第三章采集信息

1、第三章第三章 采集信息采集信息学习目标学习目标 掌握：掌握： 1.采集信息阶段的沟通目标。采集信息阶段的沟通目标。 2.信息采集的内容。信息采集的内容。 3.提问技术、辅助性回应、潜在总结技术的应用。提问技术、辅助性回应、潜在总结技术的应用。 熟悉：熟悉：采集信息阶段运用的沟通技巧。采集信息阶段运用的沟通技巧。 了解：了解：采集信息阶段存在的问题。采集信息阶段存在的问题。一、沟通中的问题一、沟通中的问题 以以“医生为中心医生为中心”的封闭式方法采集病史，使用的封闭式方法采集病史，使用封闭式、冗长、重复的提问采集病史，限制了患封闭式、冗长、重复的提问采集病史，限制了患者叙述病史和倾诉自己的担忧者

2、叙述病史和倾诉自己的担忧 Kleinman: 医患健康理念存在潜在分歧医患健康理念存在潜在分歧 影响诊断的准确性影响诊断的准确性 影响患者的影响患者的满意度满意度、依从、依从性、管理和转归性、管理和转归 二、沟通目标二、沟通目标 探探讨讨患者的问题，患者的问题，发现生物医学的看法发现生物医学的看法，患者的，患者的观点及背景信息观点及背景信息 确保信息收集的确保信息收集的准准确性，完整性及能被确性，完整性及能被双方双方相互相互理解（建立共识）理解（建立共识） 确保患者确保患者感觉被倾听感觉被倾听，他，他们们提供的信息和观点是提供的信息和观点是受欢迎受欢迎和重视的和重视的，且有价值的，且有价值的

3、持续发展持续发展支持性支持性的氛围的氛围及合作性护患关系及合作性护患关系 使接诊咨询结构化，使接诊咨询结构化，以确保信息收集的有效性以确保信息收集的有效性，使使患者理解患者理解访谈的发展阶段和原因并公开访谈的发展阶段和原因并公开参参与与 三、信息采集的内容三、信息采集的内容 疾病引导模式疾病引导模式 疾病疾病患病模式患病模式 信息采集内容的模板信息采集内容的模板1.疾病引导模式疾病引导模式 “以医生为中心以医生为中心”的会谈，是一种传统的病史收的会谈，是一种传统的病史收集方法集方法 优点：优点：用科学的方法对待患者；提供健康史采集用科学的方法对待患者；提供健康史采集的模板的模板 不足：不足：忽

4、视患者是一个整体；忽视疾病对于患者忽视患者是一个整体；忽视疾病对于患者的意义；忽视沟通过程技巧的意义；忽视沟通过程技巧1.疾病引导模式疾病引导模式 起病情况，起病时间起病情况，起病时间 症状的特征症状的特征 病情发展与演变病情发展与演变 伴随症状出现的时间、特征伴随症状出现的时间、特征 及演变及演变 诊治经过诊治经过 一般情况一般情况2.疾病疾病患病模式患病模式 “以患者为中心以患者为中心”的会谈，的会谈， “过渡临床方法过渡临床方法”代代替传统的医疗信息收集的内容替传统的医疗信息收集的内容 “疾病疾病” ：是指用病理生理学术语解释是指用病理生理学术语解释“患病患病”的生物学原因。的生物学原因

5、。为患者诊断为患者诊断“疾病疾病”是医护是医护人员传统而核心的任务人员传统而核心的任务 “患病患病”：是患者独特的病痛体验，患者如何感是患者独特的病痛体验，患者如何感知、体会和应付他们的患病过程。知、体会和应付他们的患病过程。鼓励医护鼓励医护人员在会谈中同时考虑患者自己的想法人员在会谈中同时考虑患者自己的想法2.疾病疾病患病模式（患病模式（P54）症状和体征症状和体征 症状：症状：是指在疾病过程中机体内的一系列机能、是指在疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的病人主观上的异常感觉异常感觉，比如发热、疼痛、眩晕、呕吐等。，比如发热、

6、疼痛、眩晕、呕吐等。 体征：体征：则是指异常变化引起的现象，则是指异常变化引起的现象，医生通过体医生通过体格检查查出来格检查查出来的一些异常的改变，例如心脏杂音、的一些异常的改变，例如心脏杂音、肺部啰音、血压升高、反射异常等。肺部啰音、血压升高、反射异常等。发热发热体温有体温有38心跳很快心跳很快心率为心率为120次次/分分2.疾病疾病患病模式患病模式n优势优势 支持、理解并建立关系支持、理解并建立关系 对疾病引导模式的补充对疾病引导模式的补充 使临床访谈更有效果和效率使临床访谈更有效果和效率 解释和计划的基础工作解释和计划的基础工作3.信息采集内容的模板（信息采集内容的模板（P57）（1）生

