（或五官科）、 口腔科、中医科、皮肤 科202. 一级科室查对 医疗机构执业 许可证正、副本。 查人事资料和职 工花名册。2. 一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。3.医技科室：设药剂科、103.查有关文件、人3.科室设置须与医院的功能评估项目评估要素分值评估方法评分标准检验科、影像科、手术 室、超声、心电图等。事资料和职工花 名册。及定位相一致。4.其他科室如：病案统 计室。54.查有关文件、人 事

3、资料和职工花 名册。4.科室设置须与医院的功能 及定位相一致。人员配备1.病床与工作人员之比 例为1 : 1.3-1.4 ;床位 数与门诊量之比按 1:3 计算，不符合1 : 3时， 按每增减门诊100人次，增减57人。201.核对病床数和 人员数，查阅相应 年度门诊工作量 数据。1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。2. 卫生技术人员占职工 总数的70%以上。3. 在岗高级职称人员占 全院人员比例5%。4. 本科学历以上人员比 例40%5. 住院医师100%参加规 范化培训。6. 一级科室主任为副高 以上职称，科护士长具 有中级以上职称。30核对人事信息统 计数据和单位当 年人事资料。2.

4、2 5项达标每项得6分， 达不到标准按以下公式计 算：得分=6X（实际值/标 准值）。3.科室主任及护士长职称不 符合要求每人次扣1分，扣 完6分为止。一级医院制度建设管理评估参照三级医院评估细则实施（表1-3 ）3-2、医疗流程质量一级医院住院诊疗流程质量评估参照三级医院评估细则实施（表1-4、表 1-5 ）。表：3-2 一级医院急诊质控评估细则一一医疗流程质量（设百分制评分表，总分以5%权重计算）评估项目评估要素分值评估内容评分标准急诊科设置*建议该项 目评价得分 折扣医院综 合管理/学科 建设/应急保 障分值。急诊优势 领域（特色急 诊）置换项 目。1.总面积不小于 600 平方米，基本

5、设置到 位，标识齐全；1.01.实地查看急诊科是否 独立设置，医疗区与支持 区的空间配置和布局是 否合理，总面积达标否；1.缺项或不足每项扣0.5分2.设有急诊抢救室、 不少于1个抢救床 位、不小于 40平方 米；1.02.实地查看急诊抢救室 与抢救床位是否达标；2.面积不达标扣 0.5 分，每缺少1个抢救 床位扣0.2分；3.设内、外、妇、儿 独立诊室，以及清创 室、治疗室、输液区；1.03.实地查看各功能分区 是否齐全和明确；3.每缺少1个功能分区室扣0.5分；4.设有急诊观察病区；2.04.要求观察床位 10 张，且配有专职医护人员；4.无观察区或无专 职医护人员不得分； 床位每少1张扣

6、0.2 分；5.与急诊配套并且24小时开放的医院 检验和影象等设置；1.05.现场检查检验和影象 设置是否齐全：多功能 常规和生化检验多功 能数字化 X光拍片B 超、彩超全身 CT等；5.急诊检验和影象设置每缺少1项扣0.2 分；6.设有急诊分诊处 和候诊区；1.06.实地查看，分诊护士应至少由护师担任；6.每项不达标扣0.5分7.通讯及便民设施 齐全；1.07.查看挂号/排序/显示/ 呼叫/对讲系统的设置；7.缺项或不足每项扣0.2分8.设有24小时开放 的医院挂号室、收费 室、药房等辅助用 房；1.08.实地查看辅助用房是 否齐全；8.缺项或不足每项扣0.5分9.设有警务保安室；1.09.

7、有专职保安人员 24小 时值班；9.无保安至或无专职保安人员不得分；10.急诊各功能区符 合院感要求，对特殊 感染病人有隔离设 施；1.010.现场检查急诊各功能 区是否符合医院感染控 制要求，有无特殊感染病 人的隔离设施；10.每发现1个功能 分区不符合院感要 求扣0.5分；11. 急诊ICU设置：3.0作为综合医院急诊科规每项指标缺陷扣0.5评估项目评估要素分值评估内容评分标准不少于1个监护单元（可与抢救室共 用）；范建设的检查项目，每项 所涉及床位数匹配 人员数匹配设施3个指 标各为1.0分值。注明：急诊优势领域 创伤、烧伤、中毒救治（农药、化学气体、重金 属等）、虫蛇叮咬、职业 暴露、

8、传染病及精神病急 救等方面，检查相应救治 场所、应急人员和物资储 备情况，注重公益性。分，直至扣完所属分 值。12. 急诊手术清创 室设置；3.013. 设有急诊病区（可与急诊观察病 区共用），床位10 张，优势急诊-人员 和物资储备；3.0急诊科人员*1.急诊科人员相对 稳定，正式编制员工 比例50%固定医 生比例70%固定 护士比例70%;轮 转时间6各月；2.01.现场查阅急诊科医护 专业人员在编花名册，统 计独立排班的医生护士 固定与轮转急诊科的人 员比例，检查医护人员数 量与功能任务是否匹配；1.四项指标各分值0.5,分别以此为标 准基数，每少 1%扣0.02分，至扣完为 止；轮转w

