临床试验观察表2

1、受试者姓名拼音缩写 封面病例报告表(Case Report Form)受试者姓名：家庭地址： 联系电话: 试验中心名称:申办单位：延吉喜来健医疗器械在正式填表前请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明：1 筛选合格者填写病例报告表。2 病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3 填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。4 患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。5表中凡有“”的项，请在符合的条目上划“/'。表格中所有栏目均应填写 相应的文字

2、或数字，不得留空。6所有检验项目因故未查或漏查，请填写 ND ;具体合并用药剂量和时间不明， 请先写NK。7试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。记录不良事件的发 生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生 （包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能 力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位伦理 委员会及申办单位。单位联系人联系延吉喜来健医疗器械公司8 临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。试验不同时期需完成的检查和 需记录的项目，请对照临床流程图执行。受试者姓名拼音缩写 临床试验流程图项目治疗前治疗0天治疗

3、10天治疗20天治疗30天基本情况采集确定入选用卡除病例VV签署知情同意书V填写一般资料V病史与治疗史V合并疾病VVVV症状与体征VVVV合并用药记录VVVV安全性观察不良反应VVV疗效性观察临床症状、体征评分VVVV理化指标检杳VV影像学、心电、B超等检查VV不良反应评估V疗效评定V其它工作随机分组V分发研究产品V回收研究产品数量V受试者姓名拼音缩写 患者知情同意书受试者知情同意书敬爱的患者：我们现在正在进行一项临床研究，该项临床研究是经吉林省药品监督管理局备案的，研究的目的是评价物理治疗的高科技产品-温热电位治疗仪的疗效和安全性。温热磁疗仪是 XXX医疗器械根据韩国专利技术研制生产的医疗器

4、械，本治疗仪是通过XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX机XXX 主要用于 XXXXXXXXXXXX治疗。具有平衡机体阴 阳，增强脏腑机能，促进新陈代谢，调节植物神经，改善心脑血管血液供应， 促进血液循环， 调节血管张力，降低血液粘稠度，防治动脉粥样硬化，促进组织的再生修复功能，增强机体免疫功能及消炎止痛等作用。其注册标准已经XX省食品药品监督管理局备案，其技术指标经XX省医疗器械检验所检测合格。现拟进行临床验证。在临床观察过程中，请您在可能的前提下积极配合临床医生按方案要求进行临床试验观察。本仪器是安全的，无任何风险和副作用的，医生和使用单位将会尽力防止由于本试验可能带来的伤害

5、，如果产生由于本次试验因素给您带来任何不良影响，您将会得到及时、必要的治疗，所需要的费用由生产该仪器的企业承担，并将会按有关规定得到相应的补偿。绝大多数患者能从本研究中获益。您将有权在任何时间询问有关本研究的任何问题。您参加本研究完全是自愿的， 您将有权决定在任何时间退出本研究，将不会再任何方面影响医生对您的治疗，您的权利将得到充分的保障。医生和研究单位将尽力防止由于本研究可能带 来的伤害。本研究的所有资料将是保密的，有关您的个人资料不会出现在总结报告或发表文献中。伦理委员会将公正此项研究是安全和合乎道德的，并在赫尔辛基宣言指导下进行。志愿受试者声明：作为受试者，我已了解以上情况，同意参加本研

6、究，按照临床试验方案的要求，按时用药，按时复诊，及时报告出现的不良反应。我有权随时退出该项试验。但在无特殊情况下， 尽可能完整的接受本次临床试验研究。受试者签字：研究者签字：期:期:受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月日第一次就诊 病例入组入选标准是否根据病史和体格检查，请确认一下内容（1）符合西医诊断标准。（2）患者知情同意、自愿参加。（3）签署知情同意书。（4）如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。排除标准是否（1）佩带心脏起搏器者，心肺及肾功能严重衰弱，恶性肿瘤，各 种出血性疾病，急性传感病，高热，高热性疾病，妇女妊娠期，心 脏病手术后恢复期等。（2）米用其它药物治疗的患者。

7、（3）正参加其匕临床研究的病人。(4)如果以上任何一项回答“是”，则受试者不能进入研究。受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月日第一次就诊 病例入组般资料受试者性别：女男受试者年龄:岁婚否：已婚未婚职业：身高：cm体重：Kg血压：/mmHg心率：次/分病程：月日西医诊断：病情程度：轻中重治疗史：有无口用药治疗情况：（1）品名：剂量:服药时间:;已停用时间：（2）品名：剂量:服药时间:;已停用时间：（3）品名：剂量:服药时间:;已停用时间：过敏史：无有口（如有，请详细记载如下：。）目前患者有的其他疾病及用药无口 有口诊断诊断日期用药日期剂量开始日期结束日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年

