糖尿病课件8年制20160907

1、HeretidyEnviroment/MetabolicDisorderComplication2型糖尿病：全球“变甜”危机北美洲及加勒比区域2011:37.7百万2030:51.2百万中南美洲2011:25.1百万2030:39.9百万欧洲2011:52.8百万2030:64.2百万非洲2011:14.7百万2030:28.0百万中东及北非2011:32.6百万2030:59.7百万东南亚2011:71.4百万2030:120.9百万西太平洋北亚2011:131.9百万2030:187.9百万2011年：3.7亿，预计2030年:5.5亿Ref: IDF Diabetes Atlas 5th

2、 Ed Brussels Belgium International Diabetes Federation. 2011 Noncommunicable Disease(NCD)主要死亡原因糖尿病肿瘤心血管疾病我国糖尿病流行趋势令人担忧我国糖尿病流行的原因中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.9p原因n 城市化n 老龄化n 生活方式改变n 肥胖和超重比例增加n 筛查方法n 中国人的易感性n 糖尿病患者生存期增加1型糖尿病A免疫介导性B特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病A胰岛细胞功能基因突变：MODYB胰岛素受体基因突变

3、C胰腺外分泌疾病D内分泌疾病E药物或化学品所致的糖尿病F感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G不常见的免疫介导性糖尿病H其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病病因学分类WHO 1999中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.10我国不同类型糖尿病比例11中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.新观点：近年新提出来的糖尿病分型 酮症倾向糖尿病、1.5型糖尿病 特点：酮症为首发症状 发病前患者肥胖 糖尿病家族史 缺乏典型1型糖尿病的自身免疫证据 兼备1型和2型糖尿病的特点，目前对其诊断、分型、治疗及

4、预后评估尚无统一标准妊娠期高血糖 糖尿病合并妊娠：妊前糖尿病 妊娠期发现的糖尿病：显性糖尿病，妊娠期HbA1c或血糖达到糖尿病诊断标准 妊娠糖尿病妊娠糖尿病的诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L） 空腹5.1服糖后1h10.0服糖后2h8.5妊娠糖尿病14所有妊娠妇女应在妊娠24-28周进行75gOGTT中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013由于胰岛细胞破坏和胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，但不包括已阐明原因的细胞破坏所致的糖尿病类型。 易感激因 1型糖尿病1基因（6p21）-主效基因 90%-95%的T1DM携带HLA-DR 3、-DR 4或DR 3/DR 4抗原HLA-

5、DQ 和HLA-DR 是T1DM的致病等效基因细胞免疫 Hypothetical stage in the deveiopment of T1DM DiabetesPre-diabetesGenetic prodispositionInsulitisbeta cell injury161型糖尿病自然病程和临床阶段 1.临床前期：此期偶尔被发现 2.发病初期：大多在25岁前起病，少数可在25岁后的任何年龄发病 。 急性起病多以酮症酸中毒为首发症状 爆发性1型糖尿病：类似急性胰腺炎（日本人首次提出。黄种人多见，日本人发病率最高） 成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）：缓慢起病 蜜月期，通常不超过

6、1年 3.中后期糖尿病：未合理治疗病程10-15年2型糖尿病尚未发现主效基因尚未发现主效基因细胞功能缺陷和胰岛素抵抗:清楚遗传因素： 胰岛素抵抗 胰岛素受体底物Insulin receptor substance1，2 葡萄糖转运蛋白4 Glucose transporter 4 胰岛素受体 解耦联蛋白uncoupling protein产热素thermogenin 胰岛细胞功能缺陷 葡萄糖激酶 葡萄糖转运蛋白2 线粒体缺陷：ATP生成障碍 胰岛素原加工障碍：高胰岛素原血症 胰岛素结构异常 胰淀粉样多肽 islet amyloid polypeptide 2型糖尿病 环境因素：肥胖居于中心地位

