糖尿病指南2016

1、第一部分 流行病学、诊断分型、预防、教育管理2003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发展历程2007年版三级预防提出明确目标和措施血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图2003年初次编写坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版：中国指南，中国证据，中国实践更注重在中国人群中产生的临床证据2013版指南重要变更 控制目标 空腹血糖由3.97.2mmol/L改为4.47.0mmol/L 收缩压由130mmHg改为140mmHg 合并心血管疾病者LDL-c目标由2.07m

2、mol/L改为1.8mmol/L 修订降糖药物治疗流程图 增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径 修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证 采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准 增加糖尿病与口腔疾病章节中国糖尿病流行趋势与挑战 中国糖尿病流行病学形势更严峻* 城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-641820筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群

3、馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查18 岁以上人群糖尿病患病率： WHO 1999 诊断标准：患病率 9.7% 同时以糖化血红蛋白（HbA1c） 6.5% 作为糖尿病诊断标准：患病率 11.6%我国糖尿病流行特点 2型糖尿病占90%以上 发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区 未诊断的糖尿病比例高达60% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 患者的平均BMI约25kg/m2 20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心脑血管疾病常见控制达标率低Ji LN, et al. Am J M

4、ed. 2013;126: 925.e11-925.e22达标比例HbA1c 7%47.7%BP130/80mmHg28.4%TCH4.5 mmol/L36.1%全部达标5.6%糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加 随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1空腹状态：至少8 h 未进食随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖诊断标准 仍采用WHO1999标准 暂不采用HbA1c诊断糖尿病 HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1

5、C测定的标准化程度不够糖代谢的分类和标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1- 7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8- 相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI相应年龄、性别的第95百分位）且合并下述任何一个危险因素者1.一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史2.存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS）3.母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM筛查年龄和频率 成人高危人群：及早开始 成人非高危人群：40岁开始 儿童青少年高危人群：10岁开始；青春期

6、提前者从青春期开始筛查方法 推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖） 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖，但有漏诊的可能性 常规筛查暂不推荐HbA1c 检测 如果筛查结果正常，3年后重复检查2型糖尿病干预研究生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素

7、-ORIGIN研究11吡格列酮-ACT NOW研究1020111.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-44. 2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.

8、Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11

9、.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.伏格列波糖 VICTORY 2009阿卡波糖、二甲双胍-中国5中心3年观察研究2 生活方式干预可延缓生活方式干预可延缓IGTIGT进展进展n 中国大庆研究n 芬兰糖尿病预防研究（FDPS）：相对风险下降36%n 美国糖尿病预防项目（DPP）：相对风险下降58%20406080062010066%43%93%80%51% (RR:049; 95% CI: 033073)43%干预组:饮食控制/体育锻炼对照组随访时间（年）发病率：%Lancet 2008; 371: 178389.

10、 Lancet 2006; 368: 167379. N Engl J Med 2002; 346:393403.暂不推荐使用药物干预预防糖尿病二级预防的策略 新诊断和早期2 型糖尿病患者：严格控制血糖 具有心血管疾病危险因素患者：降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治疗三级预防策略 血糖控制目标个体化 降压、调脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林糖尿病教育和管理糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理 消除糖尿病症状 防止出现急性代谢并发症近期目标 提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命远期目标教育和管理目标糖尿病教育的内容1. 糖尿病的自然进程 2. 糖尿病的临床表现3.

11、糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症4. 个体化的治疗目标5. 个体化的生活方式干预措施和饮食计划6. 规律运动和运动处方7. 饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8. 自我血糖监测（SMBG）、尿糖监测和应采取的干预措施9. SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10. 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11. 特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术） 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护13. 糖尿病患者的社会心理适应血糖监测 评价长期控制血糖的金指标（4%6%） 治疗之初每3个月检测1次 达到治疗目标可每6个月检查一次糖化血红蛋白（HbA1c）