9、 6/3月分别扣0.5/1.0 分.2.医生的合法执业资格达100%2.02.在医务科现场查验医 师执业证书；2.只要发现1人无医 师执业证书，2.0分 全部扣完；3.急诊医生资历：1.03.现场检查急诊室独立 排班人员资格。3.每发现1人不够独 立排班资格，扣 0.5 分；4.医生护士当年参 加急诊医学专业培训率50%2.04.统计当年医护人员参 加市级以上急诊医学继 续教育的情况，检查人数 比例（查阅培训证书和继 续教育学分登记）。4.以50%为标准基 数，每少1%扣0.5分，扣完2分为止；5.急诊医生专职专岗，配备合理；1.05.急诊区域每班在岗急 诊医生3名（日均急诊 量每增加50人次

10、，或急 诊床位每增加10张，增 加1名医生）；5.在岗急诊医生配 备每缺少1人扣0.5 分；6.有合理的以患者 为基数的护士配比；2.06.护士：患者的配备比 例，流水（分诊和临时观 察）为1 : 10,留观（留6.在岗急诊护士配 备每缺少1人扣0.5 分；评估项目评估要素分值评估内容评分标准观室）为1 : 2,急诊抢救室为2.5 : 1 ；急救设备、药 品和救护车1.急救设备和药品 随时处于备用状态， 完好率达100%包括 充足的个人防护用 品；3.01.现场检查供氧设施、呼 吸机、吸引器、起搏/除 颤仪、心电监护仪、心电 图机、洗胃机等急救设备 是否处于完好的备用状 态，有无交班及维护记

11、录，基本急救药品和个人 防护用品是否齐备；1.每发现1起缺陷 扣0.3分，至扣完3 分为止；2.救护车随时处于 备用状态，院内反应 时间V 60秒钟；2.02.模拟1个急救出车案 例，实地考查院内反应时 间；2.以60秒钟为标准 基数，每超过1秒钟 扣0.05分，至扣完2 分为止；3.急诊科医护人员 能熟练使用各种抢 救设备，合格率达100%2.03.现场抽考医生护士各 1 名，实际操作使用上述抢 救设备，考核是否熟练和 正确。3.每发现1人操作不合格扣1.0分。4.急诊科基本设备 配置数量；3.04.上述抢救设备均须配 置1台（套）以上；4.种类或者数量每 缺少台抢救设备 扣1分；急诊制度管

12、理1.加强急诊质量的 全程监控与管理，在 规定时间内限时完 成诊治服务，分层就 诊；2.01.现场查看急危重患者 到院后是否能得到及时 处理，查阅相关记录本、 交接班及会诊记录，检查 分层就诊、转科、转院流 程；1.每发现1项不达标 扣0.5分，至扣完2 分为止；2.执行核心医疗制 度，尤其是24小时 应诊制、首诊负责制 和专科会诊制，落实 率达100%身份识别 和查对制度；2.02.现场抽查专科值班医 生是否能在接到通知10分钟内赶到现场； 检查同 时使用至少2种身份识别 方法进行查对（包括口头 医嘱、危机值等）；2.考察外科复合伤 首诊处理流程，每发 现1例不达标扣0.5 分，至扣完2分为

13、止；3.加强急危重病人 的收住，保持“绿色 通道”通畅；建立常 见急危重症的抢救3.03.当值医师有权决定抢 救费用的签字和收住院， 相关科室不得拒收和推 诿病人；查看创伤、急性3.发现1例拒收和推 诿病人扣相关科室 1 分；管理制度不健全 或缺抢救流程/执行评估项目评估要素分值评估内容评分标准常规及流程；冠脉综合征、急性左心衰 竭、脑卒中、休克、昏迷、 呼吸困难、严重心律失 常、心博骤停、急性中毒 等十大危重症抢救流程 及执行情况；有缺陷扣0.5分；“绿 色通道”超目标时限1h扣0.5分；4.医疗安全不良事 件报告系统（质量安 全监控系统）以及群 体性伤、病、中毒的 报告和应急；2.04.检

14、查报告登记及事件 跟踪，包括输血及药物不 良反应、导管滑脱、压疮、 跌倒等；4.无此制度、登记扣0.5分或执行不利每事件扣0.5分；5.质控相关的统计信息；2.05.相关统计指标：急诊 死亡例数/诊疗人数； 急诊死亡例数/抢救人 数；分层救治及分诊比 率;“绿色通道”Doorto n eedle time高危病人滞留比率和时间（绿色 通道适应重患）；单病 种质量监控指标；5.相关统计指标每 缺少1项扣0.2分， 至扣完2分为止；6.全程监管诊疗质 量持续改进的措施；1.06.核查持续改进的整改措施及其记录；6.缺整改措施、记录扣1.07.质控组织构成/核心制度的通晓率；1.07.包括主任护长质

