药敏实验在临床抗感染治疗中的作用

1、药敏实验在临床抗感药敏实验在临床抗感染治疗中的作用染治疗中的作用临武县中医医院临武县中医医院背景背景1.大量广谱抗菌药物的不合理运用，导大量广谱抗菌药物的不合理运用，导致机体正常菌群失调，耐药菌出现致机体正常菌群失调，耐药菌出现。2.人类寿命的延长和社会的老龄化趋势，人类寿命的延长和社会的老龄化趋势，出现了一些免疫力低下和易感的高危人出现了一些免疫力低下和易感的高危人群群。3.许多损伤人体免疫功能的疾病和免疫许多损伤人体免疫功能的疾病和免疫抑制剂的运用，破坏机体免疫功能抑制剂的运用，破坏机体免疫功能。4.人体外来物的植入人体外来物的植入，以及大量内镜和导管以及大量内镜和导管介入治疗的运用介入治

2、疗的运用。目录目录一、药敏试验的目的和意义一、药敏试验的目的和意义二、细菌常见的耐药特征二、细菌常见的耐药特征三、药敏试验抗菌药物选择三、药敏试验抗菌药物选择四、药敏实验结果报告的解读四、药敏实验结果报告的解读五、体外联合药敏试验五、体外联合药敏试验六、与药敏实验相关的常见问题六、与药敏实验相关的常见问题 一、药敏试验的目的和意义一、药敏试验的目的和意义1.药敏实验的目的药敏实验的目的药敏实验：体外测定药敏实验：体外测定抗菌药物抗菌药物抑抑制制或或杀死杀死微生物微生物的能力。的能力。目的：使用体外实验的方法，检目的：使用体外实验的方法，检测细菌对药物的反应性，为临床医测细菌对药物的反应性，为临

3、床医生针对某一特定临床感染提供依据生针对某一特定临床感染提供依据个性化医疗。个性化医疗。2.药敏实验的意义药敏实验的意义预测抗菌药物的效果：预测抗菌药物的效果：“敏感（敏感（S）”可能有效，可能有效，“耐药（耐药（R）”一定没效。一定没效。提供药物选择依据，指导临床医师使提供药物选择依据，指导临床医师使用抗生素。用抗生素。监测分离致病菌耐药性，分析耐药菌监测分离致病菌耐药性，分析耐药菌变迁，变迁，控制和预防控制和预防耐药菌感染发生和耐药菌感染发生和流行。流行。 二、二、 细菌常见的耐药特征细菌常见的耐药特征细菌耐药性的分类细菌耐药性的分类固有耐药固有耐药：由细菌染色体基因决：由细菌染色体基因决

4、定、代代相传，不会发生改变定、代代相传，不会发生改变获得性耐药获得性耐药：是由细菌跟抗生素是由细菌跟抗生素接触后，由质粒介导的耐药；不接接触后，由质粒介导的耐药；不接触药物后可以消失，也可由质粒将触药物后可以消失，也可由质粒将耐药基因转移到染色体成为固有耐耐药基因转移到染色体成为固有耐药药。细菌的耐药机制细菌的耐药机制产生灭活酶产生灭活酶：水解酶、钝化酶和修：水解酶、钝化酶和修饰酶。饰酶。抗菌药物作用靶位改变抗菌药物作用靶位改变：如青霉素结：如青霉素结合蛋白位点、合蛋白位点、DNA拓扑异构酶拓扑异构酶。细菌膜的通透性下降。细菌膜的通透性下降。细菌主动外排系统的过度表达。细菌主动外排系统的过度表

5、达。革兰氏革兰氏阴性阴性细菌常见的耐药特征细菌常见的耐药特征1.产超广谱内酰胺酶耐药性（ESBLs）2.产AmpC内酰胺酶耐药性3.碳青霉烯酶耐药性4.多重耐药铜绿假单胞菌5.泛耐药鲍曼不动杆菌1.超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）产生超广谱产生超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的细）的细菌多为菌多为肠杆菌科肠杆菌科细菌，如大肠埃希细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、产菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、产酸克雷伯菌、枸盐酸杆菌属等酸克雷伯菌、枸盐酸杆菌属等临床上临床上产此酶的细菌对所有的产此酶的细菌对所有的青霉素青霉素、头孢菌素类头孢菌素类和和单酰胺类单酰胺类抗生素抗生素耐药耐