8、 月曰年 月曰年 月曰受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月日临床观察指标治疗前治疗10天治疗20天治疗30天临床症状、体征实验室检杳影像学检杳心电B超其它受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月日第一次就诊 使用前合并用药（CONCOMITANT MEDICATION ） 有 无（如有，请详细记载）商品名或通用名每日总剂量使用原因开始日期 （年 月曰）结束日期（年 月曰） 或末次就诊时仍在使用年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰

9、年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口年 月曰年 月 日口受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月日不良事件不良事件(ADVERSE EVENT ,AE )（用标准医学术语）记录所有观察到的和用一下问句“自上次检查后您有何不冋的感觉？”直接询问得 出的不良事件尽量使用诊断名称而不是使用症状名称，每一栏记录一个不良时间。该受试者整个试验期间有无经历任何不良事件？有无 如有，请分别填下表不良事件名称开始发生日期和时间年 月日:（24小时）年 月日:（24小时）年 月日:（24小时）不良事件

10、的严重程度轻 中 重轻 中 重轻 中 重是否采取措施（如是，请记录伴随用 药和伴随治疗记录表）是否记录：是否记录：是否记录：对研究产品的影响正常使用 暂停使用停止治疗正常使用 暂停使用停止治疗正常使用 暂停使用停止治疗与研究产品的关系肯定有关可能有关可能无关 无关无法判定肯定有关 可能有关可能无关 无关无法判定肯定有关 可能有关可能无关 无关无法判定根据研究者的判断是否符合严重不良事件定义？1 导致死亡2 .威胁生命3 导致住院是否（如是，请立即/报告本公司及省食品药 品监督管理局）是否（如是，请立即/报告本公司及省食品药 品监督管理局）是否（如是，请立即/报告本公司及省食品药 品监督管理局）

11、4.导致持续或严重残疾/能力丧失5 导致先天性异常或出 生缺陷6.重要医学事件（如有 可能影响到受试者并有 可能需要药物 /手术以 防治上述结果）报告日期：年 月曰报告日期：年 月曰报告日期：年 月曰在不良事件终止或研究结束时填写一下部分所发生不良事件的结局仍存在不知道已缓解年 月曰仍存在不知道已缓解年 月曰仍存在不知道已缓解年 月曰患者是否因此不良事件而退出试验？是否是否是否受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月日试验总结试验完成情况总结患者末次治疗日期：年月日使用情况：全部使用有时漏用有一半疗程以上未使用全部疗程未使用该患者试验期间是否有不良事件发生？是 否患者是否完成了临床试验？是 否如否

12、，请填写以下中止试验原因患者中止试验日期：年 月日首先提出中止试验的是：（请选择一个）申卄 患、者试验研究者申办者若为其他，请指明：中止试验的主要原因是：（请选择一个）不良事件（已填写不良事件表）缺乏疗效违背试验方案若为其他，请指明：疗效判定试验总体疗效：治愈显效有效 无效痊愈：显效：有效：无效：观察医师:日期吞咽功能临床评估姓名：年龄：性别：联系 ： 科室：床号：住院号：评估日期: 临床诊断：发病日期：影像学诊断：患 者 主 诉管道：鼻饲管胃造痿气管套管/插管呼吸机吸痰器心电监护主观资料S进食方式：经口管饲其他使用餐具：筷子勺子其他进食所需时间：> 60min 30min 60min

13、< 30min进食时辅助：自理部分辅助完全依赖呛咳：无偶尔频繁呛咳发生时间：进食前进食中进食后反流：鼻：无偶尔明显 口腔：无偶尔明显痰液：无有最近三个月是否发热：无有体重是否减轻：否是既往相关病史慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题胃食管反流性疾病哽噎感短暂性缺血发作，脑血管意外其它神经疾病认知障碍手术史化疗/放疗误吸/吸入性肺炎气管套管存在或其它影响吞咽的情况其它目前影响吞咽功能的药物使用情况：无/有客 观 资 料O评估体位端坐位半卧位其他基础状态意识障碍程度：清醒嗜睡浅昏迷深昏迷精神状态：正常稍差很差颈部活动：正常异常左侧屈右侧屈前屈后伸左旋右旋呼吸功能呼吸类型：胸式胸腹式呼

14、吸次数：次/分最长呼气时间：口配合口不配合秒口颜面功能面部观察：口角下垂L/ R-眼睑下垂L_/ R_麻痹L_/ R_ 痉挛L / R 面具脸鬼脸抽搐口腔内部观察：完整缺如口配合口不配合清洁痰液黏附食物残留溃疡结痂炎症出血牙齿正常牙齿缺如牙齿松动假牙假牙配戴情况及更换时间：下颌运动：口配合口不配合张口幅度：cm下垂a b c d e 咀嚼a b c d e唇运动：口配合口不配合流涎a b c d e 唇拢a b c d e 唇缩a b c d e 鼓腮a b c d e舌运动：口配合口不配合伸舌a b c d e 摆左a b c d e 摆右a b c d e 舔上唇a b c d e 舔下唇

