糖尿病之重点2.急性并发症

1、糖尿病急性并发症 糖尿病酮症、酮症酸中毒 diabetic koto-acidosis DKA 糖尿病高渗性非酮症昏迷 hyper-osmolar non-ketotic(HONK) coma 乳酸性酸中毒 lactic acidosis 低血糖 hypoglycaemia酮体的生成和氧化利用酮体的生成和氧化利用6-磷酸葡萄糖丙酮酸丙酮（1）乙酰辅酶A乙酰乙酸辅酶A柠檬酸三羧酸循环三羧酸循环乙酰乙酸（2.5）-羟丁酸（6.5）丙二酰辅酶A脂肪酸长链酯酰辅酶AHMG辅酶A氧化氧化酯酰辅酶A脱氢酶琥珀酸辅酶A脱氢酶HMG辅酶A合成酶HMG辅酶A裂解酶乙酰乙酸硫激酶肝内肝外硫解酶酯酰辅酶A胰岛素胰岛

2、素抑制促进乳酸乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶糖原无氧酵解无氧酵解有氧氧化有氧氧化酮体1,6-二磷酸果糖草酰乙酸急性并发症的病因和诱因急性并发症的病因和诱因糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒糖尿病史起病诱因病理有或无较缓，以日计感染应激情况（心、脑血管梗塞、外科情况）中断降糖药胰岛素抵抗胰岛素不足升糖激素分泌过多有或无较缓，常被忽视血糖控制差严重感染胃肠疾病失水过多饮水量不足胰岛素不足水入量不足或丢失多有或无较急，易被忽视缺氧性疾病，休克药物服用不当（双胍类，乙醇、甲醇，果糖、木糖醇、异烟肼、水杨酸盐）葡萄糖氧化利用障碍缺氧或休克致糖氧化受阻乳酸生成过多（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿

3、病学P194-210）糖尿病急性并发症的临床症状糖尿病急性并发症的临床症状糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒多尿、烦渴、多饮饥饿厌食、恶心、呕吐腹痛多汗深大呼吸神经肌肉+ + + +小儿常见成人伴发胰腺炎可见+ + ，有酮味早期疲乏无力嗜睡、神志淡漠、昏迷+ + +较少见伴胃肠病者可有+ +早期疲乏无力神志淡漠、迟钝、木僵、昏迷灶性神经病变体征血压可升高，后期降低休克+ + +可有可无视原发病而定+ +(休克有冷汗)+ +神志淡漠、木僵、昏迷（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）糖尿病急性并发症的体征糖尿病急性并发症的体征糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性

4、酸中毒皮肤体温呼吸脉搏血压眼球压力腹部压痛神经反射失水、干燥、少弹性合并感染有高热后期可有低体温深大、加速、有酮味细速软弱可有脉律不齐降低，可测不出低可有肌痉挛迟钝严重失水、干燥少弹性合并感染有高热后期休克可呈低体温深大加速，可不规则细速软弱可有脉律不齐下降，或侧不出低可有肌痉挛加强，划跖反射可阳性苍白、紫绀（休克）可正常，低体温常见深大加速速而细沉，休克时扪不清下降，侧不出低急性胰腺炎时明显迟钝（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）糖尿病急性并发症的实验室检查糖尿病急性并发症的实验室检查糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒 血糖 尿糖 尿酮 血酮 CO2结合力

5、 血pH 血渗透压 血乳酸 血乳酸/ 丙酮酸 血钠 血钾 HCO3- BUN16.7 mmol/L (300mg/dl)+，肾衰时减少+ +，肾衰时减少 5 mmol/L 13.48 mmol/L (30容积%)降低，多 2mmol/L一般正常，10/1可低、正常或偏高可低、正常或偏高33.3 mmol/L (600mg/dl)+ + +可略 2 mmol/L稍低于正常正常或稍降低明显升高 350mOsm/L多正常, 可稍2mmol/L可稍升高一般增高可低、正常或偏高正常或偏低常轻中度升高可正常，可增高 + +可略 2 mmol/L 13.48 mmol/L 7.35，多 5mmol/L明显升

6、高 15/1 ，可达 30/1可正常或稍低可低、正常或偏高15.0 mmol/L明显酮症（尿酮体 +，或血酮体阳性）酸中毒（血浆碳酸氢盐 15mM，或动脉血pH16.7 mmol/L，常 33.3mmol/L血钠 145 mmol/L无显著的酮体（尿酮体 0 +）无显著的酸中毒（动脉血HCO3- 15mM，pH 7.3 ）高渗状态（血浆渗透压350mOsm/L)L.AL.A显著的代谢性酸中毒（动脉血pH 5mM血浆阴离子间隙(Na+K+-ClHCO3-)增宽，18mM简便渗透压计算(各项mmol/L值)： 2(血钠+血钾) +血糖+BUN=? mOsm/L糖尿病酮症酸中毒分级糖尿病酮症酸中毒分

7、级糖尿病酮症可代偿性DKA重症DKA动脉血气分析 pH正常正常 7.35 HCO3-正常 20mmol/L -3 -7血 CO2CP正常（22-31mmol/L） 22mmol/L9mOsm/L/h )先静脉给生理盐水（初 2 小时较快）血糖7.2 不补碱血 pH 7.2 不补碱血 pH 1000ml/日补充电解质：补钠，见尿补钾补钙酌情见尿补钾补钙酌情补钠、补钾补钙酌情糖尿病急性并发症的其它治疗糖尿病急性并发症的其它治疗其它治疗其它治疗 抗感染（一般用广谱抗菌素，剂量不宜过小） 病因治疗（对症处置） 抗休克 防止脑水肿，心、肾功能衰竭 防止消化道出血（抗酸制剂，下胃管） 加强护理（避免动静脉血栓形成） 预后预后 糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒良好，病死率 1%老年病死率高达 60%病死率高，可达 50%糖尿病急性并发症治疗的注意事项糖尿