7、 棕色脂肪、脂肪细胞因子 脂毒性lipotoxicity 节俭基因型 肠促胰素分泌缺陷早期营养不良其他学说：肠道菌群（热点） 2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制神经递质功能异常神经递质功能异常胰岛素分泌胰岛素分泌减少减少胰岛胰岛细胞细胞胰高血糖素增加胰高血糖素增加HGPHGP增加增加葡萄糖摄取降低葡萄糖摄取降低高血糖高血糖肠泌素效应降低肠泌素效应降低脂质氧化脂质氧化增加增加葡萄糖重吸收葡萄糖重吸收增加增加八重奏八重奏DeFronzo RA. Diabetes. 2009:58; 773-795 初诊断糖尿病：常用初发糖尿病：慎用Metabolic DisordernExcessive

8、thirstnFrequent urinationnFeeling very hungrynWeight loss胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素抵抗胰岛素抵抗 葡萄糖利用葡萄糖利用 糖异生糖异生 蛋白质合成蛋白质合成， 脂肪合成脂肪合成分解分解能量生成能量生成 组织处于葡萄组织处于葡萄 血糖血糖糖饥饿状态糖饥饿状态血浆渗透压血浆渗透压渗透性利尿渗透性利尿尿量增多尿量增多 口渴，多饮口渴，多饮 体重减轻体重减轻疲乏无力疲乏无力 多食多食分解分解甘油三酯甘油三酯游离脂肪酸游离脂肪酸酮体生成酮体生成酮症酮症2002 Pfizer Inc. All rights reserved.A disease th

9、at can lead to many complications糖尿病肾病终末期肾病的首要原因心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中危险性增加2-4倍糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因糖尿病眼病成年人致盲的首要原因微血管并发症大血管并发症糖尿病患者确诊时50%的患者已存在并发症糖尿病并发症的危害累及全身28 介于微动脉与微静脉之间、直径100m的毛细血管 糖尿病特征性改变：微循环障碍 微血管基底膜增厚 微血管瘤形成 高血糖和终末糖化产物 (肾，视网膜，神经，晶体） 多元醇代谢旁路增强 己糖胺途径增强 蛋白激酶C增

10、强 血流动力学改变 上述机制均可导致组织缺血缺氧，共同参与微血管病变的发生发展， 但在视网膜病变和肾病发病中的权重不同。视盘视野血管正常眼底 视网膜微动脉瘤轻度非增殖性DR微动脉瘤微动脉瘤片状出血片状出血硬性渗出硬性渗出中度非增殖性DR硬性渗出及黄斑水肿糖尿病黄斑水肿1期：无明显病变期：无明显病变2期：仅有动脉瘤期：仅有动脉瘤3期：中度非增殖病变，介于期：中度非增殖病变，介于2-4期之间期之间4期：重度非增殖病变期：重度非增殖病变5期：增殖性病变，存在一种或更多种病变（新生血管、玻璃体积血、期：增殖性病变，存在一种或更多种病变（新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血等）视网膜前出血等）增殖期DR（

11、新生血管形成）严重的DR糖尿病肾损害分期分期（分期（5期）期）肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）ml/min/1.73m2尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率（UAE）主要病理改变主要病理改变期期 肾小球高滤肾小球高滤过过90正常正常(20g/min或或30mg/d)肾体积增大肾体积增大期期 间断微量白间断微量白蛋白尿蛋白尿60-89间断微量白蛋白尿间断微量白蛋白尿休息正常休息正常肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度轻度增厚及系膜基质轻度增宽增宽 早期糖尿病肾早期糖尿病肾病期病期30-59白蛋白尿为标志白蛋白尿为标志UAE为为20200g/min或或30300mg/24hGBM

12、增厚及系膜基质增增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻宽明显，小动脉壁出现玻璃样变璃样变 临床糖尿病肾临床糖尿病肾病期病期15-29显性白蛋白尿显性白蛋白尿部分可表现为肾病综合征部分可表现为肾病综合征，肾小球病变更重，部分，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化萎缩及间质纤维化 肾衰竭期肾衰竭期15或透析或透析大量蛋白尿大量蛋白尿肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废糖尿病大血管并发症（一）胰岛素抵抗综合征：肥胖是关键1.胰岛素抵抗和高胰岛素原血症：脂代谢紊乱 ；血管壁胶原蛋白及载脂蛋白非酶促性糖基化，血管壁更容易“捕捉”脂质 2.胰岛素或胰岛素原：胰岛素增加水

