居民肿瘤病例报告卡及相关表格

1、附件2:居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码： 批准机关：国家统计局县（区）乡（街道）批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10 编码：ICD 0 编码：居民肿瘤病例报告卡门诊号身份证号码：住院号家庭电话更正诊断报告栏（原报告诊断有误时填写）患者姓名性别年龄出生年月年月日民族婚姻状况职业（具体到工种）工作单位原诊断户口地址区（县）街道（乡）原诊断日期诊断根据：（在内作）实际居住地址区（县）街道（乡）临床1病理（继发）6（如与户口所在地不同者请填写）X*超声波口 内窥镜口 CTZ27诊断（部位）病理学类型（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）病理号确诊时期别

2、 t N M_ o_ I期 口期 HI期 IV期 无法判定生化口免疫口4不详9首次诊断日期_年_月_日报告单位细胞学口、血片口5死亡补发病0报告医师报告日期年月日死亡日期年月日根本死因 填卡说明1 .填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。2 .如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。3 .尽量完整、准确填写身份证号码。4 .如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。5 . “年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。6 .填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或

3、干部等。7 .诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。-#-附件3:XX县肿瘤登记月报表填报单位 20年月编 号姓名性 别年龄身份证号出生年月发病/死亡诊断（部位）病理学 类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址、电话备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病 /死亡”栏填写“发病/死亡同报”。附件4:XX县肿瘤发病登记薄填报单位 20年月编 号患者姓名性 别年龄身份证号出生年月诊断（部位）病理学 类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址 电话附件5:XX县肿瘤死亡登记薄填报单位20年 月编 号死者姓名性 别年龄身份证号出生年月死亡原因病理学 类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址电话-5 -附件

4、6:XX县肿瘤病例随访表镇（区）村居委（社区）组 ICD-10 编码ICD-O-3 登记号病情已告知病人：1.是2. 否 3. 不详门诊号 住院号（病案号） ID 号身份证号患者姓名 性别 年龄 出生日期 年日籍贯 民族 职业（具体到工种）工作单位常住户口地址实际居住地址家庭电话 联系电话联系人诊断（具体病灶部位）病理类型病理号 CT/MR/ECT X线/B超确诊时期别TNM- 0-I期II期III 期IV 期 无法判定 确诊日期年 日诊断依据：1.临床2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理）4. 生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理） 9

5、.不祥0.死亡补发病报告单位 报告医生 报告日期年 日首次访视内容：首次出现症状日期年月一日首次就诊日期 年日首次手术医院 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期年 日有无转移：1.无2.有（转移部位：L7治疗方法：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗再次手术医院 放疗医院? 化疗医院 月中瘤家族史：1.无2.有（关系称谓 瘤别 目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡（日期年月 日 死亡原因 （死亡地点：1.医院2.家中3.外地4.其他 生存期： H）指导内容：1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊8

6、 .其他卡氏评分： 初访医生签名： 初访日期年日撤消随访管理日期 年 日撤消原因：1.误诊2.拒访3.寄居4.外地5.死亡6.户口迁移7.其他户口迁移地址 迁移日期年 月日随访记录:随访日期随访项目卡氏评分医生签名备注治疗情况*有无复发复发次数复发日期有无转移转移部位目前情况*指导内容*注：治疗情况：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗；目前情况：1.稳定 2. 好转 3. 恶化 4. 死亡；指导内容：1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院 7. 出诊8.其他；附 卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky ）评分表评分值体症及活动能力评分值体症及活动能力100一切正常，无不适或病症。40失去活动能力，需要特别照顾和帮助。90能进行正常活动，肩轻微病症。30严重失去活动力，要住医院，但暂未有死 亡威胁。80勉强可进行正常活动