6、药，而对而对碳青霉烯类碳青霉烯类、加酶抑制剂的复合加酶抑制剂的复合制剂制剂抗生素抗生素敏感敏感。2.产产AmpC内酰胺酶内酰胺酶是由染色体介导的是由染色体介导的内酰胺酶，内酰胺酶，对对绝大多数绝大多数内酰胺抗生素内酰胺抗生素耐药耐药。产产Ampc酶常见于阴沟肠杆菌、枸橼酸酶常见于阴沟肠杆菌、枸橼酸肠杆菌等肠杆菌等。临床上对所有的三代头孢菌素及其复临床上对所有的三代头孢菌素及其复合制剂和单酰胺类抗生素耐药，合制剂和单酰胺类抗生素耐药，对四对四代头孢菌素敏感代头孢菌素敏感。3.碳青霉烯酶碳青霉烯酶能够水解能够水解亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南的一类的一类内酰胺酶，分为内酰胺酶，分为A、B、C

7、三类三类。碳青霉烯酶最常见于碳青霉烯酶最常见于肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌，也有报道见于产酸克雷伯菌、大肠埃也有报道见于产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属有些种希菌、肠杆菌属有些种。分类分类酶酶最常见细菌最常见细菌A类KPC、SME、IMI、NMC、GES 肠杆菌科B类（金属酶）IMP、WIM、GIM、SPM铜绿假单胞菌、肠杆菌科、不动杆菌属C类OXA不动杆菌属4.多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌耐药机制：耐药机制：产生多种灭活酶产生多种灭活酶，如碳青霉烯酶，如碳青霉烯酶外膜蛋白丢失外膜蛋白丢失药物作用靶位改变药物作用靶位改变（青霉素结合（青霉素结合蛋白变异）蛋白变异）外排系统增强外排系统

8、增强生物膜屏蔽作用生物膜屏蔽作用5.泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌耐药机制耐药机制：产生多种灭活酶产生多种灭活酶，如碳青霉烯酶、金，如碳青霉烯酶、金属酶、属酶、Ampc酶、超广谱酶、超广谱内酰胺酶内酰胺酶外膜蛋白丢失外膜蛋白丢失 药物作用靶位改变药物作用靶位改变（青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白变异）变异）外排系统增强外排系统增强生物膜屏蔽作用生物膜屏蔽作用革兰氏革兰氏阳阳性性细菌常见的耐药特征细菌常见的耐药特征主要是靶位的改变主要是靶位的改变1.耐甲氧西林耐甲氧西林金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSA2.耐万古霉素耐万古霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌VRSA3.万古霉素万古霉素中度中度

9、耐药耐药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌VISA4.万古霉素万古霉素异源性异源性耐药耐药金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌hVISA5.耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌VRE1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）MRSA是葡萄球菌中最常见的耐药是葡萄球菌中最常见的耐药类型，具有耐药性高，致病性强的类型，具有耐药性高，致病性强的特点。特点。MRSA应报告对所有的应报告对所有的内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌药物耐药，同时表现出对氨基糖苷类药物耐药，同时表现出对氨基糖苷类、喹诺酮、大环内酯类等多种抗生素、喹诺酮、大环内酯类等多种抗生素耐药。耐药。治疗治疗MRSA时糖肽类抗菌药物（万古霉

10、时糖肽类抗菌药物（万古霉素）的大量运用可出现对万古霉素敏素）的大量运用可出现对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌。感性降低的金黄色葡萄球菌。2011年美国感染病学会（年美国感染病学会（IDSA）在线在线发布了发布了首个首个耐甲氧西林金黄色葡萄球耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（菌（MRSA）感染治疗指南）感染治疗指南；该指南经该指南经美国儿科感染病学会、美国急救医师美国儿科感染病学会、美国急救医师协会及美国儿科学会审核、认可。协会及美国儿科学会审核、认可。2-4.VISA、 hVISA和VRSA的耐药机制金黄色葡萄球菌对于万古霉素的耐药机制金黄色葡萄球菌对于万古霉素的耐药机制尚未完全明确，研究表明对万

11、古霉素的耐尚未完全明确，研究表明对万古霉素的耐药机制不是单一的药机制不是单一的，且，且VISA、hVISA和和VRSA的耐药机制不尽相同的耐药机制不尽相同细胞壁增厚细胞壁增厚这是这是VISA、hVISA的主要耐药机的主要耐药机制。制。耐药基因转移耐药基因转移，目前推测，目前推测VRSA是是vanA基因基因通过转座子从肠球菌转移至通过转座子从肠球菌转移至MRSA而产生的而产生的5.耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌VRE在欧美国家大量流在欧美国家大量流行，我国行，我国2013年中国细菌耐药性监测网年中国细菌耐药性监测网(CHINET)监测：粪肠球菌和屎肠球菌万古霉

