肺血栓栓塞症的治疗与监护

1、肺血栓栓塞症的治疗及监护首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所伍燕兵伍燕兵什么是肺栓塞？肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE(pulmonary embolism,PE) )肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE(pulmonary thromboembolism,PTE) ) 本课程讲授内容本课程讲授内容肺梗死肺梗死(pulmonary infarction,PI(pulmonary infarction,PI) )深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT(de

2、ep venous thrombosis,DVT) )静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE(venous thromboembolism,VTE)DVT与与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVTDVT与与PTE下肢静脉血栓 PTE栓子来源栓子来源PTE是是DVT的合并症的合并症下腔静脉径路下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（最常见（50-90%）上腔静脉径路上腔静脉径路 2.79%右心室右心室 3.15%多径路多径路 8%左右左右PTE的病理转归的病理转归血栓溶解血栓溶解 8-180天天机化机化 关于

3、慢性栓塞性肺动脉高压关于慢性栓塞性肺动脉高压再通再通复加血栓形成复加血栓形成肺梗死肺梗死 肺组织的三重肺组织的三重/四重氧供四重氧供出血性肺不张出血性肺不张栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢影响临床结果影响临床结果 （一）对循环功能的影响（一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响阻塞阻塞20-30% : PAP开始升高开始升高阻塞阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50% : MPAP 40m

4、mHg LREDP升高升高阻塞阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞 85% : 出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死2. 对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题（二）对肺及呼吸功能的影响（二）对肺及呼吸功能的影响（1）栓塞区血流减少，肺泡死

5、腔增加栓塞区血流减少，肺泡死腔增加肺血重新分布，肺血重新分布，V/Q比例失调比例失调肺内右向左分流肺内右向左分流支气管痉挛，通气功能障碍支气管痉挛，通气功能障碍肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降PTE的分型1大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。 PTE的分型非大面积PTE（non-massive

6、 PTE） 不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现，归为次大面积PTE（submassive PTE）亚型。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） PTE的治疗一般治疗呼吸循环支持治疗溶栓和抗凝治疗介入治疗手术治疗一般性治疗卧床镇静穿刺部位生命支持治疗氧疗：鼻导管、面罩吸氧呼吸支持：如果出现严重呼吸衰竭循环支持：血压溶栓治疗链激酶25万IU静推30min，10万IU/h静点1224h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点1224h300万IU静点2h

7、rt-PA100mg静点2h溶栓治疗治疗后监测PT或APTT回缩至正常2倍时，抗凝如何把握如何把握PTE溶栓治疗的适应证？溶栓治疗的适应证？对所有对所有PTE患者，应进行快速的危险分层（患者，应进行快速的危险分层（1C）对于明确存在血流动力学异常者，推荐溶栓治疗，除非对于明确存在血流动力学异常者，推荐溶栓治疗，除非存在禁忌证（存在禁忌证（1B）大量的研究结果表明，与抗凝治疗比较，溶栓治疗组血大量的研究结果表明，与抗凝治疗比较，溶栓治疗组血栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血发生率也栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血发生率也有所增加。有所增加。如何把握如何把握PTE溶栓治疗的适应证？溶

8、栓治疗的适应证？对于某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风对于某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议溶栓治疗（险较小，仍建议溶栓治疗（Grade 2B）是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估。度、患者预后及出血风险的评估。 如何评价高危？如何评价高危？l 一般情况差：明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症；一般情况差：明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症；l 查体提示右心功能不全体征；查体提示右心功能不全体征；l 肌钙蛋白增高，提示心肌微梗死灶；肌钙蛋白增高，提示心肌微梗死灶；l 心脏超声提示右心功能不全

