医疗保障局2022年工作总结和来年工作思路

1、医疗保障局2022年工作总结和来年工作思路医疗保证局2022年工作总结和来年工作思路 一、 xxxx 年 x项亮点工作 一聚焦群众关切，落实医保惠民政策 截至目前，全区基本医疗保险参保xx.xxxx万人，其中职工医保参保xx.xxx万人，比去年底增加xxxxx人；城乡居民医保参保xx.xxxx万人，比去年底增加xxxx人；生育保险参保xx.xxxx万人，比去年底增加xxxxx人。全区户籍人口xx.xxxx万，应参保人数xx.xxxx万，已参保xx.xxxx万，户籍人口基本医疗保险参保率达xx.xx%，基本应保尽保。 全区现有定点医药机构xxx家，分别为定点零售药店xx家，定点医疗机构xx家，其

2、中公立医疗机构xx家，私立医疗机构x家。新设立医药上山进岛便民服务点x处。 我区的基本医疗保险、生育保险和大病保险均已纳进市级统筹，缴费标准、待遇水平均与市局一致。落实大病保险制度，筹资标准提升到xx元，起付线降至x.xx万，封顶线提升至xx.x万，报销比例为xx%；大病保险政策向贫困人口倾斜，起付线降至x.xxx万，取消封顶线，报销比例为xx%，突显托底作用。 健全慢性病门诊制度，将xx种常见慢性病纳进职工医保和城乡医保门诊报销范围，依据患者病情必须要将一次性处方医保用药量从x周延长到xx周，城乡医保慢性病报销比例从现行xx%提升到xx%。已在我区所有定点零售药店开通刷卡购买慢性病药品，第三

3、方配送工作由市局统一组织实施。 二聚焦效能提升，推动"最多跑一次'改革 在巩x有"最多跑一次'示范区创建成果基础上，对照省医保经办事项"领跑者标准'和市局"去窗行动xx条'，持续推动瓯海医保经办优化简化和经办规范化水平，实现"一次都不跑'。实现与人社、民政、医院等部门数据互通；取消纸质医确保历本，实现医确保历电子化；实现x门诊医保直接刷卡结算。 截至目前，区统一通报的政府数字化转型xx个指标任务已全部完成，包括：已实现网上事项数xx项、网上办实现率xxx%要求xxx%、掌上办实现率xxx%要求xx%、跑零

4、次比例xxx%要求xx%、即办事项比例xx.xx%要求xx%、承诺压缩比xx.xx%要求xx%、电子文件送达比例xx.xx%要求xx%、全省通办比例xxx%要求xx%、告知承诺比例xx.xx%要求xx%、容缺受理比例xx.x%要求xx%、材料电子化比例xxx%要求xxx%、最多跑一次事项比例xxx%要求xx%。 "三延伸'实现医保事项"就近办'。一是延伸医院办，已于x月实现医保服务xx个事项延伸全区所有公立医疗机构办理。二是延伸银行办，x月与瓯海农商银行签订医银合作协议，在全区xx个银行网点设立"医保便民服务点' 办理xx个医保事项。三是延

5、伸基层办，依据区委改革办统一布暑，下放镇街事项xx项，已做好办事指南发放宣扬和统一培训。 三聚焦基金安全，坚持监管高压态势 今年x月至x月已对全区定点零售药店进行一轮地毯式全覆盖检查，x月底对查处的xx家问题药店作出处理：暂停x家医x点零售药店的医保服务协议x家暂停x个月，x家暂停x个月，x家暂停x个月，责令限期整改x家，并不予支付所涉违约医保基金。我局特别注重严格把关定点医药机构的日常审核结算，将存疑的刷卡记录全部剔除待查，前移发现可能骗取医保基金情形，今年已剔除违约医保基金约xxx万元。 四聚焦基金效率，推动支付方式改革 已按市局统一时间节点顺利完成医疗机构接口改造和病案、结算数据标准化，

6、全面实施医保总额控制，探究住院按病组DRGs付费，x月底前已确定统筹区疾病分组范围，已配合市局完成年度总额预算和确定区域病组点值，开展上线测试DRGs系统和模拟运行。 五聚焦精准扶贫，落实医疗救助保证 实现补助参保率xxx%。瓯海区对困难群众参保城乡医疗的个人缴费部分进行全额补助，xxxx年已对辖区内符合条件的xxxxx人每人补助xxx元，总计支出xxx万元，困难群众的医保参保率达到xxx%。对新认定的参保补助对象，定期与民政局做好对接，"认定一户、参保一户'。 实现救助落实率xxx%。医疗救助工作已于今年x月xx日与区民政局完成职能划转承接工作。今年已累计救助xxxx人次，

