原发性醛固酮增多症DrRobertCarey中文

1、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症DrRobertCarey中文中文肾上腺皮质激素合成肾上腺皮质激素合成 P450scc 3HSD cyp21 醛固醛固 球状带球状带 孕烯孕烯 孕酮孕酮 11-脱氧脱氧 皮质酮皮质酮 18-羟皮羟皮 (“盐盐”) 醇酮醇酮 皮质酮皮质酮 CYP112 CYP112 质酮质酮 18氧化酶氧化酶 酮酮胆固醇胆固醇 3HSD p450cc17 cyp21束状带束状带 孕酮孕酮 17羟羟 11脱氧脱氧 皮质醇皮质醇(“糖糖”) 孕酮孕酮 皮质醇皮质醇 CYP111 P450c17 P450c17网状带网状带 脱氢表雄酮脱氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮 (“性性”) 可的

2、松可的松11HSD211HSD1雌酮雌酮 雌二醇雌二醇 睾酮睾酮 双氢睾酮双氢睾酮髓质5-还原酶还原酶芳香酶芳香酶醛固酮分泌的调节机制醛固酮分泌的调节机制短效作用醛固酮分泌的调节机制醛固酮分泌的调节机制K+醛固酮分泌的调节机制醛固酮分泌的调节机制K+Ang II John W. Funder Franco Mantero Michael StowasserCarlos Fardella Celso Gomez-SanchezRobert M. Carey William F. Young, Jr.原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南原发性醛固酮增多症定义原发性醛固酮

3、增多症定义 原发性醛固酮增多症是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病。血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIAT1受体肾素血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶醛固酮醛固酮K+(ACTH) H+ & K+ 分泌分泌 Na+ 重吸收重吸收肾皮质集合管肾皮质集合管低血钾低血钾碱血症碱血症细胞外液容量过多细胞外液容量过多肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮 系统系统(抑制抑制)原发性醛固酮增多症的临床表现原发性醛固酮增多症的临床表现 高血压：容量过多，交感神经兴奋 低血钾，代谢性碱中毒，心律失常 肾功能异常 肾性尿崩症 乏力 感觉异常，手足抽搐，

4、 镁缺乏 迟缓性麻痹原发性醛固酮增多症患者的心血管事件原发性醛固酮增多症患者的心血管事件 心血管事件的相对危险度显著增加: - 卒中(4.2x) - 心肌梗塞(6.5x) - 房颤(12.1x) 左心室肥厚，舒张功能障碍 大动脉粥样硬化 组织纤维化 阻力血管重构 低钾血症是否为诊断原发性醛固酮增多症的低钾血症是否为诊断原发性醛固酮增多症的必要条件？必要条件？正常正常血钾和尿钾的关系血钾和尿钾的关系血血 K+尿尿 K+/24H10203040506070不适当的尿钾排泄不适当的尿钾排泄低钾血症与原发性醛固酮增多症低钾血症与原发性醛固酮增多症 过去，低钾血症被认为是诊断原发性醛固酮增多症的必要条件

5、。 最近一些研究表明，只有9-37%的原醛患者存在低钾血症。 低钾血症诊断原醛症的敏感性、特异性及阳性预测值较低。 血钾正常的高血压可能是原醛症常见的临床特征，而低血钾可能只存在于较严重的病例中。怎样的人群需要进行原发性醛固酮增多症的怎样的人群需要进行原发性醛固酮增多症的筛查？用何种方法进行筛查？筛查？用何种方法进行筛查？原发性醛固酮增多症的筛查原发性醛固酮增多症的筛查醛固酮醛固酮/肾素肾素 (ARR) 1981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标。 ARR已成目前最常用的筛查指标， 在很大程度上提高了该病的检出率(3-32%)。 迄今为止，至少20项前瞻性的研究

6、肯定了ARR作为筛查指标的临床意义。ARR试验前准备试验前准备 纠正低血钾。 无需限制钠盐摄入。 停用以下药物至少4周: 安体舒通, 依普利酮, 阿米洛利筛查流程筛查流程 高血压合并低血钾 难治性高血压 肾上腺意外瘤合并高血压 考虑继发性高血压清晨保持非卧位状态，静坐后采血 血浆肾素活性 (PRA) ng/ml/h 血浆醛固酮浓度 (PAC) ng/dl PAC：PRA 30进一步确诊原发性醛固酮增多症进一步确诊原发性醛固酮增多症注意: 如果血浆肾素活性很低，假阳性的可能性较大ARR注意事项注意事项 ARR与临床症状不符，而使用维拉帕米或受体拮抗剂，血压控制理想，需停用以下抗高血压药物至少2周

7、： a. B-受体阻滞剂, 中枢a2受体阻滞剂, 非甾体类 抗炎药 b. ACEI, ARBs, 肾素抑制剂, 二氢吡啶类CCB c. 排钾利尿剂 如果血压控制良好，选择对ARR影响较小的药物: 维拉帕米，哌唑嗪, 多沙唑嗪, 特拉唑嗪。原发性醛固酮增多症的患病率原发性醛固酮增多症的患病率 过去过去 现在现在高血压人群高血压人群 0.5% 10%难治性高血压人群难治性高血压人群 ? 20%双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生 40% 60% 醛固酮瘤醛固酮瘤 60% 40% 确诊试验是否必要？是否对筛查阳性患者直确诊试验是否必要？是否对筛查阳性患者直接进行分型诊断？接进行分型诊断？确诊试验确诊试验 生

