羊水栓塞的早期识别与诊治

1、n张张 军军羊水栓塞的早期识别与处理内内 容容 1. 病例特点病例特点 2. 病因分析病因分析 3. 抢抢救要点救要点 4. 总结汇总总结汇总羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞发生率n约约70(6376)发生在分娩前发生在分娩前n2014年报道年报道n发病率为210万810万，n孕产妇死亡率11一44n存活的母亲(约85)和新生儿(约50)有不同程度的神经系统相关后遗症羊水栓塞羊水栓塞高危因素n高龄高龄n剖宫产、阴道助产剖宫产、阴道助产n前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥n子痫前期及胎儿窘迫子痫前期及胎儿窘迫n宫颈裂伤、子宫破裂宫颈裂伤、子宫破裂n羊水过多、胎膜早破、多胎妊娠羊

2、水过多、胎膜早破、多胎妊娠n引产、引产、产程过快（宫缩过强或强直性宫缩）产程过快（宫缩过强或强直性宫缩）n羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关n少数民族少数民族n存在一个以上的高危因素时、发生羊水栓塞的概率更大羊水栓塞病例特点羊水栓塞病例特点n发生时间发生时间n破水时（70%）n高危因素n有理由、减少干预nC/S（19%）n高危人群、高危因素（病因、动作）n指证、避免高危动作n产后（11%）n高危人群羊水栓塞病例特点羊水栓塞病例特点n临床表现临床表现n25%在1小时内死亡、发病突然n严重血氧不足n急性呼吸衰竭27%-51%（呼吸急促、气短、发绀）n急性血压下降（13%-27%）n抽搐（10%

3、-30%）nDIC-20%羊水栓塞发病机制羊水栓塞发病机制n病因（撕裂）病因（撕裂）n子宫下段子宫下段n宫颈内膜静脉宫颈内膜静脉n考虑羊水栓塞时宫缩剂应慎用考虑羊水栓塞时宫缩剂应慎用n病理生理学（两个潜在的致命过程）病理生理学（两个潜在的致命过程）n心肺衰竭心肺衰竭nDICn低血压、低血氧、低凝血因子低血压、低血氧、低凝血因子羊水栓塞典型的临床表现羊水栓塞典型的临床表现n第一阶段第一阶段-肺动脉高压及休克为主肺动脉高压及休克为主n羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛n休克的特点为休克与出血的程度不成比例n第二阶段第二阶段-以凝血异常致产后出血为主（以凝血异常致产后出

4、血为主（30min4h）n第三阶段第三阶段-以肾功能衰竭及多脏器功能损害为主以肾功能衰竭及多脏器功能损害为主n明确救治目的、时机明确救治目的、时机n健康生存n没有后遗症羊水栓塞羊水栓塞诊断（高度可疑）n急性发生的低血压或心跳骤停急性发生的低血压或心跳骤停 n急性的低血氧急性的低血氧n呼吸困难、紫绀或呼吸停止 n凝血障碍凝血障碍n有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据n或临床上表现为严重的出血、无以解释 n上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内分钟内 n出现的症状和体征不能用其它疾病来解释出现的症状和体征不能用其它疾病来解释羊水栓塞

5、羊水栓塞鉴别诊断n子痫抽搐子痫抽搐nDIC的检查一般无异常 n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n有病史、有诱因、一般无抽搐、出血和肾衰表现n脑血管意外脑血管意外n有高血压病史；有头痛、头晕；突然昏迷；可发生偏瘫 n癫痫癫痫n有抽风病史、有精神因素的诱因；一般无DIC和肾衰 n其它非其它非DIC原因引起的产后出血原因引起的产后出血n一般可找到明确的病因、无凝血机制的改变n血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病n往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现；一般无出血羊水栓塞处理原则羊水栓塞处理原则n强调强调“早早”n呼吸道通畅呼吸道通畅n通过各种途径供氧n尽可能保持血氧饱和度接近100%n维持循环维持循环n有效的静脉

6、通路n有效的液体n有用的药物n纠正纠正DIC羊水栓塞评估项目羊水栓塞评估项目n10分钟记录、分钟记录、30分钟再次评估分钟再次评估n神志n血压n心率n呼吸、血氧n子宫收缩n出血量n凝血状况n尿量羊水栓塞处理措施羊水栓塞处理措施n1叫、求助叫、求助n上级医生、多学科（麻醉、ICU）、转会诊n深静脉通道建立n2告告n告知家属、病情危机n3通道（两个）通道（两个）n气道n面罩吸氧48L/min、氧饱和度93%n必要时气管插管n尿道n留置尿管、监测尿量n静脉通道n3条、至少一条深静脉通道羊水栓塞的内科治疗羊水栓塞的内科治疗n纠正肺动脉高压纠正肺动脉高压n抗过敏抗过敏n抗休克（容量补充及血管活性药物使用

7、）抗休克（容量补充及血管活性药物使用）n阻断阻断DICDIC高凝状态及抗纤溶高凝状态及抗纤溶n纠正酸中毒纠正酸中毒n防止心、肾功能衰竭防止心、肾功能衰竭n抗感染治疗抗感染治疗 羊水栓塞纠正肺动脉高压羊水栓塞纠正肺动脉高压n罂粟碱罂粟碱 -对血管、心脏或其它对血管、心脏或其它平滑肌平滑肌有直接的非特异性松弛作用有直接的非特异性松弛作用 。 -30-90mg/d静脉推注，最大剂量静脉推注，最大剂量300mg/Ln阿托品阿托品 -可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回换，

