美化CKD伴高血压 典型病例的治疗引发的思考

1、CKD伴高血压典型病例的治疗引发的思考病例患者男，55岁现病史：2007年诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍片，血糖控制平稳；2009年起感头晕、头痛，测血170/90mmHg，断续服药，血压控制欠佳，2年前症状再发，伴晨起面部浮肿既往史：高血压5年，糖尿病史7年查体示血压 165/86mmHg，面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，各心脏瓣膜区无杂音，腹部未闻及血管杂音。相关实验室检查示肝功能、血脂大致正常生化检查：血肌酐151.2mmol/L；血红蛋白107g/L；尿素9.5mmol/L；尿白蛋白 560mg/24hr；血钾3.63 mmol/L；LDL-C 2.1mmol/L

2、；空腹血糖 7 mmol/L；ALT 22 U/L诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全（CKD3期)、高血压II级23 在座各位会认为该CKD患者的长期风险如何？A.高危 B. 中危 C. 低危 在座各位会对这个临床常见的病例会予以哪些治疗？（多选）A. CCB B. ARB C. ACEI D. 利尿剂我们的考虑4老年人群存在生理功能下降，因此单纯依靠GFR的CKD分期系统无法准确判断患者预后Wesson L.Physiology of the human kidney. Grune & Stratton: NewYork, 1969.王晓菁, 等. 中华老年多器官疾病杂志. 2014;

3、 13(5): 396-400.健康男性健康女性菊粉清除率（mL/min/1.73m2）年龄年龄老年人群由于存在生理功能下降，其CKD患者比例很高，但部分患者远期预后却并不差蛋白尿水平与患者预后显著正相关ACR与心血管死亡风险ACR与全因死亡风险 Matsushita K, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81. 一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7项检测尿蛋白的研究，分别包含105872例和1128310例受试者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用2012年的KDIGO将蛋白尿水平也纳入了C

4、KD分期系统中该患者属于不良预后极高危患者需要即可开展肾心保护绿色：低危黄色：中危橘色：高危红色：极高危KDIGO. Kidney Int, Suppl. 2013; 3: 1150.7目前肾内专家和心内专家均认为CKD伴蛋白尿患者应优先选择RASI指南指南人群人群起始药物选择起始药物选择JNC8(2014)CKDARB/ACEIESH/ESC(2013)CKD+蛋白尿ARB/ACEIKDIGO(2012)CKD+蛋白尿ARB/ACEIJames PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Jul

5、;31(7):1281-357.Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.8由于患者过去用药不规律，我们进一步决定使用副作用较小，依从性较高的ARBPitt B, et al. Lancet. 2000 May 6;355(9215):1582-7.一项随机双盲对照研究，入选3152例患者，分别服用氯沙坦和卡托普利，中位随访555天，评估全因死亡，猝死和心脏骤停复苏患者比例（%）不良反应 药物引起的不良反应咳嗽心衰氯沙坦卡托普利*组间P 0.0019各类ARB均有相关RCT证据，ARB中如何选药?10在用药方面，我们面临的问

6、题真实世界研究提示：各类ARB产生的临床效果并不一致在一项观察性研究中，入选170000例患者，评估使用ARB治疗的患者与使用非ARB降压药物的患者的血压达标率和心血管事件发生率Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203 使用厄贝沙坦的患者心血管事件率最低113%4.60%5%7%0%1%2%3%4%5%6%7%8%厄贝沙坦氯沙坦缬沙坦坎地沙坦心血管事件发生率（%）Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860一项随机对照研究 ，入组1715例患者，在标准治疗的基础上随机给予厄

7、贝沙坦、氨氯地平或安慰剂，主要研究终点：进展至终末期肾病，肌酐双倍升高，或死亡的事件率主要终点事件相对风险下降%厄贝沙坦vs氨氯地平（P=0.006）厄贝沙坦vs安慰剂（P=0.02）IDNT研究显示，无论与安慰剂还是CCB比较，厄贝沙坦均显著降低肾脏复合终点事件风险CKD患者中各类ARB心脏保护RCT对比药物研究目标人群观察终点厄贝沙坦IDNT-CCB(2001)高血压糖尿病肾病心衰（预设的二级观察终点）缬沙坦无氯沙坦JNC8声明：对于30-70岁的伴随高血压的CKD患者，起始选用ARB相比使用CCB可降低心衰风险理由：该声明基于一项研究(IDNT)。IDNT研究包含1715例受试者，证据等