12、监测：粪肠球菌和屎肠球菌万古霉素耐药率分别为素耐药率分别为0.2%和和0.3%。 三、三、药敏试验抗菌药物选择药敏试验抗菌药物选择1.是否能将所有的药物都做药敏实是否能将所有的药物都做药敏实验？验？没有必要没有必要：根据抗菌药物的等效：根据抗菌药物的等效原则和细菌耐药表型，可从已知药原则和细菌耐药表型，可从已知药敏实验结果，推测其他一些药物的敏实验结果，推测其他一些药物的敏感性。敏感性。没有可能没有可能：不是所有的药物都能：不是所有的药物都能做药敏实验。做药敏实验。(需要药物体外稳定、需要药物体外稳定、需要操作标准、解释标准需要操作标准、解释标准)2.药敏实验抗菌药物选择的原药敏实验抗菌药物选

13、择的原则则根据临床分离的根据临床分离的病原菌病原菌类型。类型。同类、同一亚类只选择同类、同一亚类只选择1-2种抗菌种抗菌药物。药物。选择的抗菌药物应有效、不易耐选择的抗菌药物应有效、不易耐药、经济。药、经济。3.常用实验药物及其代表的的药常用实验药物及其代表的的药物物实验药物实验药物代表药物代表药物苯唑西林耐酶青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合药四环素多西环素、米诺环素红霉素罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素克林霉素林可霉素4.药敏实验抗菌药物的分类药敏实验抗菌药物的分类A组：组：常规报告，首选药物常规报告，首选药物。B组：组：可用于首选试验，但只选择性的报告可用于首选试验，但只选择性

14、的报告。例如当细菌对例如当细菌对A组同类药物耐药时，可组同类药物耐药时，可以选用。以选用。C组：组：替代性替代性或或补充性抗菌药物补充性抗菌药物。（药物用。（药物用于对于对A、B组药物耐药的流行菌株、治疗组药物耐药的流行菌株、治疗对基本药物过敏的患者、某些不常见对基本药物过敏的患者、某些不常见的细菌）的细菌）U组：列出了某些组：列出了某些仅用于仅用于或或首选治疗泌尿道首选治疗泌尿道感染感染的抗菌药物（如呋喃妥因和某些喹诺的抗菌药物（如呋喃妥因和某些喹诺酮类）。酮类）。5.敏感性判断的临床意义敏感性判断的临床意义1敏感（敏感（S）：是指：是指菌株能被常规剂量菌株能被常规剂量抗菌药物达到的浓抗菌药

15、物达到的浓度所度所抑制抑制。 2.中敏（中敏（I）：是指抗菌药物：是指抗菌药物MIC接近血液和组织中通接近血液和组织中通常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。中敏还作为常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。中敏还作为缓冲区，以防止微小的未受控制的技术因素导致较大缓冲区，以防止微小的未受控制的技术因素导致较大的错误结果，特别是对那些药物毒性范围窄的药物。的错误结果，特别是对那些药物毒性范围窄的药物。3.耐药（耐药（R）：菌株菌株不能被不能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制。常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制。MIC或抑菌圈直径落在某些特殊的微生物耐药机制范或抑菌圈直径落在某些特殊的微生物耐药机制范围，在治

16、疗研究中表现抗菌药物对菌株的临床疗效围，在治疗研究中表现抗菌药物对菌株的临床疗效不可靠。不可靠。四、四、药敏实验结果报告的解读药敏实验结果报告的解读 五、体外联合药敏试验五、体外联合药敏试验 治疗多重耐药菌感染的好帮手治疗多重耐药菌感染的好帮手联合药敏试验联合药敏试验 当前当前,难治性感染疾病的治疗难治性感染疾病的治疗,是是抗菌药抗菌药物治疗领域物治疗领域中中的重要研究课题之一。对于的重要研究课题之一。对于 严重全身性感染严重全身性感染、免疫功能低下合并感免疫功能低下合并感染、混合性细菌感染、耐药菌株感染，一染、混合性细菌感染、耐药菌株感染，一般单一用药般单一用药，往往不能获得较好的疗效，往往