7、物医学的观点）生物医学的观点 事件发生的顺序事件发生的顺序：患者认为的与疾病相关患者认为的与疾病相关的事件发生顺序的事件发生顺序 症状分析症状分析：WWQQAA 相关系统的回顾相关系统的回顾：对对讨论的特殊部分进一讨论的特殊部分进一步的必要检查步的必要检查1.Where症状发生的部位及辐射范围2.When何时开始，随着时间的推移症状的起伏变化 ，持续时间3.Quality它感觉如何4.Quantity强度、范围、造成的伤残程度5.Aggravating and alleviating factors 加重及缓解因素6.Associated manifestations其他症状（2）患者的看法）

8、患者的看法 观点和信念观点和信念：患病的原因患病的原因、患病的影响患病的影响，健康健康的信念、想法的信念、想法 顾虑顾虑：担心症状意味着什么担心症状意味着什么 期望期望：希望医希望医护人员护人员如何帮助自己，患者如何帮助自己，患者这次来访希望得到的结果这次来访希望得到的结果 对生活的影响对生活的影响：患患病对患者日常生活带来病对患者日常生活带来的影响的影响 感受感受：由这些问题产生的情绪由这些问题产生的情绪（3）背景资料）背景资料 既往史既往史 家族史家族史 个人及社会史个人及社会史 药物史和过敏史药物史和过敏史 各系统的回顾各系统的回顾四、四、信息信息采集采集的过程技巧的过程技巧（一）探讨患

9、者的问题（一）探讨患者的问题（二）理解患者的观点（二）理解患者的观点（三）鼓励患者表达感受（三）鼓励患者表达感受1.提问技术提问技术2.患者的叙述患者的叙述3.倾听倾听4.辅助性回应辅助性回应5.线索线索6.澄清澄清7.界定时间界定时间8.内在总结内在总结9.语言语言问诊例子问诊例子 护士护士：您您好，我是是消化内科的好，我是是消化内科的李护士，现在要给您李护士，现在要给您做个入院评估做个入院评估。首先。首先您能介绍一下您自己吗您能介绍一下您自己吗？ 患者：我叫刘学宏患者：我叫刘学宏，38岁。岁。 护士：您这次来医院是因为什么原因护士：您这次来医院是因为什么原因？ 患者：这次来主要是因为心口有

10、点疼痛。有一段时间患者：这次来主要是因为心口有点疼痛。有一段时间了，来看看有什么问题？了，来看看有什么问题？ 护士：能护士：能指给我看看具体在哪指给我看看具体在哪？ 患者：（手指剑突附近）患者：（手指剑突附近） 护士护士：这种情况这种情况有多久了？有多久了？ 患者：大约有四年了。反反复复时好时坏。工作忙时患者：大约有四年了。反反复复时好时坏。工作忙时就厉害一些，吃药就好一些，但最近三个月好象一直就厉害一些，吃药就好一些，但最近三个月好象一直疼，吃药也没有以前那么好使了。疼，吃药也没有以前那么好使了。问诊例子问诊例子 护士护士：您能形容一下怎么疼法的么？能忍受不？：您能形容一下怎么疼法的么？能忍

11、受不？ 患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，能忍受。患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，能忍受。 护士护士：您能想起来引起心口疼的原因么？：您能想起来引起心口疼的原因么？ 患者：这次疼是因为我连续两天工作很累，没休息好。患者：这次疼是因为我连续两天工作很累，没休息好。 护士护士：除了心口疼还有哪些不舒服么？：除了心口疼还有哪些不舒服么？ 患者：除了心口疼以外，还经常烧心、打嗝、恶心、患者：除了心口疼以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，大概有一茶杯。吐过一次酸水，大概有一茶杯。 护士护士：多大茶杯？：多大茶杯？ 患者：（用手比划约患者：（用手比划约300毫升茶杯大小）毫升茶杯大小） 护士护士；每