8、解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。心血量，兴奋呼吸中枢。 -心率大于心率大于120次次/分以上慎用分以上慎用 -用法用法12mg加加10%GS10ml静脉推注静脉推注 抗休克药物抗休克药物n多巴胺多巴胺 -可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量功能，增加血流量，特别是肾血流量 -治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药补足患者的首选用药 -用法用法用量：用量

9、：120ug/kg/min；升压作用从；升压作用从5ug/kg/min 开始。开始。 0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：扩血管利尿。极量：20ug/kg/min， 抗休克药物抗休克药物n肾上腺素肾上腺素 - 本品用于抢救过敏性休克本品用于抢救过敏性休克 - 皮下注射或肌内注射皮下注射或肌内注射0.51.0mg - 静脉使用：从静脉使用：从1ug/min 开始调开始调 0.04-0.4ug/kg/min 配制：肾上腺素配制：肾上腺素1mg+溶液溶液250ml 15ml/h=1ug/min 1mg/1ml1NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min n 去甲肾上腺素

10、去甲肾上腺素 -为为1，2肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药，激动血管，激动血管1受体，使血管受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。小动脉和小静脉几乎全部收缩。 -用量：用量：2-60ug/min，有效剂量多为，有效剂量多为4-10ug/min 配制：配制：3支支+ 5%GS 47ml 起始剂量起始剂量1ml/h =2ug/min防治防治DIC、继发纤溶、继发纤溶肝素肝素 -适应症：适应症：nDICDIC早期（羊水栓塞发生早期（羊水栓塞发生十分钟内十分钟内），血液处于高凝状态），血液处于高凝状态CTCT、PTPT、APTTAPTT缩短缩短nPLTPLT和血浆凝血因子急骤或进行下降和血浆凝血

11、因子急骤或进行下降n明显多发性栓塞现象明显多发性栓塞现象n顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征、常规抗休克治疗效果不明显顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征、常规抗休克治疗效果不明显羊水栓塞的羊水栓塞的输血治疗n建议早期输注均衡比例血制品的损害控制复苏和出建议早期输注均衡比例血制品的损害控制复苏和出血控制应该考虑作为复苏的目标血控制应该考虑作为复苏的目标n严重创伤血浆、血小板和红细胞比例为1：1：1n已有的证据表明通过早期输注均衡比例的血制品和已有的证据表明通过早期输注均衡比例的血制品和预防及纠正凝血障碍预防及纠正凝血障碍、控制复苏控制复苏可以改善预后可以改善预后n警告氨甲环酸应该用在那些纤溶亢进

12、中警告氨甲环酸应该用在那些纤溶亢进中、但但不能应不能应用在那些纤溶停滞的患者中用在那些纤溶停滞的患者中羊水栓塞输液原则羊水栓塞输液原则n先晶体先晶体n短期快速输入晶体n常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液 n对于失血量估计 30% 以上的患者，2000-3000 ml 的乳酸林格 20-30 分钟内输入是很有必要的。 n可以扩充血容量又可以为血制品的准备争取时间n输液量应为出血量的输液量应为出血量的 2-3 倍倍n如果出血 2000 ml、原则上应补液 4000-6000 mln 输注过程遵守先快后慢的原则输注过程遵守先快后慢的原则n先快速输入 2000 mln然后根据情况输血n病情控制后将剩余

13、的 3000-4000 ml 晶体再缓慢输入羊水栓塞的注意事项羊水栓塞的注意事项n多巴胺与酚妥拉明同时应用时多巴胺与酚妥拉明同时应用时、多巴胺的剂量应适当增大多巴胺的剂量应适当增大、以防酚妥拉以防酚妥拉明降低肺动脉高压时出现血压下降明降低肺动脉高压时出现血压下降n抗过敏首选药为氢化可的松抗过敏首选药为氢化可的松n需用较大剂量、首次可用 500 mg静脉滴注n每天用 1000 2000 mg、最少用 500 mgn治疗AFE氢化可的松的疗效较地塞米松 （dexamethason）好n输氧应采用高浓度氧输氧应采用高浓度氧n单纯用导管经鼻输氧无效果，必须用面罩或气管内插管，持续正压输氧n抗凝药以肝素

14、为首选抗凝药以肝素为首选n静脉通路需至少保持两条通畅静脉通路需至少保持两条通畅n补液时先用晶体液纠正循环血容量补液时先用晶体液纠正循环血容量n在血压得以维持后、要限制液量以避免ARDS的出现n推荐使用肺动脉导管监测血液动力学改变羊水栓塞抢救成功的关键羊水栓塞抢救成功的关键n早期识别、早期诊断早期识别、早期诊断n一支训练有素的抢救队伍、明确的分工一支训练有素的抢救队伍、明确的分工n多学科参与的团队多学科参与的团队n危重症抢救新技术的引入危重症抢救新技术的引入羊水栓塞的预防羊水栓塞的预防n掌握催产素的应用指征掌握催产素的应用指征n人工破膜应在活跃早期进行人工破膜应在活跃早期进行、应在宫缩间歇时进行应在宫缩间歇时进行n产力过强、急产时可给予宫缩抑制剂或镇静剂产力过强、急产时可给予宫缩抑制剂或镇静剂n剖宫产时，应先吸羊水再