血钠和血钾异常

1、 某患者，中老年男性 既往体健 急性脑梗死入院 甘露醇脱水降颅压 血钠125mmol/L 是低钠血症吗？ 如何处理？12 低钠血症是指血钠水平低于135mmol/L 住院患者中 15%曾出现血钠水平不足134mmol/L 5%曾低于125mmol/L3 钠是机体血液渗透压（osmotic pressure）的主要决定因子 调节细胞外液容积 血钠异常主要影响神经和肌肉的功能4 急性低钠血症显著增加病死率 轻度低钠血症在治疗过程中病情仍可以进展将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的低钠血症的处理取决于诊断5 血清渗透压主要由水和钠的比例决定 显著增加的葡萄糖或外源性物质（乙醇和复杂的碳

2、水化合物）也可以增加渗透压 渗透压的下降总是因为钠浓度的改变6低钠血症高渗性低钠血症低渗性低钠血症等渗性低钠血症低容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症高容量性低渗性低钠血症渗透压容量7低钠血症高渗性低钠血症低渗性低钠血症等渗性低钠血症低容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症高容量性低渗性低钠血症渗透压容量8 血浆渗透压公式 2血钠（mmol/L）+血糖（mmol/L） +血尿素氮（mmol/L） 钠以外的其他溶质导致血浆渗透压升高 高血糖和血液中甘露醇浓度升高最为常见 细胞内液向细胞外间隙移动，细胞外液量增加引起血钠水平降低9 渗透压间隙（osmolal gap, OG） 两种方法：

3、 1. 冰点下降法（即1 kg溶液中含有1000毫渗量溶质可使冰点降低1.858,因此测定未知溶液的冰点,即可计算出该溶液渗透压）方法检测血浆渗透压 2.公式法 差值为其他溶质增多所产生的渗透浓度10 血糖每升高5.551 mmol/L，血钠将下降1.63.0 mmol/L 这种转移性低钠血症不是真正的钠缺失，不宜补钠 否则会在血糖控制后出现高钠血症，使高渗状态进一步恶化11 当使用甘露醇时，建议监测血清钠浓度和血渗透压虽然控制目标仍有争议 但多数学者认为目标值为血清钠150160 mmol/L，血渗透压300320 mmol/L 高渗治疗中，除需监测血渗透压外，还应监测血OG 后者更能代表血

4、清中甘露醇水平和清除情况 如血OG下降至正常，说明甘露醇已清除，如临床需要可再给予甘露醇治疗12低钠血症高渗性低钠血症低渗性低钠血症等渗性低钠血症低容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症高容量性低渗性低钠血症渗透压容量13 正常情况下，血浆中水相占93%，其余7%为固相（包括蛋白、盐和脂肪） 任何原因造成的固相成分增加（高脂血症、高蛋白血症、多发性骨髓瘤或大量使用丙种球蛋白） 且测定前血液标本经过稀释，将造成等渗性低钠血症14患者A患者B1ml血浆中含930l水、 70l固体1ml血浆中含800l水、 200l固体水中钠=150mmol/L水中钠=150mmol/L固相钠=0mmol/L固

5、相钠=0mmol/L1:10稀释标本1:10稀释标本钠=1500.93/10=13.95mmol/L钠=1500.8/10=12mmol/L血钠浓度=13.9510=140mmol/L血钠浓度=1210=120mmol/L假性低钠血症无需针对低钠进行治疗15 1.如某患者静脉输入免疫球蛋白后发生低钠血症，则OG为35 mmol/L，此35 mmol/L即为免疫球蛋白所产生的，经过免疫球蛋白的代谢排出和对症治疗后低钠血症可恢复 2.高脂血症也可造成血清钠测定的误差而出现假性低钠血症，常见于长期肠外营养支持应用脂肪乳剂的危重患者16低钠血症高渗性低钠血症低渗性低钠血症等渗性低钠血症低容量性低渗性低

