缺血性卒中二级预防规范(基础篇)0523

1、缺血性卒中二级预防规范我国卒中现状日益严峻高高发病率发病率高高复发率复发率高高致残率致残率我国现存卒中患者我国现存卒中患者700余万余万人，人，每年有每年有150万万-200万万新发卒中病例新发卒中病例11. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约门诊的卒中患者中约40%为复发病例为复发病例2存活者中约存活者中约3/4丧失丧失劳动能力劳动能力3面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑

2、血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-202. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内年内3-5年年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石卒中二级预防何时启动？急性期治疗急性期治疗一周二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南卒中指南中

3、国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改变包括：缺血性卒中生活方式的改变包括：戒烟让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措； 对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟； 建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公

4、共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制体力活动建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动； 对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的至少30分钟的锻炼； 对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的

5、规定；口服避孕药及雌激素替代35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注； 绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗；二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益颈动脉内膜剥脱术症状性颈动

6、脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160. 二级预防何时启动行为学危险因素调控非

7、药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降压治疗降压治疗他汀治疗抗血小板治疗卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB

8、/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发风险增高校正后的卒中复发风险比81.29对照95%CI:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.4195% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg (n1919)120-130mmHg (n3982)130-140mmHg (n6004)140-

9、150mmHg (n4520)150mmHg (n3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者 Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.卒中后长期血压控制患者会有更好的获益SPS3研究降压治疗，终点血压可降至研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少，可减少19%的卒中复发风险的卒中复发风险PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压研究降压治疗，终点平均收缩压水平为水平为138mmHg，可减少，可减少28%的卒中复发风的卒中复发风险险The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Ma

10、y 28. pii: S0140-6736(13)60852-1. 然而然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险规范：规范： 缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗应进行抗高血压治疗，以降低降低脑卒中和其他 血管事件复发的风险；复发的风险； 在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该降压目标一般应该 达到达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg； 存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不

11、确定尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；个体化；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降压治疗他他汀治疗汀治疗抗血小板治疗他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险卒中卒中16%P=0.03卒中卒中/TIA23%P21岁患者，无心衰（NYHA II-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的临床确诊的ASCVD患者患者 原发性原发性LDLC升高升高 190 mg/dL患者患者糖尿病无糖尿病无ASCVD，年龄，年

12、龄40-75岁之间，岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间者之间者无无ASCVD 或糖尿病，年或糖尿病，年龄龄40-75岁之间，岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间，之间，10年年ASCVD风险风险 7.5%者者 高强度他汀治疗高强度他汀治疗评估ASCVD 10年风险评估ASCVD 10年风险高强度他汀治疗高强度他汀治疗ASCVD 10年风险7.5%则应用中等强度中等强度他汀治疗他汀治疗ASCVD 10年风险 7.5%则应用高强度他高强度他汀治疗汀治疗ASCVD 10年风险 7.5%则应用中等中等-高强高强度他汀治疗度他汀治疗Keaney JF, et al., New

13、England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读胆固醇指南临床实用解读胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗规范：脂代谢异常管理规范：脂代谢异常管理 存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平水平2.07mmol/L，应将LDL-C40%； 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA 患者患者，可尽尽早启动早启动

14、强化他汀类药物治疗，目标目标LDL-C40%； 长期长期使用他汀类药物总体上是安全安全的； 对于有脑出血病史或脑出血高脑出血病史或脑出血高风险风险人群人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物谨慎使用他汀类药物；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防他汀治疗方案二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降压治疗他汀治疗抗抗血小板治疗血小板治疗血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓抗血小板治疗药物通过阻断血小板活化

15、通路抑制血栓形成26胶原凝血酶TXA2ADP纤维蛋白原受体双密达莫、西洛他唑磷酸二酯酶GPIIb/IIIa氯吡格雷阿司匹林Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.各类抗血小板药物的作用机制接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和复发脑血管事件风险。 一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗P=0.027P=0.018Ding D, et al. Circ J

16、2009; 73: 2342 2347抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中二级预防指南二级预防指南2l对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。l 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做

17、为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著高危患者获益更显著(I,A)2012美国美国ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南中抗栓和溶栓治疗指南1l 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).l 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2

18、B)或西洛他唑(2C).如何区分卒中再发高危患者呢？通过科学分层确定高危患者通过卒中复发风险评分可以对患者进行科学分层，预测患者的再发风险卒中再发风险评分包括：卒中再发风险评分包括：基于人群模型的评分Framingham风险评分（心血管事件/卒中）SCOREINDIANA项目心血管风险评分基于卒中队列模型的评分Stroke PrognosisInstrument (SPI) IIESSEN评分评分Oxford TIADutch TIAABCD2评分Circulation. 1998;97:1837Stroke. 1994;25:40Eur Heart J. 2003;24:987BMJ. 20

19、01;323:75Stroke. 2000;31:456JNNP. 1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet. 2007;369:283对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测卒中再发风险*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4 。1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-392.中国脑卒中防治, 2011;1(1):

20、 4-63.Rother J, et al. Cerebrovasc Dis.2008;25:366-3744. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20ESSEN评分卒中风险评分量表评分卒中风险评分量表1危险因素或疾病分数评分75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.REACH登记研究:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选研究入选15,

21、605例病情稳定的缺血性卒中例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者门诊患者(排除房颤患者排除房颤患者)，随访，随访1年年无论住院或门诊患者，无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险卒中卒中复合心血管事件复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事事件件率率/年年%*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407德国研究：ESSEN3分患者再

22、发血管事件风险显著高于3分患者！无血管事件比例*(%)中国验证：中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险分患者卒中复发风险显著高于显著高于3分患者分患者1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡ESSEN评分的应用评分的应用9876543210强化抗血小板治疗标准抗血小板治疗ATC荟萃分析：阿司匹林有

23、效预防卒中2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差Lancet 2009; 373: 184960CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林显著降低心梗、卒中或血管

24、性死亡风险 来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有所有CAPRIE患者患者（n

25、=19185）既往有缺血性卒中既往有缺血性卒中或心梗史患者或心梗史患者（n=4496）终点事件*相对风险降低比例 %12.5%p=0.042合并糖尿病患者合并糖尿病患者（n=3866）1. CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-392. Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-5323. Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发 7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者 伴有至少一项血管危险因素 治疗18个月 RRR: 6.4% (p=0.244)波立维75mg/d+ASA 75mg/d单用波立维75mg/dIS, MI, VD