15、控员 小组构建和工作记录 /抽 查核心制度的知晓程度；7.架构不全/缺记录各扣0.5，答不出3/5项扣1.0分；8.岗位职责，三级医 师负责制履行情况；1.08.各班岗的设置与落实 核查8.每发现一例错误扣0.5分；9.诊疗规范执行情况；2.09.现场抽查4例急诊病人 诊疗规范执行情况；9.每发现一例错误扣0.5分10.传染病报告制度 的执行情况；1.010.现场检查传染病登记 本和疫情报告单；10.每漏报一例扣0.5 分；11.无菌操作和医疗 废物的规范处置情 况；1.011.现场查看无菌操作及 医疗废物处理流程11.每项要素错误扣0.2分，至扣完为止。急诊应急管理1.有院急救领导小 组和急

16、救队伍，突发 公共卫生事件医疗2.01.查阅医务科、急诊科的 文件资料；1.缺一项预案扣1 分。总扣分不超过 2 分。查对各类预案的评估项目评估要素分值评估内容评分标准救援应急处理预案； 三无病人管理、无钱 病人管理的相关处 理预案；知晓率，一项未达到 要求的扣 0.5分。扣 完为止；2.救护车及司机归 急诊科直接管理和 调用；1.02.查院办公室文件资料、 救护车司机考勤；2.救护车或者司机 未归急诊科管理，扣1.0 分；3.加强急诊质量的 全程监控与管理，在 规定时间内限时完 成各项检查服务；2.03.危重患者常规化验，检 验窗口接到标本后 5分钟 内出结果；B超、心电图 现场出结果；放射

17、科接到 申请单后，20分钟内报告 X光结果；药房24小时提 供及时服务；3.查相关的辅助科 室，每发现1项不达 标扣0.5分，至扣完 2分为止；4.院内急诊会诊到位迅速，到位时间W10分钟；2.04.现场抽查2个病房专科 二线值班医生是否能在 接到通知10分钟内赶到 现场。要求：参加急诊 会诊的医师应为住院总 医师及以上人员；应携 带会诊区域没有的、 必要 的器械；如果需要患者 到其他区域进行诊查， 应 由会诊医师引领；停留 在急诊区域内的专科归 属的患者出现病情变化 时，被呼叫的专科医师10 分钟内到达；4.会诊医师未在 10 分钟内赶到现场，不 得分。未达到会诊要 求，每项扣0.5分。 扣

18、完为止；5.医院指定业务副 院长/医务科长负责 协调医院急诊工作， 特别是急危重患者 的专科分流。建立 院、科两级应急预案 及其急诊补岗流程；3.05.查阅医务科应急预案 和急危重病人绿色通道 预案，抽查预案中安排的 2个应急人员电话是否畅 通；补岗人员20分钟内 是否到位；“绿色通道” 相关专科（CCU/RICU/ICU 等）备留床位制度；5.每缺少1个应急预 案或者执行有缺陷 各扣0.5分；不落实 相关备留床位专科 各扣0.5分；急诊留观管1.落实急诊病人留1.01.检查5例急诊留观病人1.每发现1例不达标评估项目评估要素分值评估内容评分标准理观制度，执行率达100%的制度执行情况，值班医

19、 生每班查房不少于 2次、 上级医生不少于1次；考 察咼危重病人住院率；扣0.2分；2.急诊留观记录书 写率达100% （重危 病人留观病历书写率 100%;2.02.查阅当月的急诊留观 病人登记本，对照统计留 观记录的书写比例情况；2.每发现1例未写记 录扣0.5分，至扣完 2分为止；3.急诊留观时间不 超过72小时）；1.03.抽查5例急诊留观记 录，计算每例急诊留观时 间。3.每发现1例不达标扣0.2分；4.留观指征合理比率80%1.04.留观重症CD型病例/病危/病重20%4.留观重症CD型病 例/病危/病重20%扣分0.5分，40%扣分1.0分。急诊抢救医疗文书1.医疗文书中核心 制

20、度的落实率达100%2.01.抽取急诊抢救和死亡 病历/记录，检查病历中 的核心制度是否齐全、规 范及落实情况；以及病情 告知、病情演变、抢救经 过、死亡时间（要具体到 时分）等记录疋否付合规 范；1.核心制度不规范 或者缺项每例扣0.2分，记录不完善每条 扣0.2，至扣完2分 为止；2.设有危重症诊治 流程图1.02.检杳前述十个危重症 抢救流程图上墙与否；2.每缺1个流程图扣0.5 分；3.统一格式的急诊 病历，包括：留观记 录和抢救记录，书与 质量合格率达100%2.03.抽查急诊流通病历，按 卫生部2010年3月颁布 的病历书写基本规范 标准，检查病历中主诉、 现病史、既往史、体格检

