呼吸衰竭和呼吸支持技术

1、呼吸衰竭和呼吸支持技术【掌握】1.呼吸衰竭的血气分析诊断条件。 2.呼吸衰竭的动脉血气分类 3. 呼吸衰竭的治疗（氧疗)【熟悉】呼吸衰竭的概念、病因、发病急缓的分类病理生理及发病机制人工气道建立管理机械通气适应证、禁忌证、并发症重点重点难点难点l定 义Definitionl各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，使静息状态不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，引起一系列病理生理表现和相应临床表现的综合征熟悉熟悉lPaO260mmHg，或伴PaCO250mmHgl 条件：海平面、正常大气压、静息状态、呼吸空气（FiO2 0.21）l 动脉血气分析是诊断呼吸衰竭的金标准

2、掌掌 握握 1.型呼吸衰竭（低氧性呼吸衰竭） PaO260mmHg， PaCO2正常或降低。肺换气功能障碍，见于感染疾病等。2.型呼吸衰竭（高碳酸性呼吸衰竭） PaO250mmHg。肺泡通气不足，见于COPD。掌掌 握握1.急性呼吸衰竭 ：突发；严重肺疾病、创伤、休克、气道阻塞；短时间；无法代偿；危及生命。2.慢性呼吸衰竭：慢性；慢阻肺最常见；机体代偿；有生活活动能力。 另一种在慢性基础上合并感染、痉挛、气胸在短时间内PaO2显著低或PaCO2显著高，称慢性呼衰急性加重，兼有两者的特点。熟悉熟悉l1.通气性呼吸衰竭（泵衰竭）l神经、肌肉、胸廓疾病引起，表现型呼吸衰竭l2.换气性呼吸衰竭（肺衰竭

3、）l气道、肺组织、肺血管引起，表现型呼吸衰竭l严重的气道病：慢阻肺型呼衰了解肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸l.熟悉熟悉病因病因（重点）（重点）l1、气道阻塞性病变l2、肺组织病变l3、肺血管疾病l4、胸廓与胸膜病变l5、神经肌肉疾病l6、心脏疾病熟悉熟悉11l.呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损呼吸肌 无力运动神经受损气道狭窄 或阻塞弹性阻力增加 胸壁损伤熟悉熟悉l（一）气道阻塞性疾病l 气管支气管：痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、通气/血流比例失调 PaO2 PaCO2熟悉熟悉l(二）肺组织病变肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS 肺容量、通气量、

4、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2l（三）肺血管疾病肺血栓栓塞症、肺血管炎 PaO2熟悉熟悉l（四）胸廓病变气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2l（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2熟悉熟悉l（六）心脏疾病l各种心脏病、心包疾病通气和换气障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留。熟悉熟悉l. . 1.肺通气功能障碍肺通气功能障碍外呼吸功能障碍外呼吸功能障碍 肺换气功能障碍肺换气功能障碍 2.弥散功能障碍弥散功能障碍3.解剖分流增加解剖分流增加4.通气通气/血流比例失调血流比例失调熟悉熟悉5.氧耗量

5、增加氧耗量增加（一 ）缺氧、CO2潴留的发生机制l1、通气不足，常产生型呼衰l正常人肺泡通气量4L/min，PACO2=0.863VCO2/VAlVCO2 是常数 熟悉熟悉PACO2PAO2PACO2PAO2肺泡通气量肺泡通气量(L/min)(L/min)熟悉熟悉l 影响气道阻力最主要的因素是气道内径l（1）管壁痉挛、肿胀、纤维化l（2）管腔被粘液、渗出物、异物阻塞l（3）肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱气道狭窄或阻塞所致的通气障碍气道狭窄或阻塞所致的通气障碍熟悉熟悉l 中央性气道阻塞：胸外阻塞-声带麻痹、炎症、水肿吸气性呼吸困难胸内阻塞可表现为呼气性呼吸困难l外周性气道阻塞(内径2mm ）

6、：呼气性呼吸困难l肺泡通气不足时的血气变化特点 PaO2 PaCO2 型呼衰肺功能的改变主要是肺泡通气功能障碍 熟悉熟悉呼气呼气吸气吸气吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难熟悉熟悉l.呼气呼气吸气吸气呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难熟悉熟悉l.用力呼气时等压点移向小气道用力呼气时等压点移向小气道03035250正常人正常人肺气肿肺气肿呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难熟悉熟悉l.肺泡的扩张受限引起的通气不足肺泡的扩张受限引起的通气不足原因原因机制机制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸肌不能收缩呼吸肌不能收缩呼吸动力呼吸动力胸廓及胸膜疾患胸廓及胸膜疾患肺组织变硬肺组织变硬顺应性顺应性限制性限制性通气通气障碍障碍1、通气