13、钠重吸收，增加循环血容量；兴奋交感神经，外周血管收缩；细胞内游离钙增加，血压增加 3.血浆纤溶酶激活物抑制物-1（PAI-1）：纤溶系统紊乱、血纤维蛋白原升高，血栓形成 4.大血管壁的蛋白质非酶促性糖基化和血管内皮细胞损伤，使通透性增加，导致脂质积聚 5.高血糖 6.高血压 （二）炎症和免疫反应：动脉粥样硬化是一种免疫介导的炎症性病变 （三）内皮细胞损伤：内皮细胞是糖尿病血管病变的关键靶细胞 2004年北京等地年北京等地14所三甲医院门诊和住院糖尿病足患者进行调查所三甲医院门诊和住院糖尿病足患者进行调查糖尿病患者中有糖尿病患者中有1520%在其病程中发生足溃疡或坏疽在其病程中发生足溃疡或坏疽糖

14、尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的1520倍倍王爱红,等. 中华内分泌代谢杂志 2005; 21: 496-499醛糖还原酶活性增强致多元醇旁路代谢旺盛，细胞内山梨醇和果糖浓度增高及肌醇浓度降低神经营养小血管动脉病变致局部供血不足可能是单一神经病变的主要病因诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病典型症状（多饮、多食、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）葡萄糖负荷后2 h血糖11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病的诊断标准中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013中华医学会糖尿病学分

15、会.中国2型糖尿病防治指南.2010.45注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）应激性高血糖应激性高血糖糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.816.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动p运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现

16、即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的p中等强度的体育运动：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 较强体育运动：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡p每周最好进行2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善p运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划p记录运动日记，有助于提升运动依从性p养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中p运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗原则中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013中华医

17、学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.68糖尿病口服治疗药物分类中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.201369p促胰岛素分泌剂n 磺脲类药物: 格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等 n 非磺脲类药物: 瑞格列奈p增加胰岛素敏感性n 双胍类药物: 二甲双胍 n 胰岛素增敏剂: 罗格列酮、吡格列酮p葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖阿卡波糖、伏格列波糖、伏格列波糖p新型降糖药n GLP-1类似物:利那鲁肽 艾塞那肽n DDP-4抑制剂:西格列汀、沙格列汀、利格列汀等n 钠-葡萄糖协同转运子-2 磺脲类：Sulfonylureas (SUs)作用机理刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素 改善胰

18、岛素敏感性药物种类第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康），格列 吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲副作用：低血糖 胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸，白细胞减 少，再障，溶血性贫血，血小板减少，皮肤瘙痒，皮疹Oral Hypoglycemic Agents非磺脲类作用机理刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素 模拟胰岛素生理分泌药物种类瑞格列奈 那格列奈副作用低血糖Oral Hypoglycemic Drugs双胍类Biguanides 作用机理促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖及糖的无氧酵解 改善胰岛素敏感性 延缓胃肠到对葡萄糖的吸收药物种类:

19、二甲双胍 苯乙双胍副作用对正常人无降糖作用，单独使用不产生低血糖。有减重效果胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见 偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹） 有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒合理使用，不增加乳酸性酸中毒的风险Oral Hypoglycemic Drugs葡萄糖苷酶抑制剂Alpha-glucoside Inhibitors作用机理药物种类副作用竞争性抑制肠道内葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收。该类药物可与磺脲类、双瓜类及胰岛素合用。阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇腹胀及肛门排气增多 偶有腹泻，腹痛Oral Hypoglycemic Drugs 噻唑烷二酮作用机理

