恶性心律失常诊治

1、恶性心律失常诊治l恶性心律失常恶性心律失常 引起严重血流动力学障碍的心律失常引起严重血流动力学障碍的心律失常心动过缓心动过缓l病态窦房结综合征病态窦房结综合征l房室传导阻滞房室传导阻滞心动过速心动过速l心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动l恶性室性心动过速恶性室性心动过速主要病因：冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏主要病因：冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心包炎、心肌病、高血压性心脏病、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣脱垂、淀粉样变性、系统性红斑狼病、二尖瓣脱垂、淀粉样变性、系统性红斑狼疮、营养不良、手术创伤、全身栓塞、白喉、疮、营养不良、手术创伤、全身栓塞、白喉、恶性

2、肿瘤及特发性窦房结硬化恶性肿瘤及特发性窦房结硬化- -退行性变退行性变 病理变化：窦房结细胞显著减少和纤维组织的大病理变化：窦房结细胞显著减少和纤维组织的大量增生量增生l原发病因治疗原发病因治疗 l药物治疗：药物治疗：11受体兴奋剂，受体兴奋剂，M-M-胆碱受体拮抗胆碱受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进剂，但多数患者疗剂和非特异性兴奋传导促进剂，但多数患者疗效不够满意效不够满意l安装人工心脏起搏器：对出现慢安装人工心脏起搏器：对出现慢- -快综合征，快综合征，或心电图出现长间歇者（或心电图出现长间歇者（3s3s），或症状严重），或症状严重反复发作而药物治疗无效者，首选安装人工心反复发作而药物治疗

3、无效者，首选安装人工心脏起搏器脏起搏器 器质性心脏病：器质性心脏病：如风湿性心肌炎、急性下壁心肌梗死药物：药物：如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等引起暂时性的房室传导阻滞 持久性的房室传导阻滞：持久性的房室传导阻滞：见于冠心病、风心病、克山病、心肌炎后遗症、先天性心脏病、甲状腺机能亢进、粘液性水肿等，心脏直视手术或房室结退行性改变 迷走神经张力过高：迷走神经张力过高：度或度房室传导阻滞 l原发病因及诱因治疗原发病因及诱因治疗l药物治疗药物治疗度和度和度度I I型型AVBAVB，一般无需抗心律失常药物治疗，一般无需抗心律失常药物治疗 度度型及高度型及高度AVBAVB、度度AVBAVB、三分支阻滞或

4、双束、三分支阻滞或双束支阻滞者，可选用支阻滞者，可选用11受体兴奋剂、受体兴奋剂、M-M-胆碱受体拮胆碱受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进剂抗剂和非特异性兴奋传导促进剂 l起搏治疗起搏治疗 药物治疗无效，伴有晕厥等严重症状，甚药物治疗无效，伴有晕厥等严重症状，甚至发生过阿至发生过阿- -斯氏综合征者，应及时安装人工心脏起搏斯氏综合征者，应及时安装人工心脏起搏器治疗器治疗 急诊处理原则急诊处理原则长期治疗研究进展长期治疗研究进展l室上性心律失常室上性心律失常室上性心动过速、预激综合征伴快速性心律失常室上性心动过速、预激综合征伴快速性心律失常l室性心律失常室性心律失常 心室率逐渐加速的室速，有发展成

5、室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室心室颤动的趋势颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价急诊心律失常处理

6、程序急诊心律失常处理程序病人的评价：病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致？一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图、食管心电图进行鉴别应根据病史，常规心电图、食管心电图进行鉴别诊断诊断房颤房颤/ /房扑房扑 评价：评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时 治疗：治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝窄窄QRS心动过速心动过速 尽量明确诊断：尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临

7、床资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗维拉帕米、普罗帕酮维拉帕米、普罗帕酮 静脉缓慢注入，室上速终止，立即停药，有负性肌力和负性传导作用；器质心脏病、心功能不全、传导阻滞者慎用 l腺苷或三磷酸腺苷腺苷或三磷酸腺苷 静脉快速注入，多在1040S内终止心动过速 l地尔硫卓、胺碘酮地尔硫卓、胺碘酮 可使用，但效率不高 l毛花苷毛花苷C 静注起效慢，目前已少用 l将食道电极插入食道近左房处，用高于心动过速20%的频率连续刺激48次，可迅速终止心动过速 l上述方法治疗无效，需要迅速终止发作者，可用低能量（50J）同

8、步直流电转复心律 l阵发室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，一般无器质性心脏病一般无器质性心脏病l首选根治办法首选根治办法：射频消融术射频消融术 张敏州，等张敏州，等.低功率射频消蚀治疗心动过速的初步经验低功率射频消蚀治疗心动过速的初步经验.中国介入心脏病学杂志中国介入心脏病学杂志 1996，4(1): 31-32首先需要明确诊断首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理；肯定为室上若肯定为室速，按室速处理；肯定为室上速并差传，按室上速处理速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验在无法明确诊断时可考虑

9、电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮损害时除电转复外，只可使用胺碘酮普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 -阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好心功能不全的病人首先考虑胺碘酮心功能不全的病人首先考虑胺碘酮

10、可电转复可电转复血流动力学不稳定，可变为室颤，按室颤处理血流动力学不稳定，可变为室颤，按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗 缺血者：-阻滞剂，利多卡因 其他情况：胺碘酮、利多卡因、 普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、 苯妥英钠两个治疗目标两个治疗目标 终止发作 预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不要用积极的终止

11、发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复复尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高目前认为，心肌酶的升高实际是胸大肌等骨骼肌目前认为，心肌酶的升高实际是胸大肌等骨骼肌的损伤的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作，也可