7、功能障碍、通气功能障碍熟悉熟悉（参考）（参考）正常弥散量（DL）：35ml/mmHgmin 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、血液和肺泡接触时间、气体弥散能力、气体分压差等 CO2弥散能力为O2的21倍常产生常产生I型呼衰型呼衰熟悉熟悉弥散速度 气体分压 溶解度 肺泡呼吸面积弥散膜厚度 肺泡膜两侧的气体分压差 肺泡的面积、厚度、通透性 气体的弥散常数 血液与肺泡接触的时间 心排血量、血红蛋白量熟悉熟悉常产生常产生I型呼衰型呼衰熟悉熟悉有效通气有效通气无效腔样通气无效腔样通气动静脉样分流动静脉样分流l若分流量30%，吸氧亦难以纠正 肺内动静脉瘘l肺实变、肺不张、支气管扩张症伴支气管血管扩

8、张和肺内动-静脉短路开放，使解剖分流增加，而发生呼衰常产生常产生I型呼衰型呼衰熟悉熟悉发热发热寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难机体耗氧量机体耗氧量增加十几倍增加十几倍伴通气障碍伴通气障碍缺氧更重缺氧更重熟悉熟悉肺肺泡泡氧氧分分压压（kPa）肺肺泡泡氧氧分分压压（kPa）肺泡通气量肺泡通气量L/min不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系熟悉熟悉l缺氧l急性：断O2 1020s，抽搐、昏迷；l 45min 不可逆损害熟悉熟悉lPaO260mmHg：注意力不集中、智力和视力轻度减退；lPaO250mmHg：烦躁不安、神智恍惚、谵妄；lPaO230mmH

9、g：神智丧失乃至昏迷 lPaO220mmHg：数分钟神经不可逆损伤。熟悉熟悉PaCO280mmHg：头痛、烦躁不安、扑翼样震颤、失眠、睡眠习惯的改变。PaCO290mmHg：可昏迷，即“二氧化碳麻醉”= 肺性脑病：1.PaCO2上升的速度 2.PH值: 3.缺氧PaCO2100mmHg：仍可见保持神志清醒者。熟悉熟悉CO2CO2潴留潴留l脑血管扩张；l血管内皮细胞使其通透性增高，导致脑间质水肿, lNa+-K+泵功能障碍,脑细胞水肿抑制性神经递质-氨基丁酸生成增多l中枢神经功能障碍肺性脑病难以恢复熟悉熟悉l心率加快、心肌收缩力增强，使心排出量增加l交感神经兴奋引起皮肤和腹腔器官血管收缩，冠脉血

10、管扩张l严重 血压下降和心律失常l急性 严重缺氧可导致心室颤动或心脏骤停。l慢性 肺源性心脏病熟悉熟悉l缺氧对呼吸中枢的直接作用 是抑制l特别PaO230mmHg时lPa02 60mmHg颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢熟悉熟悉lC02是强有力的呼吸中枢兴奋剂lCO2作用于延脑（2/3)和颈动脉体化学感受器(1/3)l当PaCO280mmHg时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应熟悉熟悉lPaO240mmHg,PCO265mmHg，肾血流量减少，甚至发生肾功能不全。l若及时治疗，随着外呼吸功能的好转，肾功能可以恢复。熟悉熟悉l消化不良、食欲不振，甚至出现胃肠黏膜糜烂、坏死、溃疡和出

11、血。l缺氧可直接或间接损害肝细胞使丙氨酸氨基转移酶上升，若缺氧能够得到及时纠正，肝功能可逐渐恢复正常。熟悉熟悉血PaCO2 pH下降7.35, H+ 呼吸性酸中毒.急性呼吸衰竭时CO2潴留pH迅速下降。 HCO3- 肾 13天，H2CO3肺 数小时熟悉熟悉乳酸、无机磷产生增多 代谢性酸中毒。呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 意识障碍，血压下降，心律失常，乃至心脏停搏。钠泵功能障碍 细胞内酸中毒和高钾血症熟悉熟悉l(一）呼吸困难：缺氧的最早表现l表现为节律、频率、幅度的改变l中枢性：潮式、间歇式、抽泣样l慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式熟悉熟悉l(二）发绀：缺氧的典型症状lSaO290%

12、，(还原血红蛋白50g/L 发绀)l中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低所致l周围性发绀 末梢循环障碍熟悉熟悉l（三）精神神经症状l肺性脑病是CO2潴留的典型症状l缺氧l 急性：错乱、狂躁、抽搐、昏迷l 慢性：智力、定向障碍熟悉熟悉l（四）血液循环系统PaO2+PaCO2HR CO BP肺动脉压右心衰竭PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛PaO2 酸中毒心肌损害BP 心律失常 心脏停搏熟悉熟悉l（五）消化与泌尿系统症状l ALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血熟悉熟悉l基础疾病+症状+体征+血气分析 诊断主要依靠血气分析金标准型呼衰 ：单纯PaO260mmHg型呼衰 ：PaO250mmH