21、查、辅助检查、诊断、治 疗、医生签名；病历书写中发现轻 度缺陷扣0.1分，中 度缺陷扣0.3分，重 度缺陷扣0.5分，可 以累计扣分，至扣完 3分为止；4.急诊抢救病人的 合理检查、合理治 疗、合理用药；3.04.从上述病历中继续评 价各项辅助检查是否及 时、全面、必要；治疗措 施是否合理，是否符合医 疗原则和规范；诊疗过程评估项目评估要素分值评估内容评分标准中用药有无违反用药原 则及剂量规定，药名、剂 型、用法是否正确，书写 是否清楚；医患沟通充分1.病情告知书签署 率达100% （书面告 知率100%,病患/家 属签署90）;3.01.随机抽查急诊死亡病 历或流通病历5份,检查 病情告知书

22、的签署情况； 特别是实施任何介入或 有创诊疗活动前；如果不达标，每发现 未履行书面签署或 者未口头告知1例扣 0.5分，至扣完3分 为止；2.初步病情口头告知率达100%2.02.现场抽查询冋刚就诊 完毕的急诊病人 5名,检 查医生是否将初步病情 向病人口头告知的情况；急救技术考核1.急诊科年平均急 危重症抢救成功率> 85%2.01.现场查危重病人登记本和信息科提供数据，检查年平均急危重症抢救成功率；1.以85%为标准基 数，每少1%扣0.5 分，至扣完为止；2“院内常见急危重症抢救流程”考试合格率达100%2.02.依据“深圳市疾病诊疗 指南”，个人抽签其中一 个抢救流程进行模拟操

23、作考核，抽考1名医生；依据市急救中心制 定的“急救基本技能 和考核标准”评分（详见附件），每一 项技能操作凡考核 成绩在85分以下为 有缺陷，扣0.5分； 成绩在75分以下为 严重缺陷，扣1.0分； 成绩在60分以下为 不合格，本项分值全 部扣完（并需补考）；3心肺复苏的操作 考核合格率达100%3.03.依据CPR国际指南，考 核基础生命支持的双人 法操作，抽考医生与护士 各1名；4.气管插管的操作 考核合格率达100%3.04.考核经口明视下气管 插管的双人法操作，抽 考医生与护士各1名；5.常用急救基本技 能掌握情况；2.05.抽考医生与护士各1名，模拟操作深静脉穿 朿叽动脉穿刺、电击除

24、颤、 血液净化或者创伤急救 等其中的一项技能；6.急诊医生具有医 技检查结果分析能 力。2.06.常用的实验室检查： 三 大常规；电解质；血糖； 肝肾功能；血尿淀粉酶； 凝血功能检测；心肌酶谱每一项检验分析错 误扣0.5分，至扣完 为止。评估项目评估要素分值评估内容评分标准肌钙蛋白；血浆 D-二聚 体;血胆碱酯酶等。现场 抽考2名医生进行口试， 每个医生考2项。表：3-4 一级医院门诊质控评估细则一一医疗流程质量（设百分制评分表，总分以5%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准门诊管理1.建立门诊质量管理 体系与流程，有门诊 质量持续改进措施。101.查门诊有无独立的质量 管理体系；查

25、资料及现场 考核医生掌握情况，看是 否制定及所列制度落实情 况（首诊负责制；专家会 诊制度；门诊病人转急诊 制度）。1.门诊无独立质量管理体 系扣4分；考核2名医生对 制度、流程的熟悉情况，1 项制度掌握不全扣 05分。2门诊医学证明管理 有规定、有登记。102查核有关资料。2无规定或登记扣10分。 抽查医学证明5份，未按规 定出具每份扣2分。3门诊手术有管理规 疋,无超限手术。103.实地查看。3无手术管理规定扣10分；无手术登记扣 2分； 发现超限手术扣6分。医疗文书1门诊病历书写质 量。81抽查门诊病历20份，根 据卫生部2010年3月颁布 的病历书写基本规范 进行评估。1不合格病历扣0

26、4分/份， 至扣完8分为止。2门诊处方书写质 量。62抽查门诊处方30份，根 据卫生部2010年3月颁布 的医院处方点评管理规 范（试行）进行评估。2.不合格处方扣0.2分/份 至扣完6分为止。3门诊辅助检查申请 单书写质量，要求填 写病人姓名、性别、 年龄、科别、简要病 史、阳性体征、诊断、 检查部位和目的及申63抽查门诊B超、彩超、 普通放射、CT MRI、心电 图申请单各5份。3.漏填写内容扣0.5分/项。字迹不清，难以辨认， 扣0.5分/处，扣完6分为 止。评估项目评估要素分值评估方法评分标准请检杳医牛签名。人员配置1门诊出诊医生资 质：本科毕业后通过 了住院医师规范化培 训的住院医师