12、次心口疼大概在什么时候出现？；每次心口疼大概在什么时候出现？ 患者；大概入冬时易出现，每年都是这样。患者；大概入冬时易出现，每年都是这样。4.辅助性回应包括语言和非语言的沟通技巧n鼓励：鼓励：然后呢然后呢是啊是啊接着讲接着讲 哦哦我明白了我明白了n沉默沉默n重复，回声：重复，回声：鼓励讲述，指导性鼓励讲述，指导性n复述：复述：结合辅助、总结、澄清结合辅助、总结、澄清n分享你的想法分享你的想法8.8.内在内在总结总结n任务：任务：确保接诊咨询的准确性确保接诊咨询的准确性辅助辅助患者做出进一步的回应患者做出进一步的回应8.内在总结n对患者的意义对患者的意义表明表明护士护士在倾听病人的讲述在倾听病人

13、的讲述表示表示护士护士对患者的话感兴趣，正确理解患者对患者的话感兴趣，正确理解患者问题问题提供一种合作的方式来解决问题提供一种合作的方式来解决问题允许患者来验证允许患者来验证护士护士的理解和想法的理解和想法让患者进一步解释让患者进一步解释他他们的问题与想法们的问题与想法n对护士的意义对护士的意义核实患者问题的准确性，最大程度上采集更核实患者问题的准确性，最大程度上采集更 加准确的信息，促进相互的理解加准确的信息，促进相互的理解回顾问题相关因素所在回顾问题相关因素所在思考更加有序，明确探寻病因的方向思考更加有序，明确探寻病因的方向有助于有助于护士护士过后对信息的回忆过后对信息的回忆帮助帮助护士护

14、士从两个方面去思考，区分疾病与患从两个方面去思考，区分疾病与患病病8.内在总结（二）理解患者观点1.提取并验证线索提取并验证线索2.具体询问患者对患病的看法具体询问患者对患病的看法3.询问患病对生活的影响询问患病对生活的影响“您说您担心这疼痛可能是个严重问题，您觉得可能是什您说您担心这疼痛可能是个严重问题，您觉得可能是什么问题呢？么问题呢？”“请您告诉我，您认为是什么导致这个问题发生的？请您告诉我，您认为是什么导致这个问题发生的？”“您认为最令您担忧的事是什么？您认为最令您担忧的事是什么？”“您希望我们对此能做什么？您希望我们对此能做什么？”“您认为这个疾病对您生活最大的影响是什么？您认为这个

15、疾病对您生活最大的影响是什么？”（三）鼓励患者表达感受（三）鼓励患者表达感受1.提取线索并加以验证提取线索并加以验证2.具体询问患者对患病的具体询问患者对患病的感受感受3.运用接受、运用接受、移情移情、关心、理解，、关心、理解，回应回应患者感受患者感受4.征得允许进入情感领域征得允许进入情感领域5.圆满结束对感受的讨论圆满结束对感受的讨论“我觉得您太紧张，谈谈这个问题有帮助吗？我觉得您太紧张，谈谈这个问题有帮助吗？”“这个检查让您感觉如何？这个检查让您感觉如何？”“我现在能理解一点您的感受了，我们一起来看看怎么来我现在能理解一点您的感受了，我们一起来看看怎么来解决这个问题吧！解决这个问题吧！”

16、“您能告诉我您现在感觉怎样？您能告诉我您现在感觉怎样？”“谢谢您告诉我您的感受！谢谢您告诉我您的感受！”同时探索生物医学观点和患者的观点n事件发生事件发生的的顺序顺序n鼓励患者讲述，运用开放式提问方法鼓励患者讲述，运用开放式提问方法n专心地倾听专心地倾听n语言或非语言方式辅助促进患者的回应语言或非语言方式辅助促进患者的回应n理清问题及构建理清问题及构建时间时间框架框架n提取相关的语言或非语言线索，澄清患者陈述提取相关的语言或非语言线索，澄清患者陈述n总结生物学观点和患者的观点总结生物学观点和患者的观点n使用提示标识转到：进一步分析每一个症状，进行相使用提示标识转到：进一步分析每一个症状，进行相

17、关的系统回顾从开放式问题开始，逐渐关的系统回顾从开放式问题开始，逐渐转转向封闭式提问向封闭式提问n使用提示标识转到：进一步探寻患者的看法使用提示标识转到：进一步探寻患者的看法，使用主使用主导型的开放式问题导型的开放式问题，承认患者的观点和感受承认患者的观点和感受n使用提示标识转到发现背景信息使用提示标识转到发现背景信息，逐渐增加直接问题，逐渐增加直接问题，最终使用封闭式提问最终使用封闭式提问五、统合信息采集的过程技巧五、统合信息采集的过程技巧信息采集五个基本要素-AEIOU倾听倾听（Audition）诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述评价评价（Evaluation）判断各种资