12、适用于所有糖尿病患者自我血糖监测 适用于无法监测血糖的情况 任何时候尿糖均应为阴性尿糖的自我监测自我血糖监测时间点 餐前血糖 胰岛素治疗的患者 其他降糖治疗有低血糖风险时 餐后血糖 注射餐时胰岛素的患者 采用饮食和运动控制血糖者 睡前血糖 注射胰岛素，特别是晚餐前胰岛素的患者 夜间血糖 了解有无夜间低血糖 出现低血糖症状或怀疑低血糖时 剧烈运动前后血糖自我监测的频率 每天监测4-7次血糖控制非常差或病情危重者 每周监测2-4次空腹或餐后血糖 或在就诊前的一周内连续监测三天7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）仅采用生活方式干预者使用口服降糖药者 根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测使用

13、胰岛素治疗者 根据需要其他心血管疾病风险因子的监测 血脂 每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯和HDL-C） 用调脂药物者应在用药后定期评估疗效和副作用 血压 每次就诊时均应测量血压 指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录临床监测方案监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高/腰围血压空腹/餐后血糖HbA1c尿常规总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能促甲状腺激素心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查2型糖尿病的医学营养治疗营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 控制总能量

14、的摄入，合理、均衡分配各种营养素 针对超重或肥胖者推荐适度减重医学营养治疗的目标 维持合理体重 提供均衡营养的膳食 达到并维持理想的血糖水平 减少心血管疾病的危险因素（血脂、血压） 减轻胰岛素抵抗，降低胰岛 细胞负荷营养素 脂肪 供能30% 饱和脂肪酸供能7% 单不饱和脂肪酸供能10% 20% 多不饱和脂肪酸供能 10% 胆固醇摄入量16.7 mmol/L 反复低血糖或血糖波动较大 急性代谢并发症 合并急性感染 增殖性视网膜病 严重肾病 严重心脑血管疾病指导原则 运动量 每周至少150 min 中等强度的有氧运动(50% 70% 最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促) 运动形式 中

15、等强度的运动包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等 每周最好进行2 次抗阻运动 与患者身体承受能力相适应 记录运动日记 运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖戒烟 吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟第二部分 控制目标及降糖、降压、降脂、抗血小板治疗2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1

16、.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)150首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L 改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg 时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL-

17、C 目标定为 1.8mmol/L，与国际多数指南一致制定控制目标的首要原则是个体化 合理控制目标（HbA1c7%） 适合大多数非妊娠成年患者 更严格（如6.5%）的目标 病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者 更宽松的目标（如132.6ummol/L， 女性123.8umol/L 或 eGFR7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素治疗路径胰岛素起始治疗

18、方法基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水

19、平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径胰岛素的强化治疗方案多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血

20、糖达标每日3次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵中使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物短期胰岛素强化治疗 时间：2周-3个月 目标：FPG 4.4-7.0mmol/L，PPG10mmol/L，暂不以HbA1c作为目标 后续治疗方案由专科医生决定 达标且临床缓解者可定期随访 血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始药物治疗胰岛素注射装置 胰岛素注射器 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素泵胰岛素注射技术教育内容胰岛素治疗的方案注射装置的选择及

21、管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节降压、调脂、抗血小板治疗糖尿病患者的心血管病风险增加2-4倍Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375: 2215每年进行风险因素评估 心血管病现病史及既往史 年龄 心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史，肥胖特别是腹型肥胖） 肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等） 房颤降压治疗 生活方式干预是控制高

22、血压的重要手段 健康教育 合理饮食 规律运动 戒烟限盐 控制体重 限制饮酒 心理平衡降压治疗 120/80mmHg启动生活方式干预 140/80mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗 降压获益主要与血压控制本身相关 首选ACEI或ARB 通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案糖尿病患者的血脂监测 常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL-C 降低 每年至少监测一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C ） 接受调脂治疗者根据需要增加检测次数降脂治疗 生活方式干预 减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取 增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物固醇

23、/甾醇的摄入 减轻体重 增加体力活动降脂治疗 调脂药物治疗时，应将降低LDL-C 作为首要目标 他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C显著降低CVD和死亡风险 在他汀基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C药物，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险他汀类药物使用及控制目标有明确的心血管疾病者 使用他汀类药物 LDL-c 控制目标1.8 mmol/L无心血管疾病，但年龄超过40 岁并有一个以上心血管疾病危险因素者 使用他汀类药物 LDL-c控制目标2.6 mmol/L 或具有多个心血管疾病危险因素 考虑使用他汀类药物 LDL-c控制目标10%） 大部分50岁的男性或60岁的女性合并