27、或主治 医师及以上职称医 师。61.到相关科室杳看出诊门 诊医生资料1. 一个医生的资质不符合 要求扣1分，扣完为止2.有专家门诊的申 请、审批、资格认定 的制度与规范。62.查阅资料。2.无相关制度与规范不得 分，未落实扣1分。服务与流程1.有为病人服务的 咨询台，并有专人负 责，相关人员熟知各 服务流程。31.实地查看和询问流程。1.无咨询服务台不得分；相 关人员不熟知流程扣 1分。2.挂号、划价收费、 取药等服务窗口的平 均等候时间w 10分 钟。32.实地杳看。2. 一项不符合要求扣1分(窗口已全部开放时除 外)。3.定期征求服务对象 对门诊服务的意见和 建议，及时处理有关 问题，提高

28、满意度。53.查阅资料。3.无记录不得分；发现有相 关记录无改进措施，一项扣 1分，扣完为止。4门诊诊室做到一医 一患，保护患者隐私。54.实地杳看。4.门诊诊室未做到一医一 患，不得分；多人诊室无隔 帘不得分；虽设计为一医一 患，但诊室内有多人等候， 秩序不佳发现一处扣 1分。5.有便民服务措施：(1) 设有门诊就诊指 南；(2) 对老年、残障、 孕妇、军烈属等特殊 人群实现便民服务措 施；(3) 门诊显著位置有 布局平面图；(4) 提供饮水服务；125.实地杳看。5. 一项不合格扣 2分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准（5）提供健康教育资 料；（6）米用多种方式公 示各科门诊各级医师

29、 出诊信息。传染病防治1.严格执行传染病预 检分诊制度和报告制 度。51.查阅资料检查传染病报 告制度的执行情况，法定 传染病有无漏报。1.无传染病预检分诊，或报 告不力扣2分，法定传染病 漏报1例扣1分。2.发热门诊、肠道门诊独立设置。52.设置地点是否独立。2.诊室未独立设置各扣2.5 分。表：3-5 一级医院护理管理评估细则一一医疗流程质量（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准医院护理 组织管理 体系与保障1.医院实行院长-主管院 长领导下的护理部主任 负责制，实行护理部主 任、护士长垂直管理。护 理部主任能履行其岗位 职责，体现责、权、利的 有效统一

30、。11. 查资料2. 访谈法：与主 管院长及护理部 主任交谈1.院领导是否定期听取护 理工作汇报，是否有具体 措施协调解决护理工作存 在的难点及问题。未能履 仃职责一项扣 0.5分。2.护理部落实广东省护 理工作管理规范-建立 护理管理委员会，完善护 理管理委员会职责并有 效发挥作用。有条件的医 院可成立各种护理专业 小组，并积极开展活动。11. 查资料2. 现场检查2.未建立护理管理委员会 的扣1分。根据本院开展的业务范围成立了护理专业小组并 工作效果良好的，加 1分。（评价专科护理小组工作 效果：能解决临床护理实 际问题）3.护理部有明确的年度 护理工作计划和目标， 有 反映实施过程的记录

31、和 相应资料。各类计划能在 各病区护理工作中体现 和落实。11. 查资料2. 现场检查3.查护理部的年度工作计 戈目标不明确，有计划 无实施过程记录一项不符合要求扣0.5分。查1-2个病区，病区未按 护理部计划落实有关工作评估项目评估要素分值评估方法评分标准扣0.5分。4.护理工作岗位设置合 理，岗位职责明确。结合 医院实际情况建立健全 护理工作制度，能满足临 床护理需求，保障病人安 全。21. 查资料2. 查现场4.医院的护理岗位设置不 合理、职责不明确、护理 工作制度不健全，不符合 医院实际情况，不能满足 临床工作需要者一项不符 合要求扣1分。5.护士长要求大专以上 学历，五年以上临床护理

32、 工作经验，护理部主任（和/或总护士长）要有3 年以上的护士长工作经 历。21. 到人事科查护 士长学历证明资 料2. 查职务任命文 件5.不达标人数每降低 5%扣 成1分。.6.护士大专以上学历占50%以上。16.随机抽查 10%护士学历证书6.每降低5%扣1分护理人力资源管理1.医院护士配备符合广 东省护理工作管理规 范要求。1.1年病床使用率大于 80%病区护士与床位比至少达到0.4 : 1。1.2医院护士总人数至 少达到卫生技术人员的 38%护士在岗率85%。1.3急诊、手术至、产房 等护理人力配备能满足 业务及病人安全需要。21. 查资料2. 抽查护理部、 科室的人力配备1.护理人力

33、配备不达要求 扣2分。（计算“病区护士”时，不 包括产科、手术至、供应 室、门急诊、医技科室的 护士。）2.临床护士分层级管理。 设立组长、高级责任护 士、责任护士（初级）、 助理护士等，建立层级职 责职权，各级护士比例合 理，履行相应职级的工作 职责和任务。0.51. 查科室资料2. 访谈法2.无开展层级管理、层级 职责不清晰、工作任务不 明确者扣0.5分。3.科学合理排班。3.1护士长能根据病人需 要及护士能力合理安排31. 查科室既往排班资料2. 现场查看3. 一项不符合要求扣 1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准护士。上级护士能指导下 级护士的工作。3.2超过30张病床的护 理单