6、钠血症等容量性低渗性低钠血症高容量性低渗性低钠血症渗透压容量17 1.首先应评估细胞外液状态 低容量、等容量、高容量 2.测定尿钠水平以帮助判断钠丢失的途径（未使用利尿剂时） 尿钠20mmol/L提示肾脏途径丢失 尿钠20mmol/L20mmol/L尿钠尿钠20mmol/L20mmol/L低容量性急性肾功能衰竭多尿期脑耗盐综合征盐皮质激素缺乏胃肠道或皮肤丢失（恶心、呕吐）第三间隙增加（腹水、腹膜炎）等容量性急性或慢性肾功能衰竭抗利尿激素分泌异常综合征甲状腺功能减低盐皮质激素缺乏神经性多饮、酗酒高容量性急性或慢性肾功能衰竭肝硬化充血性心力衰竭肾病综合征19低钠血症高渗性低钠血症低渗性低钠血症等渗

7、性低钠血症低容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症高容量性低渗性低钠血症渗透压容量20 出现明显的临床症状须及时治疗 1.限制游离水的摄入 2.使用袢利尿剂增加游离水的排出 3.静脉输注生理盐水或3%高张盐水补充容量以提高血钠浓度 4.症状严重（出现惊厥、昏迷或即将呼吸停止）需用高张盐水21 钠缺失=0.6 体重(kg)(血钠正常值-实际血钠浓度) 应频繁监测血钠浓度 血钠125130mmol/L，仅限制游离水 血钠血浆渗透压 尿钠浓度20mmol/L 无水肿或低血容量 未使用利尿剂 甲状腺、肾脏、肝脏和心脏功能正常28 抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropr

8、iate antidiuretic hormone secretion:SIADH) 治疗： 病因治疗 限制液体入量：10001200ml/d 盐皮质激素29低钠血症高渗性低钠血症低渗性低钠血症等渗性低钠血症低容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症高容量性低渗性低钠血症渗透压容量30 肝硬化（低蛋白血症、胶体渗透压下降） 充血性心力衰竭（肾脏灌注不足） 肾病综合征31 高钠血症（Na+145mmol/L）系细胞内容量不足，游离水的丢失超过了钠的丢失 临床表现： 中枢神经系统：精神改变、嗜睡、惊厥、昏迷 肌肉系统：肌无力 多尿提示尿崩症或盐和水的摄取过多32水丢失过多水丢失过多水摄入不足水摄

9、入不足钠摄入过多钠摄入过多腹泻渴感改变盐片呕吐饮水困难高张盐水出汗过多碳酸氢钠利尿尿崩症33 高钠血症的治疗应针对基础病因进行校正 几乎所有高钠血症患者都需要补充游离水 补水公式 水缺失量(L)=0.6*体重(kg)(血钠测量值/血钠正常值)-1 *女性为0.534 例：一名70kg男性患者，血钠160mmol/L。其缺水量为： 0.670(160/140)-1 =421.14-1 =420.14 =5.88L35 补液注意事项 1.开始补液时输注速度应与症状的严重程度一致 2.如果患者血流动力学状态不稳定，先输注生理盐水 3.血流动力学状态稳定后，可以输注5%葡萄糖液或0.45%氯化钠 4.

10、病情稳定的患者可经肠内途径补充水分 36 补液注意事项 5.如果血管内容量充足，极少数钠负荷过多病人可使用袢利尿剂或透析方法 6.中枢性尿崩患者应考虑使用抗利尿激素或去氨加压素 7.高钠持续时间超过数小时，血钠降低速度则以1mmol/(Lh)为宜；时间过久或不明则以0.5mmol/(Lh) 37 细胞内的主要离子，2%存在于细胞外液中 钾离子的变化主要影响心血管系统、神经肌肉系统和胃肠道系统 低钾血症（K+3.5mmol/L） 高钾血症（K+5.5mmol/L）38由细胞外向由细胞外向细胞内转移细胞内转移经肾失钾经肾失钾肾外途径失钾肾外途径失钾钾摄入减少钾摄入减少急性碱中毒多尿、呕吐腹泻营养不