24、1项危险因素者（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿） 根据临床判断是否服用中危心血管风险者（ 10年心血管风险5%10% ） 有1个或多个危险因素的中青年患者（男性50岁或女性50岁或女性60岁） 不推荐使用心血管低风险患者（10 年心血管风险5%） 男性50 岁或女性60 岁且无其他心血管危险因素其他抗血小板药物 对于阿司匹林不能耐受的患者， 可考虑氯吡格雷（75 mg/d）作为替代治疗 发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年c第三部分 低血糖、糖尿病并发症低 血 糖非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖 3.9mmol/

25、L低血糖诊断标准可引起低血糖的药物 胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖 DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小 双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖交感神经兴奋 中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖 血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖分类低血糖可能诱因和预防对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂 从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎

26、的调整剂量 未按时进食，或进食过少 定时定量进餐 如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量 运动量增加 运动前增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒 避免酗酒和空腹饮酒低血糖可能诱因和预防对策 严重低血糖或反复发生低血糖 调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标 使用胰岛素的患者出现低血糖 应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量 常规随身备用碳水化合物类食品低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服1520 g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液2040 ml静推,或胰高血糖素0.51 mg，肌注血糖仍3.9 mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖仍3.0 mmol/L，继续给予5

27、0%葡萄糖60 ml静脉注射每15 min监测血糖1次低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9 mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1 h以上，给予含淀粉或蛋白质食物低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需

28、要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖2448 h糖尿病的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗综合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒 1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生 常见的诱因 急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当、胃肠疾病 脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩 精神刺激糖尿病酮症酸中毒（DKA）分类轻度 仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度 除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）重度 是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷）或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10 mmol/L主要症状多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;失代偿阶段出现食欲减退、恶心、

29、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。实验室检查尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒；血糖明显升高（16.7-33.3 mmol/L）诊断昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低者治疗方案（1） 对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗：1.补液纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体补液速度应先快后慢，并根据血压、

30、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度患者清醒后鼓励饮水2.胰岛素小剂量胰岛素静脉滴注，开始以0.1 U/kg/h，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍每12 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.050.10 U/kg/h3. 纠正电解质紊乱和酸中毒 在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即可静脉补钾 治疗前已有低钾血症，尿量40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾 严重低钾血症时应立即补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗 血pH在6.

31、9以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上 治疗方案（2）4. 去除诱因和治疗并发症 休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 5. 预防 保持良好的血糖控制 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识治疗方案（3）高血糖高渗综合征 以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征 HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者高血糖高渗综合征（HHS）主要症状起病隐匿，典型的HHS 主要有严重失水和神经系统两组症状体征实验室检查尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性。血浆渗透压显著增高。诊断标准（1）血糖33.3 mmol

32、/L（2）有效血浆渗透压320 mOsm/L（3）血清碳酸氢根18mmol/L，或动脉血pH7.30（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性治疗原则积极补液，纠正脱水小剂量胰岛素静脉输注控制血糖纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症预后预后不良，死亡率为DKA的10倍以上糖尿病乳酸性酸中毒 体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒 大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高糖尿病乳酸性酸中毒主要症状疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡

33、等实验室检查明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高治疗原则去除诱因、积极治疗原发病、补碱、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、补液、扩容、纠正脱水和休克，必要时透析治疗预防严格掌握双胍类药物的适应证对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗糖尿病的慢性并发症糖尿病各种并发症的危害糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病周围神经病变心血管疾病卒中糖尿病的慢性并发症 糖尿病肾脏病变 视网膜病变和失明 糖尿病神经病变 下肢血管病变 糖尿病足病糖尿病肾病 是导致肾功能衰竭的常见原因 肾功

34、能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展糖尿病肾病的筛查筛查项目尿常规尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值）血清肌酐浓度，估算eGFR肾脏损害分期期肾小球高滤过，肾脏体积增大期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常（男2.5mg/mmol，女265.2 mol/L(3 mg/dl) 的肾病患者应用ACEI 或ARB 透析治疗和移植视网膜病变 成人失明最常见的原因 主要危险因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱 妊娠和糖尿病肾病筛查 频率 无糖尿病视网膜病变：1 2 年一次 轻