8、理盐水试验生理盐水试验: 2 L生理盐水静脉滴注超过4小时 滴后醛固酮浓度 10 ng/dl ，原醛诊断成立 滴后醛固酮浓度 4 (较高侧比较低侧) 无优势分泌: CCAR 3 (较高侧比较低侧) 不确定: CCAR 3 4肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血时间 左 右 下腔静脉(min) 醛固酮醛固酮 皮质醇皮质醇 醛固酮醛固酮 皮质醇皮质醇 醛固酮醛固酮 皮质醇皮质醇-5 2352 297 125 404 61 18 0 2038 227 120 342 62 2020 1820 271 170 231 110 2740 8046 359 190 358 224 115ACTH醛固酮 ng/dl

9、; 皮质醇 g/dl肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血时间 左 右 下腔静脉(min) 醛固酮醛固酮:皮质醇皮质醇 醛固酮醛固酮:皮质醇皮质醇 醛固酮醛固酮:皮质醇皮质醇 ACTH肾上腺肾上腺CT无法区分无法区分APA和和IHA右侧醛固酮瘤右侧醛固酮瘤特醛症，双侧无优势分泌特醛症，双侧无优势分泌 From Stowasser and Gordon, Trends in Endocrinol Metab 14:310-317, 2003除高血压和电解质紊乱外，高醛固酮所致机除高血压和电解质紊乱外，高醛固酮所致机体其他组织的损伤是否更令人担忧体其他组织的损伤是否更令人担忧?醛固酮醛固酮心肌重构心肌重构&

10、amp; 纤维化纤维化血栓形成血栓形成血管炎症反应和纤维化血管炎症反应和纤维化血管顺应性下降血管顺应性下降内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损儿茶酚胺激素儿茶酚胺激素 & ANG II 分泌增加分泌增加心室异位博动心室异位博动肾功能进行性受损肾功能进行性受损NA+ 重吸收重吸收 & H2O 重吸收重吸收压力感受器调节异常压力感受器调节异常心血管损伤心血管损伤高血压高血压心衰心衰卒中卒中心肌缺血心肌缺血终末期肾病终末期肾病选择性醛固酮阻滞剂可有效预防大鼠心肌选择性醛固酮阻滞剂可有效预防大鼠心肌ANG II/SALT所所诱导的血管炎症反应诱导的血管炎症反应ADX OR EPLERENO

11、NEANG II +SALTADX + ALDOSTERONEANG II + SALT (ED-1)From Rocha, Endocrinol 2004醛固酮所诱导的组织损伤醛固酮所诱导的组织损伤 在盐负荷状态下，血浆醛固酮不适当的分泌会导致组织的损伤。 醛固酮受体拮抗剂可以在很大程度上减少自发性高血压大鼠的组织损伤。 醛固酮瘤患者术后1年，左室壁厚度及左室质量指数明显改善, 但药物治疗组无明显改善。(Rossi group).因此因此原醛治疗的基础在于达到循环醛固酮水平正原醛治疗的基础在于达到循环醛固酮水平正常和常和/或醛固酮受体有效阻滞或醛固酮受体有效阻滞单侧肾上腺病变的最佳治疗方案单

12、侧肾上腺病变的最佳治疗方案?单侧肾上腺病变的最佳治疗方案单侧肾上腺病变的最佳治疗方案 腹腔镜下单侧肾上腺切除腹腔镜下单侧肾上腺切除 术后几乎术后几乎100%的患者血压及血钾得到不同的患者血压及血钾得到不同程度的改善。程度的改善。 大约大约50% (35-65%)的患者血压可降至的患者血压可降至140/90mmHg以下（不服用任何降压药以下（不服用任何降压药物）。物）。 如果将血压值定在如果将血压值定在160/95mmHg以下，治以下，治愈率可达愈率可达56-77%。如果评价单侧肾上腺切除后的手术效果？如果评价单侧肾上腺切除后的手术效果？影响预后的因素影响预后的因素 并存原发性高血压 年龄较大

13、长期高血压状态 阻力血管重构 肌酐水平的升高如何做好术后管理如何做好术后管理?术后管理术后管理 术后早期检测血浆醛固酮及血浆肾素活性 术后第1天: 停止补钾 停用安体舒通 减少其他降压药物剂量 静脉补液无需加入氯化钾，除非患者血钾 适当提高钠盐摄入，避免出现低醛固酮血症(少见) 双侧肾上腺病变的治疗方案双侧肾上腺病变的治疗方案?双侧肾上腺病变的最佳治疗方案双侧肾上腺病变的最佳治疗方案特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症: 单侧肾上腺或双侧肾上腺切除有19% 的治愈率 (99 例)。 无随机对照的临床研究评价药物的疗效。 对于药物治疗效果不佳，或是不能耐受药物副作用，可考虑肾上腺大部分切除。双侧肾上腺增生的药物治疗双侧肾上腺增生的药物治疗 作为一线用药。 一些研究显示用药后平均血压下降25%。 减少其他类型降压药物0.5 片(2.3-1.8); 48% 患者血压控制在140/90以下, 同时50% 的患者安体舒通单药治疗就能获得良好的降压效果（25-50 mg/d）。 副作用呈剂量相关性: 7% 出现在剂量 50mg/d ，52% 出现在剂量达到 150 mg/d。 推荐: 起始剂量 25 mg/d，逐渐增加至最大剂量100mg/d。安体舒通安体舒通双侧肾上腺增生的药物治疗双侧肾上腺增生的药物治疗 一种选择性醛固酮受体拮抗剂，其不拮抗雄激素和孕激素