20、药物种类副作用增强靶组织对胰岛素的敏感性罗格列酮，吡格列酮肝损害, 水肿, 增加皮下脂肪Oral Hypoglycemic Drugs 噻唑烷二酮作用机理药物种类副作用增强靶组织对胰岛素的敏感性罗格列酮，吡格列酮肝损害, 水肿, 增加皮下脂肪Oral Hypoglycemic Drugs DPP-4抑制剂作用机理药物种类副作用通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌西格列汀/沙格列汀/维格列汀/利格列汀/阿格列汀咽炎、头痛、上呼吸道感染Oral Hypoglycemic Drugs 钠-葡萄糖

21、协同转运子-2抑制剂Sodium-Glucose co-Transporter2Inhibitor作用机理药物种类恩格列净副作用特异性抑制滤过葡萄糖在肾小管的重吸收，以增加尿中葡萄糖排泄，从而发挥降糖作用，并促进体重减轻尿路感染 GLP-1受体激动剂GLP-1Analogue作用机理药物种类副作用通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的抑制食欲而减少进食量 利那鲁肽 艾塞那肽胃肠道反应远期安全性尚缺乏参考资料1 型糖尿病和妊娠期糖尿病型糖尿病和妊娠期糖尿病2型糖尿病：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒、乳酸酸中毒或反

22、复出酮症型糖尿病：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒、乳酸酸中毒或反复出酮症 血糖控制不佳的增殖型视网膜病变血糖控制不佳的增殖型视网膜病变 神经病变导致的严重腹泻与吸收不良综合征神经病变导致的严重腹泻与吸收不良综合征 合并严重感染、创伤、手术、急性心梗及脑血管意外等合并严重感染、创伤、手术、急性心梗及脑血管意外等 肝肾功能严重不全肝肾功能严重不全 妊娠期及哺乳期妊娠期及哺乳期 多种口服降糖药治疗血糖不达标多种口服降糖药治疗血糖不达标 显著消瘦的或某些显著消瘦的或某些 新诊断的严重高血糖新诊断的严重高血糖2型糖尿病型糖尿病 同时患有需要同时患有需要 糖皮质激素治疗的疾病糖皮质激素治疗的疾病 某些特异性

23、糖尿病（坏死性胰腺炎或胰腺切除某些特异性糖尿病（坏死性胰腺炎或胰腺切除） 胰岛素根据来源分类80补充外源性胰岛素，补充外源性胰岛素，由动物胰腺提取而来，由动物胰腺提取而来，疗效稍差，易发过敏或疗效稍差，易发过敏或胰岛素抵抗，价格便宜。胰岛素抵抗，价格便宜。第第1 1代胰岛素代胰岛素（动物胰岛素）（动物胰岛素）并非从人的胰腺提取而并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作生产，纯度更高，副作用更少。用更少。 第第2 2代胰岛素代胰岛素（人胰岛素）（人胰岛素） 第第3 3代胰岛素代胰岛素 （胰岛素类似物）（胰岛素类似物）通过对人胰岛素肽链进通过对人胰岛素肽链进

24、行修饰合成行修饰合成，作用时间，作用时间更符合生理性胰岛素分更符合生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，更泌，更好控制血糖，更安全，更方便。安全，更方便。胰岛素根据作用时间分类81门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐）普通胰岛素（普通胰岛素（RIRI）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵N N（NPHNPH）PZIPZI、甘精胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素 诺和锐诺和锐30 30 诺和灵诺和灵30R30R（50R50R） 优泌林优泌林70/30.70/30.优泌乐优泌乐25 25 （5050）2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制神经递质功能异常神经递质功能异常胰岛素分泌胰岛素分泌减少减少胰岛胰岛细胞细胞胰高血糖素增加胰高血糖素增加HGPHGP增加增加葡萄糖摄取降低葡萄糖摄取降低高血糖高血糖肠泌素效应降低肠泌素效应降低脂质氧化脂质氧化增加增加葡萄糖重吸收葡萄糖重吸收增加增加八重奏八重奏DeFronzo RA. Diabetes. 2009:58; 773-795 2型糖尿病高血糖治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.20138