35、度病变：每年1 次 重度病变：每3 6 个月1 次 妊娠妇女需增加检查频率 观察内容 全身指标 眼部指标：视力、眼压、房角、眼底病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变 无异常非增殖期视网膜病变（NPDR）轻度仅有微动脉瘤中度微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期视网膜病变（PDR）出现以下一种或多种改变新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变，non-

36、proliferative diabetic retinopathy；PDR：增殖期糖尿病视网膜病变，proliferative diabetic retinopathy糖尿病黄斑水肿分级（2002年）病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病眼底病变的治疗 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，应转诊到

37、眼科 激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR 患者失明的风险 抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者 视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证 非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求糖尿病神经病变 糖尿病最常见的慢性并发症之一 发生风险与病程、血糖控制不佳相关 周围神经病变最为常见糖尿病神经病变分型糖尿病神经病变分型糖尿病周围神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)糖尿病周围神经病变(DPN)最常见类型近端运动神经病变肌肉最常受到累及的类型局灶性单神经病变 可累及单颅神经或脊神经病变(DPN)最常见类型非对称性的多发局灶性神

38、经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变自主神经病变糖尿病常见并发症，可累及心血管、消化、呼吸等系统糖尿病中枢神经病变大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损失远端对称性多发性神经病变的诊断l诊断标准：明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变l排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变

39、l如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查 远端对称性多发性神经病变的诊断分层确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断 有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性 疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性 亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常糖尿病性自主神经病变心血管自主神经病变表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心搏骤停或猝死消化系统自主神经病变表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等泌尿生殖系统自主神经病变排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、

40、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等其他自主神经病变如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染等糖尿病神经病变的管理和治疗管理和治疗预防一般治疗（血糖、血脂、血压）定期进行筛查及病情评价加强足部护理治疗对因治疗对症治疗治疗对因治疗血糖控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱对症治疗抗惊厥药抗忧郁药阿片类药辣椒素对因治疗血糖控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱对症治疗下肢血管病变 主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD) 糖尿病患者发生下肢动脉病

41、变的风险较非糖尿病患者明显增加，且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动脉病变对CAD和CVD有提示价值对机体的危害：下肢缺血性溃疡、截肢、增加心血管事件风险和死亡率只有10%-20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状目前现状：低诊断、低治疗，以及高致残率和死亡率，预防治疗不充分LEAD筛查 50岁以上者应常规筛查 伴LEAD发病危险因素者每年至少筛查1次 心脑血管疾病 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病病程5年以上下肢动脉病变筛查流程糖尿病性LEAD 的诊断1. 如果患者静息ABI0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD 2. 运动时出现下肢不适且静息ABI 0.90的

42、患者，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，应该诊断LEAD 3. 如果患者静息ABI 0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30及/或0.90(男)，0.85(女) 不同人种采用特定的腰围，华人：男90cm，女80cm不同人种采用特定的腰围切点华人：男90cm，女80cm血脂紊乱TG (mmol/L)HDL-C (mmol/L)1.70及（或）0.9(男)，1.0(女)1.70或接受相应的调脂治疗者1.04(男)，1.30(女)1.7或接受相应的调脂治疗者1.03(男)，1.29(女)或接受相应的调脂治疗者MS的三个诊断标准（一）指 标WHO（1999）NCEP-ATP（2005）ID

43、F（2005）高血压SBP/DBP (mmHg)140/90130/85及/或已确诊为高血压并治疗者130/85及/或已确诊为高血压并治疗者高血糖FBG (mmol/L)2hBG (mmol/L)6.1及/或7.8及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹试验的M值上四分位数微量白蛋白尿尿白蛋白（g/min）尿白蛋白/肌酐（mg/g）2030胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹试验的M值上四分位数MS的三个诊断标准（二）代谢综合征诊断标准2010中华医学会糖尿病学分会(CDS)关于代谢综合征的诊断标准(2004)具备以下4项