34、元，一级护理病人数 大于10人。中午班、晚 夜班护士人力不少于2人。4.护理部有良好的护理 人员调配机制，有紧急情 况下的护士调配预案，确 保节假日、抢救、重大医 疗事件的人力支持。设护 理二线24小时总值班制 度。0.51. 查资料2. 访谈法：各级 护士长及护士交 谈4. 一项不符合要求扣0.5分。5.人员准入5.1各级护士必须持有执 业证书，并依法注册。5.2夜班护士经过准入训 练，有考核档案（培训计 戈q、理论考核、操作考 核）。5.3开展护理新技术、新 业务、高风险的操作（如 PICC）有人员准入标准， 必须由经过专业培训、 考 核合格后的专责护士执 行。5.4特殊岗位人员符合 准入

35、要求。31. 随机抽查1-2个护理单元护士的执业证2. 查资料3. 现场查看5.1查资料，一人无执业证 或未执业地点变更或未延 续注册扣3分。5.2查夜班护士培训计划 及实施情况。不符合要求 扣1分。5.3查护理部对已开展的 专科护理技术，如 PICC 深静脉置管、重症监护、 III度压疮等，选择一个科 室核实，不符合要求扣1分5.4抽查一个特殊冈位或 科室护士是否符合准入要 求，一项不符合要求扣1分6.建立后勤支持保障系 统，避免护士从事非护理 专业技术工作。31.访谈法2 .现场查看6.未建立后勤支持保障系 统，扣2分。发现护士从 事：财务结算工作； 口服的药品摆放工作； 物品物资的清点和

36、运送工 作；检验标本和结果的 运送工作；医嘱录入等评估项目评估要素分值评估方法评分标准工作，一项不符合要求扣0.5分持续有效的培训1.各级护士长每年接受 市级以上的护理管理培 训，新上岗的护士长必须 接受有计划的培训（管 理、相应专业的培训）。41.查资料1. 一人不达标扣1分。2.护士的培训符合护士 层级与岗位需求，满足专 科护理与病人安全的需 要，能结合专科特点，把 训练与工作质量紧密结 合；各级护士的培训有计 划和实施方案，有考核结 果。培训包括岗前培训、 夜班准入培训、岗位分层 培训等。42.查资料：查护 理部当年新护士 岗前培训课件、 考试考核资料及 科室的培训资料2. 一项不符合要

37、求扣 1分。3.建立产科、手术室、 急诊科、ICU （CCU和血 液净化专业护士核心能 力训练计划并组织实施。21. 查资料：查相 关科室的护士核 心能力训练计 戈V、实施和考核 情况等2. 现场查看3. 一项不符合要求扣 1分 （每家医院必查至少二个 特殊岗位）。核心工作制 度与临床 护理质量1.完善和落实临床护理 核心工作制度 护士长能理解护理部管 理思路，并结合本科室特 点，建立和完善科室的核 心制度，并落实各项核心 制度。31. 查资料2. 提问2名护士长3. 现场查看1.护理核心制度的制定和 贯彻落实情况，病区核心 制度内容是否符合工作岗 位需要。提冋回答不全扣 0.5分，其它一项不

38、符合要 求扣1分。2.1交接班制度临床交接班有清 楚的交接要点说明或指 弓1,确保护士交接不发生 漏交或不清晰；2.1.2 重大事情书面交 接，病情床边交接；31. 查资料2. 现场查看2.1查一个科室的交接班 指引，现场考察一个交接 班和手术病人交接班，一项不符合要求的扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准1.2查对制度：建立医嘱 和治疗双人查对制度、手 术病人查对制度、输血查 对制度等。51. 现场检查2. 提问1名护士。1.2重点检查输血安全和 用药安全。输血安全护理 单等在护理文书中可追 溯；在进行各项治疗护理 工作时应有效落实查对制 度，要求同时使用二种查 对的方法（不包括仅以

39、房 号、床号作为查对的依据） 核实病人身份，执行医嘱 时实行双人核对，输血时 严格执行床边双人核对。 一项不符合要求扣1分。1.3护理查房制度1.3.1 按照护理工作管 理规范要求，组织各项 护理查房。1.3.2 查房能解决临床 实际护理问题，相关人员 能跟进落实，确保查房质 量与效果。31. 查资料2. 跟一个业务查房1.3通过业务查房现场考 察评估病区的护理查房制 度的落实及上级护士对下 级护士的指导是否形成机 制。一项不符合要求扣1分。1.4护理质量管理持续改进：分级护理质控网络 健全并有效实施。系统内有自身发现 问题和解决问题的能力，体现质量持续改进。可以 通过行政查房的方法监 察各病