17、不能获得较好的疗效，主张采用抗菌药物联合治疗主张采用抗菌药物联合治疗。 用药方案的确定，常需参考用药方案的确定，常需参考体外联合体外联合药敏试验。药敏试验。联合药敏试验联合药敏试验 体外联合用药的目的：体外联合用药的目的： 1.治疗混合性、多重耐药菌、泛耐药治疗混合性、多重耐药菌、泛耐药菌的感染菌的感染。 2.预防或推迟细菌耐药的发生预防或推迟细菌耐药的发生。 3.减少药物剂量避免达到毒性剂量减少药物剂量避免达到毒性剂量。 4.联合用药比单一用药时效果更好联合用药比单一用药时效果更好。 联合药敏试验联合药敏试验体外联合用药的四种结果体外联合用药的四种结果：1.无关作用无关作用，两种药物联合作用

18、的活性等于其单独活性。两种药物联合作用的活性等于其单独活性。2.拮抗作用拮抗作用，两种药物联合作用显著低于单独抗菌活性。两种药物联合作用显著低于单独抗菌活性。3.相加作用相加作用，两种药物联合作用时的活性等于单独抗菌活性之两种药物联合作用时的活性等于单独抗菌活性之和。和。4.协同作用协同作用，两种药物联合作用显著大于其单独作用的总。两种药物联合作用显著大于其单独作用的总。应用体外联合药敏试验应用体外联合药敏试验，显示协同或相加效应的抗菌显示协同或相加效应的抗菌药物组合药物组合，得到较高的临床治愈率。得到较高的临床治愈率。联合药敏试验联合药敏试验 一例一例，泛耐药泛耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感

19、染病人，感染病人，药敏试验结果药敏试验结果，对对左氧氟沙星左氧氟沙星和和头孢哌头孢哌酮酮/舒巴坦舒巴坦，显示中介，其余均耐药，选显示中介，其余均耐药，选择择莫西沙星莫西沙星与与头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦进行体外进行体外联合药敏试验，药敏结果显示为联合药敏试验，药敏结果显示为相加作相加作用用，患者联合用药后效果满意。，患者联合用药后效果满意。 六、与药敏试验相关的常见问题六、与药敏试验相关的常见问题1.在药敏实验报告中在药敏实验报告中MIC越小的抗菌药物效果越越小的抗菌药物效果越好吗？好吗？感染菌，对同一种药物的感染菌，对同一种药物的MIC越小，效果越越小，效果越好，不同抗菌药物的好，不同抗

20、菌药物的MIC无可比性。无可比性。2.培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 不是的不是的培养阳性培养阳性感染，可能为污染，可能为定植感染，可能为污染，可能为定植任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价(很重要很重要)感染部位的清创、引流、换药跟使用抗菌感染部位的清创、引流、换药跟使用抗菌药物同等重要。药物同等重要。3、为什么葡萄球菌，药敏实验报告中，、为什么葡萄球菌，药敏实验报告中，无头孢菌素、无头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合内酰胺酶抑制剂复合药物？药物？无判断标准和解释标准无判断标准和解释标准可以用青霉素和苯唑西林（头孢西丁）可

21、以用青霉素和苯唑西林（头孢西丁）的实验结果的实验结果，来预判来预判葡萄球菌对头孢葡萄球菌对头孢菌素、菌素、-内胺酰酶抑制剂复合药物的内胺酰酶抑制剂复合药物的敏感性（敏感性（见下图见下图） 4、选择药敏实验敏感的药物，为什么临床、选择药敏实验敏感的药物，为什么临床治疗无效？治疗无效？一般来说一般来说耐药治疗无效，敏感耐药治疗无效，敏感治疗有效治疗有效，体外药敏实验只能体外药敏实验只能预测预测体内治疗效果，并不体内治疗效果，并不等同。等同。体外药敏实验与体内药物疗效确实存在差异体外药敏实验与体内药物疗效确实存在差异分离出的细菌可能不是真正的致病菌分离出的细菌可能不是真正的致病菌细菌本身因素（如诱导耐药）细菌本身因素（如诱导耐药）感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素细菌的细菌的MIC，给药剂量和用药方式，给药剂量和用药方式药物的剂型和生物利用度药物的剂型和生物利用度体外药敏实验的解释标准（折点）具有局限体外药敏实验的解释标准（折点）具有局限性性5.利用药敏实验选择临床治疗药物时，只要选择敏感药物即可吗？不是的不是的临床用药一般优先选择临床用药一般优先选择A组