7、资金累计支出xxxx万元。x月开始已按时限要求与医疗救助定点医疗机构进行经费结算支付。医疗救助所有人群已实现一站式结算：在定点医院住院医疗费用经过基本医疗保险、大病保险报销后，可同步进行医疗救助刷卡结算，市外住院也可在网上端、掌上端等多途径完成一站式救助，不必须再事后报销。 六聚焦民生实事，稳步实施长护险制度 自x月x日我市施行以来，我局全面落实市级长护险的执行标准，全区长期护理保险工作由泰康人寿公司中标开展承办，按照市级安排时间节点完成签约、宣扬等工作。长护险已覆盖瓯海区xx.xx万职工医保参保人含退休。截至目前，共有咨询申请xxx人，申请受理xx人，评定完成xx人，其中评定通过的有xx人重

8、度一级xx人，重度二级xx人，重度三级xx人，通过率达xx%。目前已享受待遇的有xx人，居家亲情护理xx人，机构上门护理x人，养老机构护理x人。瓯海区现有长护险协议定点机构x家。 二、 存在的问题及短板 医疗保证待遇水平有待提升，群众获得感有待提升。目前医保实际报销水平与群众的期望还存在一定差距。群众罹患大病、少见病和慢性病经济负担较重，"因病致贫、因病返贫'还是致贫的主要因素。 三、 xxxx 年x项重点工作 一围绕"防风险'，强化医保基金监管 要持续深入开展基金监管三年行动计划，继续查处欺诈骗保违法违规行为，切实维护好基金安全。研究建立行政监管与协议管理

9、有机结合、互相协调、边界厘清的监管体系。配合市局做好国家医保基金监管信用体系建设试点工作。强化行业自律组织建设，按要求成立相关医保行业自律组织。抓好基金支付管理，强化支付检察和稽核力度。 二围绕"最便捷'，提升医保服务水平 要加大"去窗行动xx条'政策落地力度。加快一体化经办平台上线使用，促进"网上办'、"掌上办'申请业务获取和办理。要强化跨区域无转诊异地就医备案工作，要落实就医管理医院办，提升直接刷卡结算率。 三围绕"重绩效'，深入医保领域改革 要充分发挥医保对医改的牵引作用。推动医保支付方式改革，全面

10、实施住院医疗服务按DRGS点数法付费；开展门诊医疗服务按人头付费试点。要进一步推动药品耗材集中采购，完善采购平台服务功能，引导医x点民营医疗机构、定点零售药店通过采购平台采购。 四围绕"高质量'，提升医保待遇水平 明年持续落实医保惠民政策，坚持市区医保筹资标准、保证待遇、经办服务、基金管理、医保监管等统一，加强政策公平性，提升待遇精准。探究完善大病保证机制，持续落实长期护理保险制度，推动职工医保和生育保险合并实施。 五围绕"轻负担'，发挥医保扶贫作用 持续按照市局要求，实现"资助参保率百分百'和"救助落实率百分百'，发挥医

11、疗救助精准扶贫的作用，破解"两不愁三保证'、"因病致贫、因病返贫'问题，切实减轻罹患大病群众的经济负担。 六围绕"强基础'，强化四个医保建设 强化"法治医保'建设，完善医保政策，逐步完善建成多层次医疗保证体系，保持依法行政，做好医保多渠道宣扬。强化"智慧医保'建设，完善互联网办理查询途径，构建医疗保证智能监控信息系统。强化"效能医保'建设，深入推动"最多跑一次'改革，推行急诊留观、外伤"刷卡办'，办好"一件事'。强化"廉洁医保'建设，从严落实"一岗双责'，巩固主题教育成果，从严管理干部。 四、 看法建议 建议我区建立因病致贫、因病返贫困难群众的专项救济工作机制。依据xxxx年xx月xxxx年xx月瓯海区医疗救助费用分布大数据分析，我局建议采用两个方案相结合的方式真正实现兜底救助，供区委区政府参照。方案一是采用区政府购买补充商业保险方式，对医疗救助对象的自负医疗费用全额保证，估计全年保费支出在xxx万元左右。方案二是在区慈善总会设立因病致贫、因病返贫困难群众专项救济基金，资金来源由区财政拨款与慈善捐助相结合