11、良换气过度代谢性碱中毒大量出汗酗酒胰岛素糖尿病酮症酸中毒鼻胃管引流神经性厌食肾上腺素能受体激动剂药物（利尿剂、氨基糖苷类、两性霉素B）低镁血症醛固酮增多症库欣综合征39 心脏 心律失常（室性或室上性心律失常、传导延缓、窦性心动过缓） 心电图异常（U波、QT间期延长、T波低平或倒置） 神经肌肉系统 肌无力或肌麻痹，感觉异常、肠梗阻、腹部绞痛和恶心呕吐404.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L41 处理原则 1.去除引起低钾的潜在原因 2.补钾 由于钾是一种细胞内离子，所以不能根据血钾浓度估计患者的缺钾量42补钾过程中必须定时检查血钾浓度以调整补钾剂量 低钾血症的严重程度

12、决定补钾的途径与速度血钾血钾2.53mmol/L2.53mmol/L无任何临床症状无任何临床症状肠道内补钾肠道内补钾4060mmol4060mmol， 46h 46h一次一次血钾血钾2.5mmol/L2.5mmol/L3mmol/L3mmol/L（应用地高（应用地高辛）辛）没有致命性临床表现没有致命性临床表现肠道内补钾肠道内补钾2040mmol2040mmol， 24h 24h一次一次或静脉补钾或静脉补钾10mmol/h10mmol/h血钾血钾1.5mmol/L1000109/L） （凝血时血小板释放钾）46 心脏 心律失常（心律失常、心脏传导阻滞、心动过缓） 心电图异常（高尖T波、PR间期延

13、长、P波减小、正弦波） 肌肉系统 肌无力、麻痹，感觉异常474.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L48 在评估和处理过程中进行血钾浓度监测，连续心电监测 识别和治疗基础疾病 停用引起高钾血症的药物 限制钾的摄入 纠正酸血症和电解质异常血钾浓度6mmol/L都应进行处理，但是治疗的急迫性取决于临床症状和心电图改变49 如果有心电图明显异常 10%葡萄糖酸钙1020ml iv (in 510min) 药效维持3060分钟，可重复性 促进钾的重新分布 1）50%GS100ml+RI 10U iv (in 510min) 2）5%碳酸氢钠(1mmol/kg) (in 510m

14、in) 3）吸入沙丁胺醇（万托林） 1020mg 可使血钾降低0.5mmol/L50 促进钾的排出 1）用袢利尿剂和等渗液增加尿排出量 2）开始透析（血钾浓度6.5mmol/L）51 下列有关低钠血症的表述，正确的是？下列有关低钠血症的表述，正确的是？A 好发于男性B 血清钠浓度为145-155mmol/LC 血清钠浓度50%D 相比急性低钠血症，迅速纠正慢性低钠血症相对安全52 下列有关低钠血症的表述，正确的是？下列有关低钠血症的表述，正确的是？A 好发于男性B 血清钠浓度为145-155mmol/LC 血清钠浓度50%D 相比急性低钠血症，迅速纠正慢性低钠血症相对安全53 下列哪种低渗性低

15、钠血症临床检测可出现下列哪种低渗性低钠血症临床检测可出现水肿或腹水？水肿或腹水？A 低容量性低渗性低钠血症B 高容量性低渗性低钠血症C 等容量性低渗性低钠血症D 以上都不是54 下列哪种低渗性低钠血症临床检测可出现下列哪种低渗性低钠血症临床检测可出现水肿或腹水？水肿或腹水？A 低容量性低渗性低钠血症B 高容量性低渗性低钠血症C 等容量性低渗性低钠血症D 以上都不是55 下列哪项检测有助于鉴别游离水排泄疾病下列哪项检测有助于鉴别游离水排泄疾病和原发性烦渴症？和原发性烦渴症？A 血浆渗透压B 尿钠C 血尿酸D 尿渗透压56 下列哪项检测有助于鉴别游离水排泄疾病下列哪项检测有助于鉴别游离水排泄疾病和原发性烦渴症？和原发性烦渴症？A 血浆渗透压B 尿钠C 血尿酸D 尿渗透压57 以下哪项是等容量性低钠血症患者的主要以下哪项是等容量性低钠血症患者的主要治疗方法？治疗方法？A 限制游离水摄入（ 1 L/天）B 给予袢利尿剂C 给予V2受体拮抗剂D 给予高渗盐水（3%）58