9、；心脏超声提示右心功能不全；l 胸部胸部CT提示右心增大，右室直径提示右心增大，右室直径左室直径的左室直径的90%；如何评价出血风险？如何评价出血风险？l 颅内病变；颅内病变；l 严重高血压；严重高血压；l 近期创伤或手术近期创伤或手术溶栓方案的选择？溶栓方案的选择？各种方案的比较研究发现：各种方案的比较研究发现：长时间给药方案（长时间给药方案（12h）者出血几率增加；）者出血几率增加；2h给药者血栓溶解更为迅速；给药者血栓溶解更为迅速；2h给药方案中，链激酶与给药方案中，链激酶与r-tPA比较，疗效和安全性无显比较，疗效和安全性无显著差异；著差异；与经外周静脉给予溶栓药物相比较，经导管溶栓并

10、不加快与经外周静脉给予溶栓药物相比较，经导管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血几率增加；血栓溶解，而穿刺部位出血几率增加； 溶栓治疗方案的推荐建议：溶栓治疗方案的推荐建议：对于急性对于急性PTE，溶栓治疗时，推荐经外周静脉给，溶栓治疗时，推荐经外周静脉给药，而不是经导管溶栓（药，而不是经导管溶栓（1B）推荐短程给药（如推荐短程给药（如2小时），而不是长程给药（如小时），而不是长程给药（如24小时）小时）1B 间接抗凝药物间接抗凝药物普通肝素、普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux、生、生物素化依达肝素物素化依达肝素直接抗凝药物直接抗凝药物直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂lh

11、irudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂lRivaroxaban、Apixaban抗凝治疗UFHUFH予20008000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，在24小时之内使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。 抗凝治疗APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间（h）治疗前测基础APTT初始剂量：80 IU/kg静推，然后按18 IU/kg/h静滴4-6APTT35s（90s(3倍正常值)停药1h，然

12、后减少剂量3 IU/kg/h后恢复静滴6普通肝素分子量普通肝素分子量300030000，只有，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。的肝素分子具有戊多糖序列。LMWH与普通肝素比较：与普通肝素比较：分子链短，不能同时与分子链短，不能同时与AT、凝血酶结合，抗、凝血酶结合，抗X/II增加；增加；与与AT以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，抗凝以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，抗凝无需监测；无需监测；与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，主要经肾与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，主要经肾清除；清除；与血小板、与血小板、PF4结合减少，因此，结合减少，因此

13、，HIT发生率更低；发生率更低；与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低；与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低； 抗凝治疗Nadroparin钙（速碧林）：86 anti-a IU/kg皮下注射，q12h，连用10天； 或171 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100 IU。Enoxaparin钠（克赛）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg。Dalteparin钠（法安明）：200 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000 IU。Tinzaparin钠：175 anti-a I

14、U/kg皮下注射，每日1次。合成戊多糖合成戊多糖在在VTE的初始治疗和预防中，至少与的初始治疗和预防中，至少与LMWH、普通肝素一样的有效、普通肝素一样的有效性和安全性；性和安全性；可用于可用于HIT患者，肾功能不全者（患者，肾功能不全者（CCr30ml/min）禁用）禁用固定剂量，每天一次注射固定剂量，每天一次注射,无需监测无需监测VTE预防：预防：2.5mg SC QD；VTE治疗：治疗：l体重体重50100kg者：者：7.5mg SC QDl体重体重100kg者：者：10mg SC QD抗凝治疗华法令：13天内使用35mg每日监测PT-INR 至23使用36个月，可延长至12个月或终生直

15、接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性被批准用于被批准用于HIT患者患者Hirudin具有抗原性，具有抗原性， bivalirudin与其有交叉抗原与其有交叉抗原反应，反应， argatroban无抗原性；无抗原性；直接直接X因子抑制剂因子抑制剂Rivaroxaban、 Apixaban抗凝治疗的疗程抗凝治疗的疗程 ？对于无明确危险因素的对于无明确危险因素的PE患者，推荐至少患者，推荐至少3个月的个月的VKA治疗治疗（1A） 对于复发的没有明确危