18、料的相关关系及其重要性判断各种资料的相关关系及其重要性询问询问（Inquiry）完整的病史，抓住重点追询，尽量引证核实完整的病史，抓住重点追询，尽量引证核实观察观察（Observation）观察病人的面容表情、姿势，注意体语观察病人的面容表情、姿势，注意体语理解理解（Understanding）了解病人关注的问题，对疾病的看了解病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等法及对诊断、治疗的期望等小结：信息采集完整病史n患者问题列表患者问题列表1 1，2 2，33n探讨患者的问题探讨患者的问题生物医学角度生物医学角度 事件发生的时间顺序、症状特点、相关系统回顾事件发生的时间顺序、症状特点、

19、相关系统回顾患者的角度患者的角度 见解，担忧，期望，对生活的影响、感受见解，担忧，期望，对生活的影响、感受背景信息背景信息 既往病史，个人史，家族史，社会因素既往病史，个人史，家族史，社会因素 药物及过敏史药物及过敏史 系统回顾系统回顾问诊例子问诊例子 医生：你好，我是张大夫，是消化内科的专科医生。首先医生：你好，我是张大夫，是消化内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？我想知道一下你的姓名？ 患者：我叫刘学宏。患者：我叫刘学宏。 医生：多大年纪了？医生：多大年纪了？ 患者：患者：38岁。岁。 医生；能不能说一下哪不舒服？医生；能不能说一下哪不舒服？ 患者：这次来主要是因为心口有点疼痛。有一

20、段时间了，患者：这次来主要是因为心口有点疼痛。有一段时间了，来看看有什么问题？来看看有什么问题？ 医生；指给我看看具体在哪。医生；指给我看看具体在哪。 患者：（手指剑突附近）患者：（手指剑突附近） 医生：有多久了？医生：有多久了？ 患者：大约有四年了。反反复复时好时坏。工作忙时就厉患者：大约有四年了。反反复复时好时坏。工作忙时就厉害一些，吃药就好一些，但最近三个月好象一直疼，吃药害一些，吃药就好一些，但最近三个月好象一直疼，吃药也没有以前那么好使了。也没有以前那么好使了。 医生：您能讲一讲都怎么疼法的么？是一阵阵的疼还是一医生：您能讲一讲都怎么疼法的么？是一阵阵的疼还是一个劲的疼？形容一下，能

21、忍受不？个劲的疼？形容一下，能忍受不？ 患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，能忍受。患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，能忍受。 医生：您能想起来引起心口疼的原因么？医生：您能想起来引起心口疼的原因么？ 患者：这次疼是因为我连续两天工作很累，没休息好。患者：这次疼是因为我连续两天工作很累，没休息好。 医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？ 患者：快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶患者：快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶等油性的东西时疼的重。等油性的东西时疼的重。 医生：除了心口疼还有哪些不舒服么？医生：除了心口疼还有哪些不舒服么？

22、患者：除了心口疼以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过患者：除了心口疼以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，大概有一茶杯。一次酸水，大概有一茶杯。 医生：多大茶杯？医生：多大茶杯？ 患者：（用手比划约患者：（用手比划约300毫升茶杯大小）毫升茶杯大小） 医生；每次心口疼大概在什么时候出现？医生；每次心口疼大概在什么时候出现？ 患者；大概入冬时易出现，每年都是这样。患者；大概入冬时易出现，每年都是这样。 医生；每次持续多久？医生；每次持续多久？ 患者：以前吃一点胃舒平，患者：以前吃一点胃舒平，1-2周就缓解，最近周就缓解，最近3个月持续个月持续疼痛。疼痛。 医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点

23、呢？医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？ 患者：吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻患者：吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了。休息可以，工作不紧张就可点，吃点小苏打疼就轻多了。休息可以，工作不紧张就可以缓解。饮食软一些，易消化的就能好一些。以缓解。饮食软一些，易消化的就能好一些。 医生：医生：4年中除了疼痛，还有其他的不舒服吗？年中除了疼痛，还有其他的不舒服吗？ 患者：曾经有两次大便出血。患者：曾经有两次大便出血。 医生：你怎么知道是大便出血？医生：你怎么知道是大便出血？ 患者：到医院看了，一次是患者：到医院看了，一次是1年前，另一次是年前，另一次是3个月前，在个月前，在市医院验大便，大便颜色黑，像马路上的柏油差不多。市医院验大便，大便颜色黑，像马路上的柏油差不多。 医生医生 这几天有黑便么？这几天有黑便么？ 患者患者 没有没有 医生医生 你以前得过什么病么？你以前得过什么病么？ 患者患者 身体有点瘦，在身体有点瘦，在16岁的时候得过肝炎住院一个月，