12、放如果是室率不太快的单形室速频繁发作，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止激终止 一种可设定程序的多功能除颤器，对恶性心一种可设定程序的多功能除颤器，对恶性心律失常的病人，在律失常的病人，在10s10s之内，就可以完成诊之内，就可以完成诊断和治疗断和治疗它能发出最大它能发出最大270J270J（双向）或（双向）或360J360J（单向）（单向）除颤电击除颤电击使用粘贴式电极，可减少皮肤损伤使用粘贴式电极，可减少皮肤损伤凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果复

13、律，无效者可用药物改善电治疗的效果 可应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂可应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制导系统的抑制 室速持续时间延长，造成血流动力学的恶室速持续时间延长，造成血流动力学的恶化化利多卡因：传统首选（医生十分熟悉，应用方法利多卡因：传统首选（医生十分熟悉，应用方法比较简单）比较简单）近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 终止心动过速的疗效相对不

14、好终止心动过速的疗效相对不好 短期大量应用出现副作用的可能性很大短期大量应用出现副作用的可能性很大 荟萃分析：增加荟萃分析：增加AMI事件发生率事件发生率目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降！以选择的药物，只是它的地位有所下降！胺碘酮：胺碘酮： 有效地控制恶性心律失常的发作有效地控制恶性心律失常的发作 减少心律失常死亡和总死亡率减少心律失常死亡和总死亡率 减少心衰病人的死亡率减少心衰病人的死亡率 静脉用于急诊室性心律失常的治疗，静脉用于急诊室性心律失常的治疗， 特别是伴有心肌缺血和心功能不全者特别是伴有心肌缺血和

15、心功能不全者多通道阻断剂，可表现出多通道阻断剂，可表现出-类所有抗心律失常药物的类所有抗心律失常药物的电生理作用电生理作用轻度阻断钠离子通道，但无轻度阻断钠离子通道，但无类药物特有的促心律失常类药物特有的促心律失常作用（急性作用）作用（急性作用）阻断钾离子通道，延长阻断钾离子通道，延长APDAPD，但基本不诱发，但基本不诱发TdpTdp（慢性作（慢性作用）用）非竞争性阻断非竞争性阻断和和受体，静脉注射明显降血压，有类受体，静脉注射明显降血压，有类似似阻断剂的抗心律失常作用，但作用弱（阻断剂的抗心律失常作用，但作用弱（阻断剂阻断剂可合用）可合用）阻断阻断L L型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，

16、但因延长型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，但因延长APDAPD（无负性肌力作用）（无负性肌力作用）药代动力学特点：药代动力学特点：口服吸收慢，半衰期长（口服吸收慢，半衰期长（6060天），生物利用天），生物利用度度30%-50%30%-50%高度脂溶性，体内分布广高度脂溶性，体内分布广经肝代谢，几乎不经肾清除，肾功能不全患经肝代谢，几乎不经肾清除，肾功能不全患者无需调量者无需调量代谢产物去乙基胺碘酮也有药理活性，比胺代谢产物去乙基胺碘酮也有药理活性，比胺碘酮清除半衰期更长碘酮清除半衰期更长主要用于反复发作的持续室速主要用于反复发作的持续室速/室颤室颤电除颤无效时，胺碘酮可增强除颤效果，电除颤

17、无效时，胺碘酮可增强除颤效果，（300mg，一次静注！），一次静注！）胺碘酮不宜用于非器质性心脏病的室早、短阵室胺碘酮不宜用于非器质性心脏病的室早、短阵室速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 若有心功能不全，胺碘酮可以作为任何类型心律若有心功能不全，胺碘酮可以作为任何类型心律失常的首选药物失常的首选药物 负荷量加维持量的方法负荷量加维持量的方法静脉负荷量静脉负荷量35mg/kg，稀释后，稀释后10min内静注；内静注；1530min后或以后需要时可重复后或以后需要时可重复3mg/kg静脉维持量：静脉维持量：1mg/min（6h），）， 维持维持4d 静脉维持最好

18、不超过静脉维持最好不超过5d，少数顽固室速需要更长时间，少数顽固室速需要更长时间胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置水配置负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压!推荐胺碘酮的静脉负荷量：推荐胺碘酮的静脉负荷量：150mg（VF/VT时时300mg），注射，注射10 min维持量：第一天：维持量：第一天：1 mg/min滴注滴注6 h，再，再0.5 mg/min滴注滴注18h；以后：滴注；以后：滴注24h如心律失常仍反复发作，可追加如心律失常仍反复发作，可追加150 mg负荷量在负荷量

19、在1030 min内注入内注入每日剂量高于每日剂量高于2000mg容易发生低血压，容易发生低血压，24 h内追内追加负荷量的次数不能多于加负荷量的次数不能多于68次次! ! 200mg tid 7200mg tid 7天天200mg bid 7200mg bid 7天天200mg qd 200mg qd 长期维持长期维持国内外均无明确统一胺碘酮的使用剂量国内外均无明确统一胺碘酮的使用剂量需要个体化：根据年龄（老年用量小）、需要个体化：根据年龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重、疾病（心性别（女性用量小）、体重、疾病（心衰重者量宜小）、心律失常类型（室上衰重者量宜小）、心律失常类型（室上速

20、、房颤用量小）等选择合适的剂量速、房颤用量小）等选择合适的剂量胺碘酮的维持量现多倾向于小剂量维持，胺碘酮的维持量现多倾向于小剂量维持，100-300mg/d100-300mg/d胺碘酮由静脉过渡到口服的方法胺碘酮由静脉过渡到口服的方法 目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法的接替方法原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服开始的剂量越小服开始的剂量越小 静脉胺碘酮的使用时间不宜过长（静脉胺碘酮的使用时间不宜过长（3-43-4天），天），可在静脉使用的当天就开始口服，从常规负可在静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量开始荷量开始 如情况