蛛网膜下腔出血新

1、SAH的定义1SAH的诊断3SAH的治疗4SAH的分类及病因2脑底部或表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。占急性脑卒中的10%左右。可由各种病因引起，不是独立的原发性疾病，而是由各种病因引起的一组临床综合征SAHSAH的概念的概念SAHSAH分类及病因学分类及病因学其它病因其它病因病理病理病理病理病理病理病理病理颅内容颅内容物增加物增加致颅内致颅内压增高压增高 血液刺激脑血液刺激脑膜致剧烈头膜致剧烈头痛和脑膜刺痛和脑膜刺激征激征血液刺激丘血液刺激丘脑下部和脑脑下部和脑干致高血压干致高血压和心律紊乱和心律紊乱 血细胞分解释血细胞分解释放放5-羟色胺羟色胺及内皮素和缓及

2、内皮素和缓激肽等致脑动激肽等致脑动脉痉挛甚至脑脉痉挛甚至脑梗死梗死诊诊 断断 程程 序序 临床表现临床表现 体征体征 影像检查影像检查拟诊拟诊SAHSAH临床症状临床症状临床症状临床症状临床体征临床体征临床体征临床体征临床体征临床体征易误诊易误诊! !辅辅 助助 诊诊 断断多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式 脑内血肿或破入脑内血肿或破入脑室，占脑室，占1515单纯单纯SAHSAH，占，占8585蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤前交通动脉瘤大脑中动脉瘤

3、大脑中动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤前交通动脉瘤前交通动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤 颈内动脉段动脉颈内动脉段动脉 瘤破裂瘤破裂, ,常提示鞍常提示鞍 池内不对称性积血池内不对称性积血 基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤破裂常显示有脚破裂常显示有脚间池及桥池出血间池及桥池出血小脑后下动脉及椎小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，动脉动脉瘤破裂，则表明小脑延髓池则表明小脑延髓池及小脑出血及小脑出血箭头示出血中心位于中脑前部箭头示出血中心位于中脑前部中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血中

4、脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血检出率：检出率：SAHSAH随脑脊液扩散而降低敏感性随脑脊液扩散而降低敏感性. .第一天第一天90%90%，第二天第二天85%85%，第三天，第三天85%85%，1 1周后周后 50%50%，2 2周后周后30%30%，故故CTCT检查宜检查宜尽早尽早进行，最好于发病进行，最好于发病3d3d内完成内完成少量出血可因少量出血可因CTCT层面范围偏差出现层面范围偏差出现假阴性假阴性，可行腰穿，可行腰穿证实。证实。 技术因素，如扫描层厚和移动伪影等出现技术因素，如扫描层厚和移动伪影等出现假阴性假阴性 存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，存在广泛的脑水肿时，无论是否存

5、在脑死亡，CTCT都都有可能出现有可能出现SAHSAH假阳性假阳性诊断诊断具有确切具有确切SAH病史病史SAHSAH后后2 2小时内腰池脑脊液可正常小时内腰池脑脊液可正常CTCT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症颅内压过高时腰穿是相对禁忌症对于确诊的aSAH患者，应行动脉脑血管造影明确有无动脉瘤及其解剖特性(I类B级)。尽早尽早检查，而且非常重要检查，而且非常重要构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%-98% 指南提出：如果CTA可检出动脉瘤，可以指导医师进行下一步动脉瘤的治疗工作。如果CTA阴性，则

6、推荐进行DSA复查以明确诊断四、四、CTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)l对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。 MRMR血管造影血管造影(MRA)(MRA)每例患者至少的敏感发现每例患者至少的敏感发现1 1个个动脉瘤性为动脉瘤性为69%69%100%, 100%, 而检测所有动脉瘤的而检测所有动脉瘤的敏感性为敏感性为70%70%97% ,97% ,特异性为特异性为75%75%100%100%l可发现直径为可发现直径为5mm5mm的小动脉瘤的小动脉瘤 l无创，是检查蛛网膜下腔出血的合适手段和无创，是检查蛛网膜下腔出血的合适手段和筛选方法之一筛选方法

7、之一 l不宜用于急性期检查：患者因出血刺激易躁不宜用于急性期检查：患者因出血刺激易躁动，无法耐受长达动，无法耐受长达2020分钟以上的检查，限制了分钟以上的检查，限制了临床应用临床应用 五、核磁共振检查五、核磁共振检查 对诊断对诊断SAHSAH无用，无用， 但有助于诊断和但有助于诊断和 监测脑血管痉挛。监测脑血管痉挛。 评价脑血管痉挛引评价脑血管痉挛引 起的血流速度变化起的血流速度变化 TCDTCD在在血管痉挛血管痉挛诊诊 断中的监测作用被写入断中的监测作用被写入指南中（指南中（aa类类B B级）级）六、经颅多普勒超声检查六、经颅多普勒超声检查辅辅 助助 诊诊 断断 总总 结结约约15%15%

8、的的SAHSAH原因不明，其中原因不明，其中2/32/3为中脑周围非动为中脑周围非动脉瘤性出血。脉瘤性出血。如果血管造影阴性如果血管造影阴性, , 最初最初CTCT扫描呈中脑周围出血扫描呈中脑周围出血, , 则可明确诊断为则可明确诊断为中脑周围中脑周围非动脉瘤性出血非动脉瘤性出血, , 如无再如无再出血不必重复检查出血不必重复检查, , 结局往往良好。结局往往良好。CTCT显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者, , 仍可发展为继发性缺血仍可发展为继发性缺血, , 再出血的危险性为再出血的危险性为10%10%。注意点注意点 再出血1 脑积水3脑血管痉挛 （

9、cerebrovascular spasm, CVS）2首次出血后首次出血后24h24h内再出血率约内再出血率约4%, 4%, 在第在第3 3周周可能会出现第可能会出现第2 2个再破裂高个再破裂高峰。出血后峰。出血后3 3周内累计再出血发生周内累计再出血发生率为率为21%21%。出血后。出血后4 4周周6 6个月个月, , 再再出血的危险性从开始时每天出血的危险性从开始时每天1%1%2%2%逐渐降至恒定的每年约逐渐降至恒定的每年约3%3%。 动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率预防再出血的内科措施预防再出血的内科措施u多项研究结果均提示血压波动与动脉瘤的再破裂有显著相关性。指南提出：使

10、用可滴定的降压药以便在调控血压的同时,在降低再出血风险和维持正常脑灌注之间取得平衡(I类B级)。同时提出，尽管血压控制的阈值标准尚未建立，但将收缩压控制于160 mm Hg应该是有利的。u安静休息（绝对卧床46周），单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。（b 类，B 级）。u指南中明确提出对于近期内无法手术治疗的aSAH 患者，且有显著的动脉瘤再破裂风险，如果无药物禁忌，短期内(24 h)的方式拔除脑室外引流，并不能减少需进一步行脑室分流术的机会。慢性脑积水慢性脑积水u患者应尽早手术及动脉瘤须彻底治疗。强调了多学科合作的治疗理念，要求动脉瘤治疗方案的制定需要有经验的脑血管外科医师及神经介入医师根据患者病情及动脉瘤情况共同商讨后决定(I类C级)。u建议对于血管内治疗及外科开颅手术均合适的动脉瘤患者，首先考虑血管内治疗(I类B级).u针对大脑中动脉动脉瘤的患者及脑实质内血肿大于50 rnl的患者，首先考虑行开颅手术。而高龄(大于70岁)、高级别aSAH及基底动脉顶端动脉瘤，首先考虑介入治疗(1I b类C级)。颅内动脉瘤的手术治疗颅内动