8、级良好。IDNT比较了ARB（厄贝沙坦）与CCB（氨氯地平）或安慰剂的作用。心衰是预先设定的心血管二级事件终点。ARB组相比CCB组显著降低心衰风险达35%（P=0.004）。Supplement to 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report by the panel appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8):507-520.13最终我们开出的处方厄贝沙坦150mg QD14患者1年血

9、压、尿蛋白和肌酐变化尿蛋白下降血压下降血肌酐轻微升高血钾轻微升高日期收缩压mmHg尿蛋白mg/d血肌酐umol/L血钾mmol/L2011.09165560151.203.632011.12158580151.003.802012.03155499155.904.052012.06158499154.804.102012.09158490158.104.05CKD患者血压单药往往无法控制16JNC8建议对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药治疗策略描述详述A上调第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物。若第一种药物血压未达标，增加起始药物至推荐最大剂量以血压达标。若第一种药物增加

10、致最大剂量仍未达标，增加第二种药物（噻嗪类，CCB,ACEI或ARB）致最大剂量以达到目标血压。若两种药物联用仍未达标，增加第三种药物（噻嗪类，CCB,ACEI或ARB），致最大剂量以达到目标血压，注意避免ARB与ACEI联用。B在上调第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物。在增加第一种药物致最大剂量之前，先添加另一种药物，逐渐增加两者至最大剂量使血压达标。若两种药物联用仍未达标，增加第三种药物（噻嗪类，CCB,ACEI或ARB）致最大剂量以达到目标血压，注意避免ARB与ACEI联用。C起始两种药物自由联合或单片复方制剂治疗起始两种药物联合或单片复方制剂治疗，部分委员会成员建议当SBP16

11、0mmHg和/或DBP100mmHg，或是相较于目标值SBP20mmHg和/或DBP160mmHg起始联合两种药物。若两种药物联用仍未达标，增加第三种药物（噻嗪类，CCB,ACEI或ARB）致最大剂量以达到目标血压，注意避免ARB与ACEI联用。James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.17同时国内外研究均显示高剂量厄贝沙坦表现出更强的肾保护作用900mg厄贝沙坦相比300mg进一步显著降低UAE和白蛋白清除分数（P均0.05）；同时使用900mg的患者中无一例发展至高钾血症Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8单倍剂量治疗

12、蛋白尿无效的CKD伴高血压者，使用高剂量总有效率达76.9%，无一例发展至高钾血症中华内科杂志2011年12月第50卷第12期Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.李新，陈向东，李忠心。中华内科杂志2011年12月第50卷第12期。18我们将厄贝沙坦剂量调整至300mg qd，患者1年的血压、尿蛋白、肌酐和血钾变化日期收缩压（mmHg）尿蛋白肌酐血钾2012.09158490158.104.052012.10155450170.104.102012.11149310168.553.

13、992012.12140240159.904.052013.09139170168.004.10患者尿蛋白进一步下降血压控制在140左右血钾略微升高血肌酐略微升高各指南对CKD患者血压阈值并无定论指南人群目标血压JNC8(2014)CKD140/90mmHgESH/ESC(2013)CKD无蛋白尿140/90mmHgCKD+蛋白尿130/80mmHgKDIGO(2012)CKD无蛋白尿140/90mmHgCKD+蛋白尿130/80mmHgJames PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Ju

14、l;31(7):1281-357.Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.20考虑到强化降压可能无法进一步改善患者预后2.79%3.19%0%1%1%2%2%3%3%4%强化降压标准降压复合终点事件发生率心脑血管复合终点事件*率SBP120mmHgSBP140mmHgP=NS*非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡研究纳入4678例受试者，其中1726例CKD患者。时患者随机接受强化降压治疗或标准降压治疗。主要观察终点为非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡Papademetriou V. Circulation. 2013; 128: A14