40、区护理工作31. 查资料2. 访谈法重点考察病区自身 质控建设情况，与高年资 护士或护士长交谈，了解 科室如何进行护理质控； 质控不到位扣1分。看护理管理层解决 问题的能力，查护理部主 任的行政查房记录，不符 合要求扣0.5分。1.4 护理会诊制度1.4.1 由高级责任护士 以上的人员提出跨科的 会诊，会诊人员符合资质 要求。1.4.2 病人出现本专科 不能解决的护理疑难问11. 查资料2. 查现场1.4会诊人员资质不符合 要求。会诊目的不明确， 会诊意见未能得到及时有 效的落实，一项不符合要 求扣0.5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准题，应及时组织相关专业 护理人员会诊。143 会诊

41、意见能得到 及时有效的洛实。2临床护理质量。2.1制定话宜的护理工作 指引、专科护理指引或护 理常规。21. 查资料2. 查现场2.1无任何工作指引扣2分。2.2加强基础护理，各项 措施落实到位，病人满 意。2.2.1 按护理等级及疾 病护理常规对病人进行 有效的护理。2.2.2 病人的床单位整 洁、皮肤护理、口腔护理、 卧位护理和管道护理等 符合要求。危重病人要有咼年 资级护士管床和护士长 查房，根据评估制定护理 措施，并有效实施。31. 查资料2. 查现场3. 提问护理人员2.2现场抽查或追溯性检 查2名危重或CD型病人护 理措施的落实情况，询问3 名病人基础护理落实情 况。查咼级责任护士

42、岗 位职责、现场提冋护士、 现场护理查房以上一项不符合要 求扣1分2.3实施入院、住院、出 院病人的健康教育，上级 护士及时评价健康教育 实施效果。21. 查资料2. 查现场2.3针对具体病人病情和 治疗，提问病人对相关知 识的理解，看护士是否给 予适宜的健康教育。一项 不符合要求扣0.5分。2.4.推行床边工作制，管 床护士掌握病人的病情 及治疗护理情况。21.提问1名管床 护士2.4不符合要求扣0.5分。2.5. 专科护理措施到 位，护士掌握专科常见药 物、专科疾病、专科技术 的相关知识，并应用于临 床。21. 现场检查2. 提问1-2名责任护士2.5.不符合要求扣0.5分。2.6按要求完

43、成门诊治疗、注射、手术等护理工21.现场查看护士 操作及治疗、注2.6 一项违反要求扣1分；评估项目评估要素分值评估方法评分标准作，并能观察治疗后的反应；射单等2.7留观室护士按要求巡 视、观察、护理留观病人；21.现场查看2.7 一项不符合要求扣1分；2.8护士能及时处理危重 病人，熟练掌握各项急救 程序，熟练使用本科常见 设备，熟知本科常用急救 药品作用和用量用法。21. 现场查看2. 提冋或抽考1名护士操作2.8 一项不符合要求扣 0.5分；五、护理文书（5分）1.简化护理记录，采用 表格式护理记录单。护理记录应实时、客观、 准确、完整，护理记录单 的“观察与护理”项目（空 白可选择的部

44、分）符合病 情需要，能动态反映病人 的病情变化。2.51.现场查2份病 历一处不符合要求扣0.5 分。2.入院病人使用首次护 理记录单及时准确评估 病人，掌握病情。11.查现场一处不符合要求扣0.2分3.体温单、医嘱单、手 术护理记录单等符合要 求。1.51.查现场一处不符合要求扣0.2分六、护理安 全（30 分）1.落实静脉输液治疗等 十一个专业的“十大”安 全目标，护理部和各护理 单元根据实际情况有年 度或季度的病人安全管 理目标和措施。有反映病 人安全（跌倒、压疮、药 物外渗、坠床、发错药等） 事件的报告和总结。31.查资料1.查护理部及抽查1-2个病区。护理部、病区有关 于病人安全管理

45、所做的计 划和工作。护理部和病区 有病人安全的学习和培训 记录。一项不符合要求的 扣0.5-1分。2.合理使用各项风险预 警标识、危险标识，病人 身份标识清楚。使用细胞 毒性药物、高渗药物时挂“防外渗安全警示”标31.现场查看：查3 名危重病人（无 危重病人时提 问），现场各种 风险预警标识和2. 一项不符合要求扣1分评估项目评估要素分值评估方法评分标准识，有预防措施，有药物 使用记录。病人身份标识2.提问3.急救物品（仪器设备、 药品等）满足临床需求， 完好率100%51现场查2个护理单元3. 一项不符合要求的扣1分。4.建立非惩罚性不良事 件报告制度，护理系统有 对不良事件及护理纠纷 报告

46、及处理程序，有记录 及反馈，并能体现和落实 持续改进的有效措施。31.查资料4.查护理部不良事件及 护理纠纷报告及处理程 序，是否对已发生护理事 件进行回顾性分析，寻找 系统方面的隐患。追踪1-2件压疮、脱管、 跌倒等护理事件，评估有 无进行分析改进和及时检 讨工作流程与制度的有效 性。不符合要求酌情扣 0.5-1.5 分。5医院感染预防控制5.1消毒隔离制度完善， 护士能认真贯彻落实。5.2护士对医疗废物的分 类处理符合要求。51.现场查看5. 一项不符合要求的扣1分6.护理系统有应对突发 事件应急预案，护理人员 熟练知晓及掌握。31. 查资料2. 提问1-2名护理人员6.缺预案或制疋不合理