15、a b c d e软腭运动：口配合口不配合提升a b c d e喉功能最长发音时间：口配合口不配合秒音质：口配合口不配合正常嘶哑震颤明显异常自主咳嗽：口配合口不配合马上推迟强烈减弱缺失自主清嗓：口配合口不配合马上推迟强烈减弱缺失相关反射咽反射正常活跃减弱缺失呕吐反射正常活跃减弱缺失咳嗽反射正常减弱缺失客 观 资 料O吞咽功能检查吞咽动作 < 2cm> 2cm无动作反复唾液吞咽试验 5-8次< 5次无饮水试验I级级川级"级级简易吞咽诱发试验正常异常染色试验正常异常颈部听诊正常异常直接摄食评估进食评估场所治疗室病房其他进食体位端坐位半卧位其他食物选择冰块无需检查/正常范

16、围/损伤记录（请描述）水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）浓流质无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）糊状食物无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）其他无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）一口量ml食物放入口中位置吞咽姿势低头左转头右转头仰头左侧头右侧头吞咽启动时间正常延迟吞咽方式一次吞咽多次吞咽交互吞咽食物漏出唇外有无发生呛咳有咳嗽力量强烈减弱咳嗽反应时间马上推迟无吞咽后声音的改变有无口腔残留量无少多食物反流无口腔咽腔鼻腔咽部残留感无有咳出痰中是否带有所进食的食物无少多评 估A病人存在（严重中等轻微）的口腔期吞咽困难请描述病人存在（严

17、重中等轻微）的咽腔期吞咽困难请描述病人没有临床误吸的症状和体征病人存在明确的临床误吸体征其他：功能性经口进食分级：口 1级 2级口 3级 4级 5级 6级 7级预后（选一项）：很好好一般差影响因素：目标短期目标：远期目标：计 划P不能经口进食，改变营养方式能经口进食以下食物：冰块水（稀流质）浓流质糊状食物固体食物混合物需进行进一步检查：纤维电子喉镜吞咽检查 （FEES）吞咽造影检查（FESS）固态咽腔测压需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：增加口腔吞咽器官的运动功能增加病人吞咽过程中的气道保护功能增加咽的功能提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧其它：病人及其照顾者的教育：根据治疗提供了建议与

18、教育其它：备注治疗师签名：药物临床试验文件管理制度1. 临床试验文件资料归档和保存应由科室药物临床试验文档管理 员负责。2. 文件包括： 管理文件：包括机构及专业的管理制度、设计规范、标准操作规 程、相关法律法规、研究人员资料和培训档案等。临床试验文件是用于证明临床试验数据及临床操作的真实、准确、 可靠的证据，包括临床试验前、试验中、试验后资料。已完成的试 验资料应及时交机构办公室归档，不得随意外借、随处摆放，以免 丢失遗漏。 临床试验必须保存的文件资料的项目， 可参照现行 GCP 附录部分所列出的必须保存的最少文件清单。3. 临床试验文件资料档案： 为便于管理和查阅， 可以将每项临床试验的文

19、件资料进行分类管理，主要类别如下：a) 试验方案及修正案、批文；b) 研究者手册及更新件；c) 知情同意书及相关资料；d) 病例报告表(样表及已填写的病例报告表) ；e) 标准操作规程及更新版本；f) 标准操作规程培训及分发、领用记录；g) 与药品监督管理部门的沟通文件；h) 与伦理委员会的沟通文件；i) 与申办者、监督员的沟通文件；j ) 试验用药物管理文件；k)受试者招募、筛选及入选资料；l) 不良事件记录及报告文件；m)研究人员名单及履历表；n)临床试验原始资料；o)其他临床试验相关文件资料。4. 临床试验文件资料保存：4.1 保存期限：研究者在药物临床试验结束后 2 月内，应将资料 归档交给医院机构办公室保存， 研究者应保存临床试验资料 至临床试验结束后至少 5 年；申办者应保存临床试验资料至 试验药品批准上市后至少 5 年。4.2 保存条件：临床试验文件资料应保存在专用且安全的场所， 如专门的档案室；保存场所的温湿度应符合要求，而且具 有防潮、防火、防丢失的设施，能保证文件资料的安全。4.3 保存形式：可以纸质文件、电子记录、移动硬盘、刻录 CD 等形式保存。5. 文件资料的保存必须建立完善的登记记录。 文件资料的查阅仅限