16、险因素的对于复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治患者，推荐长期抗凝治疗（疗（ 1A）对于长期抗凝治疗的患者，应定期评估其继续治疗的风险对于长期抗凝治疗的患者，应定期评估其继续治疗的风险-受受益比益比 对于合并恶性肿瘤的对于合并恶性肿瘤的VTE患者，推荐患者，推荐VKA或或LMWH终生治疗终生治疗或直至肿瘤被清除（或直至肿瘤被清除（ 1A），推荐在最初），推荐在最初36月应用月应用LMWH治治疗（疗（1A）。）。机械预防措施优点不增加出血风险可增强抗凝剂血栓预防的效果不足机械性预防的研究较少、样本量小对高危患者的预防作用不如药物预防p机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者在应用抗

17、凝药物的基础上的辅助应用（Grade 2A）p对于应用机械性血栓预防措施的患者，推荐给予密切的关注，以确保患者能够正确的坚持应用（Grade 1A）进行有创操作时是否应停用抗凝药物？进行有创操作时是否应停用抗凝药物？权衡血栓栓塞与出血的相对风险权衡血栓栓塞与出血的相对风险对于接受小的牙科操作的对于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推荐操作期间继续应用服用者，推荐操作期间继续应用VKAs，同时口，同时口服促凝剂（服促凝剂（1B级）级） 对于对于进行较小的皮肤科操作的接受对于对于进行较小的皮肤科操作的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续治疗的患者，推荐操作期间继续服用服用VKAs（1C级）级）

18、对于进行白内障摘除的接受对于进行白内障摘除的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）。级）。 多数研究表明，以上操作中，继续应用多数研究表明，以上操作中，继续应用VKA与停药相比，大出血发生率无差异，与停药相比，大出血发生率无差异，具有临床意义的出血发生率增加具有临床意义的出血发生率增加进行有创操作时如何停用抗凝药物？进行有创操作时如何停用抗凝药物？术前需暂时停用术前需暂时停用VKA并使并使INR达正常范围的患者，推荐在术前达正常范围的患者，推荐在术前5天左右停用天左右停用VKAs，（，（1B级）级） 对于术前需暂时停用对于术前需暂时停用V

19、KA，且术前，且术前1-2天天INR仍处于较高水平（仍处于较高水平（1.5）者，建）者，建议给予小剂量（如议给予小剂量（如1-2mg）维生素）维生素K口服，使口服，使INR达正常值（达正常值（2C级）级）对于接受对于接受VKAs抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推荐小剂量（荐小剂量（2.5-5.0mg）维生素）维生素K静脉注射或口服（静脉注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞风险的患者，推荐暂停存在高血栓栓塞风险的患者，推荐暂停VKA期间给予治疗剂量的皮下注射期间给予治疗剂量的皮下注射LMWH或静脉注射或静脉注射UFH过渡治疗（过

20、渡治疗（1C级）级） 应用治疗剂量的应用治疗剂量的 LMWHLMWH过渡的患者，推荐术前过渡的患者，推荐术前2424小时应用小时应用最后一次最后一次LMWHLMWH，（，（1C1C级）；术前最后一次级）；术前最后一次LMWHLMWH，推荐应用，推荐应用半量半量LMWHLMWH，而非全量（，而非全量（1C1C级）。级）。应用治疗剂量应用治疗剂量IV UFHIV UFH过渡的患者，推荐术前约过渡的患者，推荐术前约4 4小时停用小时停用UFHUFH，（，（1C1C级）。级）。术后何时恢复抗凝治疗？术后何时恢复抗凝治疗？推荐根据出血风险及术后止血功能恢复情况，决定恢复抗推荐根据出血风险及术后止血功能恢

21、复情况，决定恢复抗凝的时机，而非对所有患者均采用固定的时间间隔凝的时机，而非对所有患者均采用固定的时间间隔 较小手术，如止血功能恢复，建议术后较小手术，如止血功能恢复，建议术后24h24h恢复抗凝治疗恢复抗凝治疗较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常的情况下，较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常的情况下，推荐治疗剂量的推荐治疗剂量的LMWH/UFHLMWH/UFH推迟至术后推迟至术后48-7248-72小时小时上肢上肢DVT如何处理？如何处理？对于急性上肢对于急性上肢DVT，推荐应用同下肢，推荐应用同下肢DVT同样的治疗方案同样的治疗方案（1C）；）；大部分上肢大部分上肢DVT患者的