47、扣1分，护士掌握不全扣0.5分.7.病人转运安全7.1病人外出检查前必须 对病人进行评估，根据评 估情况采取相应安全措 施；7.2危重病人运送过程中 必须有医护人员陪同，应 随时观察病人的反应，保 证病人检查途中的安全； 7.3送病人检查途中，负 责保管好病历等文件资 料，不能擅自将病历交给 病人或其家属，确保病历31.现场查看7. 一项不符合要求的扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准等文件资料的保密性。8.药品管理8.1药品标识清楚，高危 药品有特殊标识，存放符 合要求；8.2毒麻药、一类精神药 实行专人、专册、专柜、 专锁、专处方管理，并做 好相关记录，班班交接。51. 查资料2.

48、 现场查看8.查相关标识、毒麻药的 管理、急救药品的备用状 态等，发现一处危险因素 扣2分。一级医院专科护理质量评估标准详见附件四。一级医院院感管理质量评估参照三级医院评估细则实施。（表1-11）一级医院重点科室院感管理质量评估细则详见附件五。一级医院医技科室管理质量评估参照三级医院评估细则实施。（表 1-13）3-3、医疗终末质量一级医院医疗终末质量评估中的总体终末质量、终末病历质量、 单病种及临床路径管理、病例分型质量均可参照三级医院评估细则实 施。（表 1-14、表 1-15、表 1-16、表 1-17）3-4、质量综合保障能力一级医院的质量综合保障能力根据其基层医疗机构的功能特点, 重

49、点放在保障基本医疗工作运行方面。科研和教学水平不作硬性要求，可作为选择评估加分项目一级医院的信息建设（50%和后勤管理（50%质量评估参照三级医院评估细则实施（表1-20、表1-21）3-5、医院满意度调查一级医院的医院满意度调查参照三级医院评估细则实施（表1-22 ）。表：3-6 一级医院科教管理评估细则一科研（设百分制评分表，总分以20%权重计算）评估项目评估要素评估内容分值评估方法评估标准技术进步适宜技术开展鼓励、支持医务人员开展适宜 技术的情况10单位有鼓励、技持医 务人员结合临床实 际开展适宜技术的 政策、制度及规范并 落实。有制度：5分； 无或不健全， 酌情扣分。有落实：5分； 未

50、落实，斟情 扣分。科研管理及实施科研管理制度 健全并严格执 行101.查阅单位科研管 理制度并抽查部分 科研项目实施有关 资料。有制度并落 实得5分，无 或不健全或 未落实，酌情 扣分。市级课题结 题率80%# 5分，无市级 课题，则制度 分值增加为10分。2.检查受评年度市 科技计划项目执行 情况（由市卫生局提 供结题情况统计）。 市科技计划项目结 题率80%不得分。经 批准的中止项目不 计入结题率计算。科技成果奖励获得区级及以 上科技成果奖 励51.各级科研成果奖 指：国家及省（部）、 市、区科技部门颁发 的奖励。市级及以上：5分/项区级：2.5分/项评估项目评估要素评估内容人才培训毕业后

51、教育住院医师规范化培训分值评估方法评估标准2 以当年度颁发的 奖励证书或文件为 准。3 成果奖证书具有 单位名称。如不是第 一完成单位，则每递 减一个名次，得分递 减50%精确到小数 点后2位。151.查阅住院医师规 范化培训制度及有 关资料，包括培训及 考核方案、培训人员 花名册等。1.未建立住 院医师规范 化培训制度 或制度不完 善、未落实酌 情扣1-8分。2.抽查10%勺在培住 院医师登记、考核手 nn丿册。2.在培住院 医师登记、考 核手册抽查： 得分=抽查 合格率x 5分3.统计当年度住培 全省理论统考及第 一阶段临床技能考 核、外语考核合格 率。3.考核合格 率（2分）： 全省理论

52、统 考及第二阶 段考核各1 分。两项分值 累计。得分 =分值x合 格率；合格率评估项目评估要素评估内容分值评估方法评估标准=考核合格 人数/参考人 数继续医学教育卫生技术人贝继续医学教育151.查阅继续医学教 育制度及有关资料， 包括单位继续医学 教育实施办法、计 戈卩、总结等。1.未建立继 续医学教育 制度或制度 不完善或未 落实扣1-7 分。2.从ICME系统统计单位全体继续医学 教育对象学分达标 率。2.当年度CME 对象达标率> 95%得 8 分；V 95%得 分按公式计 算：得分=（实际达标 人数/应达标 人数）/95%X 7分全科医学人才培养全科医学岗位 培训及考核情 况101.查本单位社康中 心人员花名册。1.本单位社 康中心医护 人员岗位培 训合格率（6 分）：得分= 合格率X 6 分，合格率= 已取