13、g急性呼衰：氧合指数PaO2/FiO260mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度,避免长时间高浓度吸氧 l高浓度吸氧 给氧浓度 50%l低浓度吸氧 给氧浓度 30%，FiO250%，不能纠正掌 握l通气功能障碍 l原则：低浓度 25%-35% 低流量给氧l慢性型呼衰患者长期家庭氧疗（12L/min,15h/d）掌掌 握握l慢性呼衰呼吸的维持靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器兴奋作用。高浓度氧，加重CO2潴留；l吸入高浓度O2解除低氧性肺血管收缩，肺内血流 重新分布，加重V/Q比例失调，使PaCO2进一步升高；l根据氧离曲线的特征，严重缺氧时PaO2稍有升高，SaO2便有较多

14、的增加.l1、合理使用呼吸兴奋剂la. 机制l呼吸兴奋剂 呼吸中枢呼吸频率呼吸频率潮气量潮气量氧耗量氧耗量CO2排出量增加排出量增加掌 握l.效果好效果好权衡应用权衡应用无效无效中枢抑制中枢抑制支气管肺疾支气管肺疾患（痰）患（痰）呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸肌病变呼吸肌病变间质纤维化间质纤维化肺水肿肺水肿肺炎肺炎掌掌 握握lc. 注意l 应用同时：减轻呼吸道机械负荷l 提高吸氧浓度l 可配合机械通气常用药物：纳洛酮、尼可刹米（可拉明）掌 握l.2 2、机械通气、机械通气神清，神清，轻中度呼衰轻中度呼衰 昏迷昏迷 需长期机械通气需长期机械通气无创通气无创通气有创通气有创通气气管切开气管切开掌 握l1

15、、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型l 治疗：改善通气，不宜补碱l2、呼吸性碱中毒 面罩吸氧l3、代谢性酸中毒 治疗：原发病。 4、代谢性碱中毒 精氨酸、氯化钾 5、混合性酸碱失衡掌 握l感染 呼衰，慢阻肺、肺心病感染表现特殊性l 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素痰痰掌 握 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭l （七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热掌 握l呼吸支持技术l(oxygen inhalation)(略）l2.辅助呼吸（assistant breath):l无创呼吸机；简易呼吸器、人工气道建立、有创呼吸机等。l对于急危重症的病人呼吸支持技术是保障生命的基本手段。熟悉l人

16、工气道l经口/鼻/气管切开将一导管插入气管的气体通道。l建立人工气道是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段。 熟悉熟悉人工气道的建立的目的？解除气道梗阻；及时清除呼吸道内分泌物；防止误吸；严重低氧血症和高碳酸血症时施行正压通气治疗。 熟悉l建立人工气道的方法l原因：舌后坠l抢救体位：仰卧位l操作方法：（1）仰头举颏法（2）仰头抬颈法（3）仰头拉颌法熟悉l喉上途径：经口或鼻气管插管喉下途径：环甲膜喉下途径：环甲膜穿刺活气管切开穿刺活气管切开熟悉气管插管前的用物准备气管插管一根喉镜、牙垫、插管内芯、开口器、胶布简易呼吸器、吸引器10ml注射器一支吸氧设备及其它必备药物。熟悉熟悉（1）牙齿脱落，损伤鼻腔和咽

17、部黏膜，出血，下颌关节脱位（2）浅麻醉下咳嗽或喉、支气管痉挛。迷走神经过度兴奋而产生心动过速、心律失常，甚至心脏骤停。血压升高。（3）导管堵塞，喉头水肿。（4）一侧肺不张熟悉熟悉 1. 气管插管后拍胸片，记录日期和时间、插管型号、外露长度，固定好插管位置，气囊的最佳充气量。 2.拔管、气囊放气前清除气囊上分泌物。 3.每日定时口腔护理。熟悉熟悉u阻塞性通气功能障碍：COPD急性加重、支气管哮喘等u限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、间质性肺病、胸廓畸形等；u肺实质疾病：ARDS、肺炎、心源性肺水肿等。熟悉熟悉无绝对禁忌症，相对禁忌症仅为： 1、肺大疱； 2、高压气胸及纵隔气肿未行引流者 3、大咯血 4、休克 5、活动性肺结核熟悉熟悉l通气模式：控制通气（CMV)、辅助通气（AMV)、辅助-控制通气（A-CV)、同步间歇指令通气（