22、血栓形成和中心静脉置管有关，建患者的血栓形成和中心静脉置管有关，建议如果导管仍然有用，则不主张拔除导管（议如果导管仍然有用，则不主张拔除导管（2C）；）；对于大部分和中心静脉置管相关的上肢对于大部分和中心静脉置管相关的上肢DVT患者，当导管患者，当导管拔除后，推荐长期抗凝治疗时间不短于拔除后，推荐长期抗凝治疗时间不短于3个月（个月（2C）。）。输液所致血栓性静脉炎如何处理？输液所致血栓性静脉炎如何处理？建议口服双氯芬酸或者其他非甾体抗炎药物(2B),局部应用双氯芬酸凝胶 (2B)或者肝素凝胶(2B)，直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗(1C)。 浅表静脉血栓如何处理？浅表静脉血栓

23、如何处理？对于自发的浅表静脉血栓，建议给予至少对于自发的浅表静脉血栓，建议给予至少4周预防剂量周预防剂量或者中等剂量的或者中等剂量的LMWH(2B)，或者中等剂量的，或者中等剂量的UFH 建议也可应用建议也可应用VKA替代替代4周的周的LMWH或或UFH治疗（治疗（INR范围范围2.03.0），但需先和），但需先和UFH或或LMWH重叠重叠5天天不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物；不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物；对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗。对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗。 监护生命体征生命体征病情变化病情变化下肢血栓下肢血栓并发症并发

24、症什么是什么是HIT？ 是抗体介导的肝素的一种不良反应，表现为：是抗体介导的肝素的一种不良反应，表现为：l肝素依赖性抗体的产生肝素依赖性抗体的产生l血小板减少血小板减少l血栓栓塞事件发生血栓栓塞事件发生发生机制是什么？发生机制是什么？肝素依赖性抗体与血小板表面的肝素依赖性抗体与血小板表面的Fc受体结合，血小受体结合，血小板被清除板被清除；抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活的血抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活的血小板为凝血因子复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞小板为凝血因子复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的发生事件的发生 如何诊断如何诊断HIT？存在存在HIT抗体抗体同时存在

25、以下条件之一：同时存在以下条件之一：l 血小板较基础值下降超过血小板较基础值下降超过30%，即使血小板绝对值仍，即使血小板绝对值仍150109，且不能用其他，且不能用其他原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前2周内血小板计数的最高值）周内血小板计数的最高值）l 静脉或动脉血栓栓塞；（约静脉或动脉血栓栓塞；（约25%的的HIT患者，出现在血小板减少之前患者，出现在血小板减少之前 ）l 肝素注射部位的坏死样皮损；肝素注射部位的坏死样皮损；l 注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、发热、心动过速、呼吸困难等；注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、

26、发热、心动过速、呼吸困难等； 单纯的血小板减少或血栓栓塞，没有肝素依赖的抗体，或者单纯存在抗体，没有血小板减单纯的血小板减少或血栓栓塞，没有肝素依赖的抗体，或者单纯存在抗体，没有血小板减少，都不能诊断少，都不能诊断HIT。 如何检测如何检测HIT抗体？抗体？PF4依赖酶联免疫吸附测定依赖酶联免疫吸附测定;洗脱血小板激活分析洗脱血小板激活分析; 哪些患者容易发生哪些患者容易发生HIT？主要危险因素包括：主要危险因素包括：l 应用普通肝素应用普通肝素4d；l 近近3月内曾应用普通肝素；月内曾应用普通肝素；l 普通肝素普通肝素LMWH；l 术后患者术后患者内科患者内科患者产科患者产科患者HIT发生率如何？根据不同人群，发生情况不同发生率如何？根据不同人群，发生情况不同预计预计HITHIT发生率发生率1%：l术后患者，应用预防或治疗剂量的普通肝素术后患者，应用预防或治疗剂量的普通肝素4d预计预计HITHIT发生率发生率0.1%1%：l