44、组成成分中的3项或全部者：1.超重和(或)肥胖：BMI25 kg/m2 ；2.高血糖：FPG6.1 mmol/L(110 mg/dL)及(或)2hPG7.8 mmol/L(140 mg/dL)及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；3.高血压：BP140/90 mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者；4.血脂紊乱：空腹血浆TG1.7 mmol/L(150 mg/dL)及(或)空腹HDL-C0.9 mmol/L(35 mg/dL)(男)或1.0 mmol/L(39 mg/dL)(女)2013中华医学会糖尿病学分会(CDS)关于代谢综合征的诊断标准(2013)具备以下的三项或更多：1.腹型肥胖：腰围男性9

45、0 cm，女性85 cm；2.高血糖：空腹血糖6.1 mmol/L或糖负荷后2h血糖7.8 mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；3.高血压：BP130/85 mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者；4.空腹TG1.7 mmol/L；5.空腹HDL-C1.04 mmol/L以腰围替代BMI代谢综合征的防治 预防临床心血管疾病以及2型糖尿病的发生 对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发防治目的 生活方式干预 个体化药物治疗防治措施治疗目标体重一年内降低7%-10%，争取达到BMI和腰围正常化血压糖尿病患者130/80 mm Hg，非糖尿病患者140/90 mm Hg血脂LDL-C2.6m

46、mol/L（100mg/dl）TG1.04mmol/L（40mg/dl）（男）1.3mmol/L（50mg/dl）（女）空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）负荷后2h血糖7.8mmol/L（140mg/dl）HbA1c7.0%），并符合以下条件的2型糖尿病患者，可以考虑减重手术治疗。BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择减重手术慎选适应证BMI 25.028kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性90 cm，女性85 cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压。暂不推荐减重手术的禁忌

47、证 滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者及对代谢手术风 险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者 明确诊断为1型糖尿病的患者 胰岛细胞功能已明显衰竭的T2DM患者 外科手术禁忌证者 BMI25 kg/m2 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病减重手术的疗效判定2型糖尿病缓解标准： 术后仅用生活方式治疗可使 HbA1c6.5% 空腹血糖5.6mmol/L减重手术方式与疗效腹腔镜袖状胃切除术（Laparoscopic sleeve gastrictomy LSG）需要切除约80%的胃，留下“袖管”样的长管状胃通道，限制食物摄取，去除胃部抗肠促胰素物质2年内减重60%-70%，2型糖尿病的缓解率

48、为70%。胆胰旁路术（laparoscopic biliopancreatic diversion BPD）手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高，容易出现维生素、微量元素营养物质，特别是蛋白质缺乏。术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，并予以补充。对于BMI50kg/m2的严重肥胖伴2型糖尿病患者可以考虑选择此种术式减重效果好，2型糖尿病缓解率可达95%减重手术方式与疗效腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12 mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下

49、的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径术后2年2型糖尿病缓解率60%胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常随访5年，2型糖尿病缓解率83%减重手术的风险 长期有效性和安全性有待评估减重手术的管理 内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师减重手术治疗 限制总热量 保证蛋白质的摄入，每天至少60 120 g 补足水分，补充维生素、微量营养素 坚持运动术后管理术后随访终身随访 糖尿病的特殊情况

50、 妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖尿病与口腔疾病 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病妊娠糖尿病的诊断 2013年WHO发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类。将妊娠期间发现的高血糖分为两类： 妊娠期间的糖尿病 （Diabetes mellitus in pregnancy ） 妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致， 即空腹血糖 7.0mmol/l，或OGTT 2h PG 11.1mmol/L，

51、或有明显糖尿病症状者随机血糖11.1mmol/l妊娠糖尿病的筛查 高风险妊娠妇女尽早监测血糖 有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者 无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史 所有妊娠妇女：孕24-28周进行75gOGTT妊娠期糖尿病的诊断标准75 g OGTT血糖（mmol/L）空腹5.1服糖后1 h10.0服糖后2 h8.51个以上时间点高于上述标准可确定诊断计划妊娠在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施告知妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险病史回顾糖尿病病程急性并发症慢性并发症糖尿

52、病治疗情况月经史、生育史、节育史其他伴随疾病和治疗情况家庭和工作单位的支持情况妊娠评估由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠受孕前准备全面检查停用口服降糖药物，改用胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测严格将血压控制在130/80 mm Hg以下停用他汀类及贝特类调脂药物加强糖尿病教育戒烟计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备妊娠期间糖尿病的管理 尽早诊断，确诊后12周就诊1次 针对性糖尿病教育 饮食控制标准 既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症 尽可能选择低生糖指数的碳水化合物 对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量 实行少量多餐制，每

53、日分56餐妊娠期间糖尿病的管理 自我血糖监测： 餐前血糖，餐后12 hPG及尿酮体。 血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3 mmol/L，餐后1 h7.8 mmol/L；或餐后2 hPG6.7 mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下 避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗 尿酮阳性时，应检查血糖 血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入 出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理 血压应该控制在130/80 mm Hg以下 每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测 常规超声检查了解胎儿发育情况。 分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况可经阴

54、道分娩，但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠适时减少胰岛素，避免低血糖糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病分娩后可以停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行75 g OGTT终身随访糖尿病合并妊娠时的特殊问题视网膜病变在怀孕前严格控制血糖有适应证者可进行预防性眼底光凝治疗高血压严格控制血压避免使用ACEI、ARB、受体阻滞剂和利尿剂糖尿病肾病轻度肾病患者可出现暂时性肾功能减退肾功能不全者可发生永久性损害神经病变胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和体位性低血压心血管病变有怀孕愿望的糖尿病妇

55、女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平儿童和青少年糖尿病 我国以1型为主，约占90% 2型糖尿病呈明显上升趋势 常可见特殊类型糖尿病 起病较急 典型者有三多一少症状 不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低 约20%40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊临床表现 需终生依赖外源性胰岛素替代治疗 计划饮食，控制总热量；均衡膳食，保证足够营养；定时定量，少量多餐 运动治疗 心理治疗和教育 加强血糖的自我监测 每23个月复查1次治疗原则1型糖尿病儿童和青少年1型糖尿病控制目标（ADA标准）年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前睡前/夜间幼 儿 - 学 龄 前 期（0-6岁）5.6-10

56、.0mmol/L6.1-11.1mmol/L7.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.0mmol/L5.6-10.0mmol/L8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.2mmol/L5.0-8.3mmol/L7.5%1.有严重低血糖的风险2.需要考虑发育和精神健康3.如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好注意：1.血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准；2.当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估。2型糖尿病 发病较隐匿，多见于肥胖儿童

57、不易发生酮症酸中毒 部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下临床表现 健康教育 饮食治疗维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担 运动治疗 饮食和运动治疗23个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗 自我血糖监测 控制目标：空腹血糖65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病者 我国60岁人群糖尿病患病率20.4% 治疗目标：减少大血管和微血管并发症，提高生存质量和预期寿命老年糖尿病特点 2型糖尿病是主要类型 患者基本状况、病情对治疗的预期以及预期生存期差异很大 患者自我管理能力下降，应关注治疗的风险、用药依从性 慢性并发症、伴发疾病常见，

58、应进行全面细致的并发症筛查老年糖尿病特点 急性并发症临床症状不典型，易误诊或漏诊 对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖，会加重老年糖尿病患者的认知障碍，诱发严重心脑血管事件 可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其它伴随疾病老年糖尿病的并发症 急性并发症 高血糖高渗综合征、糖尿病酮症酸中毒和乳酸酸中毒 死亡率明显高于一般成人 慢性并发症 心脑血管病变是致残、致死的主要原因 常常病变严重，症状轻 老年综合征 认知障碍、抑郁、跌倒等症候群，成为控制糖尿病的障碍 鼓励功能恢复训练、合理选择药物 低血糖 年龄是严重低血糖的独立危险因素 对老年人危害巨大，甚至致命 反复发作低血糖，伴有其他并发症（如自主神经病变）或服用某些药物（如 受体阻滞剂） 易发生无症状低血糖，增加了发生严重低血糖的风险 认知功能的损害也使患者无法自我判断低血糖的发生 应选择低